脑小血管病与认知障碍PPT课件.pptx

脑小血管疾病与认知障碍 单纯脑白质病变 临床中 经常遇到下面的情况吗 单纯腔隙性梗死 复杂腔隙性梗死 腔隙性梗死伴随脑白质病变 病例报告 脑微出血 临床中 您经常遇到下面的情况吗 临床表现 一过性症状 头晕 头痛 视物不清 言语不利 肢体麻木等 皮层功能受损情感改变 记忆力减退 注意力不集中 认知功能下降抑郁 焦虑不安等 这些不典型症状轻微且短暂 极易被临床忽视如未进行全面临床检查易被误诊 世界卒中日宣言 第六届世界卒中联合大会 Recognize treatandpreventvascularcognitiveimpairment Subclinical silent strokesoccurfivestimesasoftenasclinical obvious strokesandmayaffectthinking moodandpersonality亚临床 无症状 卒中是临床卒中的5倍 并且可以影响思维 情绪和人格 因此 我们要识别 治疗和预防血管性认知功能损害 中国卒中杂志 2006 1 11 757 WorldStrokeDay2008 LittleStrokes BigTrouble VladimirHachinski MD DSc Editor in Chief 2008年世界卒中日主题 小卒中 大麻烦 Stroke主编Hachinski教授 一个不能忽略的问题全球关注度日益增加 6 提纲 CSV指脑的小的穿支动脉和小动脉 直径40 20 m 毛细血管及小静脉CSV构成了脑组织血供基本单位CSV占脑血管绝大部分 随人口老龄化加速及脑血管疾病危险因素高发 CSVD发病日益增多 脑小血管占脑血管绝大部分 脑小血管病诊治专家共识组 中华内科杂志 2013 10 52 10 893 896 CSV Cerebralsmallvessels 脑小血管 CSVD Cerebralsmallvesseldisease 脑小血管疾病 脑小血管临床定义及分型 临床定义 指由于各种病因影响脑内小动脉 微动脉 毛细血管 微静脉和小静脉所导致的一系列临床 影像 病理综合征临床分型 腔隙性脑梗死 脑出血 皮质下白质病变 脑微出血和微梗死 中华医学会神经病学分会 等 中华神经科杂志 2015 48 10 838 844 脑小血管病的危险因素 stergaardL etal JCerebBloodFlowMetab 2016Feb 36 2 302 25 年龄 高血压和高Hcy是众多研究公认的脑小血管病的危险因素 年龄增长 脑小静脉减少或胶原变性 脑小动脉迂曲变形 脑血流量减少 高血压 长期高血压可引起脑内微小动脉透明变性 微动脉瘤和动脉中层退变 高Hcy 可导致血管内皮功能障碍 从而促使CSVD形成 动脉硬化 可能与CSVD的机制之一 血管内皮细胞功能紊乱相关 高Hcy Hyperhomocysteinemia 高同型半胱氨酸血症 其他因素 性别差异 糖尿病 血脂 尿酸 碱性磷酸酶 遗传因素及吸烟等 脑小血管病发病率随年龄增长而升高 SmithEE etal AnnNeurol 2015Feb 77 2 251 61 PURE研究二次分析 研究对PURE研究纳入的803例40 75岁人群的无症状性脑梗死和脑微出血发病率 脑白质体积 步态及认知功能进行评估 MoCA MontrealCognitiveAssessment 蒙特利尔认知评估量表 MoCA 26为认知正常 年龄 岁 腔隙性脑梗死占首发卒中患者42 3 卒中复发是其主要死亡风险因素 WuB etal CerebrovascDis 2010Jan 29 2 181 7 前瞻性随访研究 纳入3905例1个月内首发卒中的中国患者 分别在30 90 180天及1年时随访 评估其卒中病因 风险因素 死亡率 LI lacunarinfarction 腔隙性脑梗死 NLI nonlacunarinfarction 非腔隙性脑梗死 NIHSS NationalInstituteofHealthstrokescale 卒中量表 脑微出血明显增加卒中风险93 AkoudadS etal Circulation 2015Aug11 132 6 509 16 队列研究 纳入4759例参与者 通过MRI检测CMB 评估CMB对卒中发生的影响 CMB CerebralMicrobleeds 脑微出血 CAA cerebralamyloidangiopathy 大脑淀粉样血管病变 HR CMB明显增加卒中风险93 且非CAA CMB增加超过3倍卒中风险 p 0 001 P 0 004 RUNDMC研究 脑小血管病发生明显增加全因死亡率 vanderHolstHM etal JAMANeurol 2016Apr 73 4 402 9 RUNDMC研究 TheRadboudUniversityNijmegenDiffusiontensorandMagneticresonanceimagingCohort 前瞻性单中心队列研究纳入503例CVSD患者 50 85岁 首要终点为8年全因死亡率 旨在评估CSVD患者的死亡率与死亡风险因素 脑小血管病占全球卒中病因20 是认知障碍与痴呆的常见病因 脑小血管病病也是认知障碍与痴呆的最常见病因 如VaD和AD CaiZ etal ClinIntervAging 2015Oct23 10 1695 704 全球平均每5例卒中患者 就有1例是脑小血管病所致 AD alzheimer sdisease 阿兹海默症 脑小血管病诊治专家共识组 中华内科杂志 2013 10 52 10 893 896 腔隙性脑梗死复发易导致认知障碍多次复发认知障碍患者比例更高 ArboixA etal JNeurolNeurosurgPsychiatry 2007Dec 78 12 1392 4 系列病例分析 纳入733例首发LI患者 对患者LI复发率 MMSE评分进行评估 探究LI复发以及对认知功能的影响 MMSE theMini MentalStateExamination 简易精神量表 随访3年 13 8 患者出现首次复发2 7 出现多次复发 MMSE 24的患者比例 40 多次复发患者和16 首次复发患者MMSE 24 出现认知障碍 脑小血管病导致患者执行功能与情景记忆明显下降 11 LawrenceAJ etal PLoSOne 2015Aug14 10 8 e0135523 前瞻性SCANS研究 StGeorge sCognitionAndNeuroimaginginStrokestudy 纳入121例发生过腔隙性脑梗死或脑白质疏松的患者 并进行36个月随访 评估患者基线及终点时的工作记忆 长时记忆 情景记忆 加工速度及执行能力 CSVD患者较基线时卒中预后不佳 执行功能 情景记忆明显下降 认知功能受损 脑小血管病的发病机制 4 PantoniL LancetNeurol 2010Jul 9 7 689 701 散发性 遗传性 病因 血管损伤 脑实质损伤 18 提纲 PantoniL LancetNeurol 2010Jul 9 7 689 701 脑小血管病各时期的临床表现 中国脑小血管病诊治共识 诊断 影像学检查头颅CTMRI彩色眼底照相血压与脑血流检查升高的动脉收缩压和舒张压均是CSVD发生发展的独立危险因素 2 中华医学会神经病学分会 等 中华神经科杂志 2015 48 10 838 844 头颅CT 彩色眼底照相 彩色眼底照相 视网膜中央动脉是唯一可直接观察到的脑小动脉视网膜动脉的管径和动脉分叉夹角 可了解CSV硬化病情对CSVD患者进行常规视网膜动脉评价具有重要意义 头颅CT CT检査对闹小血管病的诊断敏感性和特异性均低 故不推荐作为首选检査 2 中华医学会神经病学分会 等 中华神经科杂志 2015 48 10 838 844 血压与脑血流检查 每次就诊均应进行血压检查但目前尚无理想的血压波动范围控制收缩压和舒张压控制访视间血压变异 血压变异性增大是CMB的独立危险因素 脑血流自动调节能力直立倾斜试验是目前国内外最常用的方法之一检查设备 可由平卧位自由升降至700倾斜角度的平台可连续记录每搏血压及心率的血压监测仪可连续监测双侧MCA血流速度的TCD设备 2 中华医学会神经病学分会 等 中华神经科杂志 2015 48 10 838 844 MRI是目前检测脑小血管病最重要的工具 MRI 尤其是白质高信号 WMH 和弥散张量成像 DTI 是敏感度最高的探测信号 较认知功能检测更明显 可用于探测SVD的进展 中华医学会神经病学分会 等 中华神经科杂志 2015 48 10 838 844 WardlawJM etal LancetNeurol2013 12 822 38 腔隙 Lacuneofpresumedvascularorigin 3 15mm直径的 圆形或卵圆形 皮层下 充满液体的小洞 信号接近脑脊液信号 源于既往的穿动脉分布区急性皮层下小梗死或出血 脑小血管病影像改变的名称及定义 新发皮层下小梗死 Recentsmallsubcorticalinfarct 影像发现近期位于穿动脉分布区的小梗死 20mm 影像或临床症状提示病变于过去数周发生 脑白质高信号 Whitematterhyperintensityofpresumedvascularorigin 是指T2上显示为高信号 并且T1上为等信号或低信号 但并不与脑脊液信号相同 血管周围间隙 Perivascularspace 一个充满液体的腔围绕在穿支血管周围 与脑脊液信号相同 在平行于血管走行的平面呈现线样 图像平面垂直于血管时 呈现圆形或卵圆形 直径通常小于3mm 脑微出血 Cerebralmicrobleed 在T2 或SWI序列上可见的圆形或卵圆形小灶信号丢失 通常直径在2 5mm 也可大至10mm 病灶在CT FLAIR T1和T2序列上均不可见 脑萎缩 Brainatrophy 与肉眼可见的局灶损伤如外伤和梗死不相关的脑容量的减少 脑小血管病的影像学特征 腔隙及腔隙性卒中 微出血 脑白质疏松 扩大的血管周围间隙 2 中华医学会神经病学分会 等 中华神经科杂志 2015 48 10 838 844 MRI表现 WardlawJM etal LancetNeurol2013 12 822 38 高信号低信号等信号 新发皮层下小梗死 Recentsmallsubcorticalinfarct 定义为显示穿支动脉供血区的新发腔隙性梗死 引起相关临床症状轴位切面显示急性期梗死直径小于20mm 冠状位或矢状位可超过20mm DWI对很小的病变也非常敏感 病灶直径没有下限 2 中华医学会神经病学分会 等 中华神经科杂志 2015 48 10 838 844 脑白质高信号 Whitematterhyperintensity 脑室旁PVWMH 深部DWMH 大片融合confluent ZhuYC etal JNeurol 2012Mar 259 3 530 6 脑白质高信号 Whitematterhyperintensity 在病理上是多种病理改变的混合胶质增生 脱髓鞘 轴索丢失 小灶的完全性梗死及不完全性梗死 扩张的血管周围间隙推测为缺血性病变且与小血管病相关老年人群中发生率很高 90 60岁 严重程度差异极大大量的WMH的研究与年龄和血管病危险因素相关 HTN 在AD患者中发生率高与认知功能减退相关 MaillardP etal Stroke 2011Jul 42 7 1917 22 GrayF etal JNeuropatholExpNeurol 2007Jul 66 7 597 607 扩大的血管周围间隙 dilatedVirchow Robinspace 血管周围间隙 Perivascularspace 边界光滑血管形态结构或囊样的结构具有血管形态的延伸 2 中华医学会神经病学分会 等 中华神经科杂志 2015 48 10 838 844 脑小血管病的MRI表现 BlackSE JRCollPhysiciansEdinb 2011Mar 41 1 49 56 B 脑小血管病的影像学特征 4 PantoniL LancetNeurol 2010Jul 9 7 689 701 A 梯度回波MRI 患者皮层出现多发微出血 小低密度病灶 可能合并脑淀粉样血管梯度回波MRI B CT扫描急性血肿 脑小血管病的影像学特征 4 PantoniL LancetNeurol 2010Jul 9 7 689 701 C 白质病变或MRI FLAIR 高密度 D 右侧丘脑腔梗 TI加权MRI 35 提纲 脑小血管病导致认知功能损伤的机制 脑实质损伤 认知功能受损的临床症状 PantoniL LancetNeurol 2010Jul 9 7 689 701 CSVD是血管性认知障碍的重要原因之一 赵培秀 等 国际脑血管病志 2014 22 1 28 32 GrysiewiczR etal CurrNeurolNeurosciRep 2012Dec 12 6 703 8 脑白质病变与认知功能下降显著相关 脑白质病变越严重 认知功能下降越快 Stroke2005 36 56 61 脑白质恶化级别 无 1级 2级及以上 初次MRI 随后的MRI 年 改良后的MMSE评分 9594939291908988878685 4567891011 认知功能损害 MMSE 27 脑微出血发生率 20 30 10 40 0 Stroke 2002 33 21 25 正常 MMSE 27 脑微出血与认知功能损害相关 存在认知功能损害的患者脑微出血发生率明显高于无认知功能损害患者 P 0 001 脑微小血管病变导致缺血性脑损害的病理机制 脑小血管病有两种主要机制导致缺血性脑损害两种途径的终末期对应腔隙状态和Binswanger综合征 腔隙状态 Binswanger综合征 ChinJStroke Nov2008 Vol3 No 11 864 869 腔隙状态 1例72岁老年男性基底前脑处的 腔隙状态 腔隙状态下 脑组织和血管间的联系明显丢失 ChinJStroke Nov2008 Vol3 No 11 864 869 腔隙状态导致的认知功能损害 痴呆 腔隙状态机制下单一动脉阻塞导致散在的腔隙性梗死 皮层下灰质和白质易受损腔隙性梗死病灶75 位于额叶 皮层下环路部位 导致认知损害甚至痴呆 额叶白质 35 壳核 16 丘脑 8 尾状核 8 桥脑 9 ChinJStroke Nov2008 Vol3 No 11 864 869 其他 25 额叶 皮层下环路部位 75 Binswanger综合征导致的认知功能损害 痴呆 Binswanger综合征机制下 狭窄和低灌注同时影响多支血管 两个或者多个动脉边缘带缺血 脑室旁和深部白质最易受损 不仅破坏额叶 皮层下环路 也破坏对认知和情绪有重要作用的传导束 导致认知损害甚至痴呆 ChinJStroke Nov2008 Vol3 No 11 864 869 深部白质损伤 Binswanger综合征下脑白质病变 VCI的机制1 VCI的病因2 与其他疾病所致血管性认知障碍相比 小血管病性血管认知障碍具有以下特点 发病率最高 约50 的血管性认知障碍因小血管病所致不同患者间 临床表现和影像改变具有高度同质性认知障碍随着小血管病的进展而逐步加重 1 GorelickPB etal Stroke 2011Sep 42 9 2672 713 2 贾建平 血管性认知障碍诊治指南 中华神经科杂志2011 44 2 142 147 常用认知和日常生活能力量表可用于评估脑小血管病患者 病例对照研究 纳入184例CSVD患者和299例健康人 旨在探究是否可用简易记忆与执行量表 BMET 评分来评估CSVD患者日常生活能力和生活质量 HollocksMJ etal JIntNeuropsycholSoc 2016May 22 5 561 9 BADL basicactivitiesofdailyliving 基本生活活动能力 BMET BriefMemoryandExecutiveTest简易记忆与执行量表 IADL instrumentalactivitiesofdailyliving工具性日常生活活动能力 MoCA MontrealCognitiveAssessment 蒙特利尔认知评估量表 SS QoL StrokeSpecific QualityofLifeScale 脑卒中专用生活质量量表 EF PS 执行能力 加工速度 O M 方向与记忆 多项量表评估结果发现 脑小血管病患者与健康对照组均具有显著差异 可用于脑小血管病病患者的认知功能与日常生活能力评估 提纲 脑小血管病的治疗 针对危险因素 年龄高血压 高血压史是最重要的危险因素 严格控制血压高血脂症 保护性 危险因素 糖尿病 针对临床表现 缺血性卒中的治疗 平衡出血与缺血风险急性期按国内外卒中指南治疗 易出血 但非溶栓禁忌症 二级预防按卒中预防指南 降