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脑肿瘤基础知识 进口药品注册证号 H20080312H20080313 生产企业 OrionCorporation OrionPharma经美国先灵葆雅公司授权生产仅供医学药学专业人士阅读 02 2014 ONCO 1023555 0002 颅内不同区域的功能 3TheEssentialGuidetoBraintumors NationalBrainTumorSociety www braintumor org 2 中枢神经系统的细胞类型 中枢神经系统由两种细胞组成 神经元和神经胶质 神经胶质也称为神经胶质细胞 通常围绕在神经元周围3 神经元 发出和接受神经信息3神经胶质细胞 起支持 营养 保护神经元功能 3TheEssentialGuidetoBraintumors NationalBrainTumorSociety www braintumor org 3 神经胶质细胞 6种神经胶质细胞3 少突胶质细胞星形胶质细胞室管膜细胞雪旺氏细胞小胶质细胞卫星细胞 神经元 毛细血管 神经元 神经胶质细胞的类型6 3TheEssentialGuidetoBraintumors NationalBrainTumorSociety www braintumor org5Brainandspinalcordtumorsinadults 2011CopyrightAmericanCancerSociety www cancer org6Gliomas JAMA March10 2010 vol303 No 10 少突胶质细胞 组成髓鞘 协助神经元传递神经冲动5 星形细胞 支持和营养神经元 当脑组织损伤时 起修复作用5 小胶质细胞 中枢神经系统的免疫细胞5 4 脑肿瘤基础知识 脑的解剖和功能脑肿瘤的流行病学脑肿瘤的分类和分级原发性脑肿瘤的诊断原发性脑肿瘤的治疗 5 脑的解剖和功能 6 脑的解剖结构1 1LehrRPJr Brainfunctionsandmap Availableat 7 脑的功能和保护层 脑是体内最重要的器官 控制着5种感觉 以及语言和运动能力2 右侧大脑控制着左侧肢体 左侧大脑控制着右侧肢体2 脑是海绵状软组织 颅骨和三层薄膜 称为脑膜 保护脑组织 颅内水样液体称为脑脊液 对脑组织起缓冲作用2 2BrainCancer www X P 8 颅内不同区域的功能 3TheEssentialGuidetoBraintumors NationalBrainTumorSociety www braintumor org 9 血脑屏障 Blood BrainBarrier 4HawkinsRA 2006 StructureoftheBlood BrainBarrierandItsRoleintheTransportofAminoAcids 5Brainandspinalcordtumorsinadults 2011CopyrightAmericanCancerSociety www cancer org 血脑屏障由微血管内皮细胞组成4 血脑屏障有助于维持颅内稳定的环境 选择性的允许营养物质和氨基酸弥散进入脑组织 而那些血行播散的毒性物质 蛋白质和多数药物不能通过血脑屏障 进入颅内5 10 脑肿瘤的流行病学 11 不同年龄段原发性脑肿瘤和部分中枢神经系统肿瘤发病率3 CBTRUS统计报告 NPCR和SEER数据2004 2006 成人脑肿瘤的平均年龄为57岁3 男性神经胶质瘤的发病率为女性1 3倍3 3TheEssentialGuidetoBraintumors NationalBrainTumorSociety www braintumor org 发病率 10万 年 12 2004 2005年中国原发性脑肿瘤发病率7 7陈万青等 2004年 2005年中国恶性肿瘤发病与死亡估计 中国肿瘤杂志2009年9月第31卷 664 669 13 中国不同时期各年龄组脑肿瘤死亡率8 8许林平等 2004年 2005年中国脑部肿瘤死亡率描述性分析 中国预防医学杂志2010年5月第44卷第5期 14 脑肿瘤的分类和分级 15 脑肿瘤的分类 原发性脑肿瘤 起源于脑 有局限于颅内的趋势 包括良性肿瘤和恶性肿瘤9 转移性脑肿瘤 起源于身体其他部位 播散或转移至脑9 转移性脑肿瘤是最常见的脑肿瘤 年发生率约为原发性脑肿瘤的4倍以上9 9BrainTumorPrimer AmericanBrainTumorAssociation www abta org 16 原发性脑肿瘤的细胞来源及肿瘤类型5 起源于神经胶质细胞的肿瘤称为神经胶质瘤 约有1 3原发性脑肿瘤和其他神经系统肿瘤起源于神经胶质细胞 胶质瘤多生长于大脑半球 但也可以发生于脑干 视神经以及脊髓等 胶质瘤根据神经胶质细胞不同分为不同的亚型 最常见的胶质瘤是星形细胞瘤3 3TheEssentialGuidetoBraintumors NationalBrainTumorSociety www braintumor org5Brainandspinalcordtumorsinadults www cancer org 17 WHO神经系统肿瘤组织学分类10 10钱银锋等 2007年WHO中枢神经系统肿瘤分类及影像学 实用肿瘤学杂志2008年第22卷第2期 166 172 18 原发性脑肿瘤的病理类型分布11 11CBTRUSStatisticalReport NPCRandSEER 2004 2007 Table12 www cbtrusorg 19 WHO星形细胞组织学分级3 3TheEssentialGuidetoBraintumors NationalBrainTumorSociety www braintumor org 20 WHOII级 III级 IV级星形细胞瘤患者中位生存期12 低级别星形细胞瘤间变性星形细胞瘤多形性胶质母细胞瘤WHOIIWHOIIIWHOIV 中位生存期 年 12BehinA Hoang XuanK CarpentierAF DelattreJ Y Primarybraintumoursinadults Lancet 2003 361 323 331 21 原发性脑肿瘤的诊断 22 原发性脑肿瘤的诊断 症状和体征神经系统体格检查影像学检查病理诊断 23 脑肿瘤的常见症状和体征 脑肿瘤引起的症状与肿瘤的大小 类型和位置有关 肿瘤压迫神经或损害一定区域的脑组织则引起相应的症状体征2 脑肿瘤最常见的症状是头痛 通常是因为肿瘤压迫周围脑组织引起的2 由于肿瘤刺激脑组织 也会发生癫痫或抽搐2 2BrainCancer www X P 24 脑肿瘤的其他症状 脑肿瘤可能产生其他症状 包括2 语言困难视觉缺损肢体乏力理解困难恶心或呕吐失平衡或步态不稳手或足麻木或刺痛 2BrainCancer www X P 25 原发性脑肿瘤局部症状和体征5 3TheEssentialGuidetoBraintumors NationalBrainTumorSociety www braintumor org 图 5Brainandspinalcordtumorsinadults www cancer org 26 神经系统检查 神经系统检查是检查患者的生理和神经功能 医生通过交谈了解患者病史 然后问些问题 包括3 患者目前的自觉症状最初发现症状是在什么时侯症状是如何发生的头痛的部位和频率性格变化触觉 味觉 嗅觉 听觉以及视觉的变化之前做过哪些检查之前做过哪些治疗或进行过哪些干预措施 3TheEssentialGuidetoBraintumors NationalBrainTumorSociety www braintumor org 27 神经系统检查 续 眼球运动和瞳孔反应听觉嗅觉舌头运动反射平衡和协调远期和近期记忆 判断力和理解力肌力运动能力步态感觉语言计算 通过询问医生可以确定患者的基本情况 然后进行一系列检查来测试患 者的中枢神经系统功能 生理功能和精神状态 这些检查包括3 3TheEssentialGuidetoBraintumors NationalBrainTumorSociety www braintumor org 28 脑肿瘤的影像学诊断 如果神经系统检查提示异常 医生会要求患者进行脑部影像学检查 比如3 13 脑和脊柱增强MR脑和脊柱增强CT磁共振波谱磁共振灌注显像脑PET显像 3TheEssentialGuidetoBraintumors NationalBrainTumorSociety www braintumor org13NCCNGuidelinesTMVersion2 2011CentralNervousSystemCancers 29 磁共振成像 MRI 在颅内肿瘤诊断和治疗中的应用 MRI较CT对显示大多数颅内肿瘤更为敏感14 MRI具有多轴面成像的特点 为拟定手术方案和放疗计划 选择立体针吸活检的入路提供更多的信息 MRI对中线结构 颅后窝和近颅底病变的显示较CT优越14 14郝希山 魏于全等主编 肿瘤学 人民卫生出版社出版 P197 15胡裕效等 PET CT与磁共振灌注显像在脑胶质瘤分级诊断中的应用 医学研究生学报 2010年1月第23卷第1期 67 71 高级别脑胶质瘤MRI图像 图示见右侧额颞叶占位性病变 呈明显环形强化 周围可见大量水肿带 右侧脑室受压变窄 中线左偏15 30 PET CT在颅内肿瘤诊断和治疗中的应用 通过11C 13N 15O 18F将等核素标记在人体所需要营养物质 如葡萄糖 氨基酸 水 氧等 或药物上 PET可以从体外无创 定量 动态地观察这些物质进入人体后的生理 生化变化14 从分子水平洞察代谢物或药物在正常人或患者体内的分布和活动 因此 PET也被称为 活化生化显像 14 14郝希山 魏于全等主编 肿瘤学 人民卫生出版社出版 P197 15胡裕效等 PET CT与磁共振灌注显像在脑胶质瘤分级诊断中的应用 医学研究生学报 2010年1月第23卷第1期 67 71 高级别脑胶质瘤PET CT融合图像 图示病灶周围呈高代谢 病灶中央呈低代谢15 PET CT 正电子发射型计算机断层扫描显像 计算机断层扫描显像 31 多形性胶质母细胞瘤的影像学特征16 迅速进展增强的肿瘤病灶肿瘤周围水肿带 68天 16DeAngelisLM Braintumors NEnglJMed 2001 344 114 123 多形性胶质母细胞瘤CT图像 多形性胶质母细胞瘤MR图像 32 病理诊断 结合影像学检查 病理活检能确定肿瘤的类型和分级 有2种方法可以获得标本 开放性活检 闭合性活检 在获取标本后 病理学医生则对其进行显微镜下检查 并书写病理报告3 开放性活检 即通过开颅手术切除肿瘤组织 闭合性活检 又称立体定位或针刺活检 在CT或MRI引导下 外科医生在颅骨钻一小孔 通过小孔将细针获取部分肿瘤组织 3TheEssentialGuidetoBraintumors NationalBrainTumorSociety www braintumor org 33 立体定位穿刺活检 外科医生有时为了避免损伤肿瘤周围正常脑组织而进行闭合性活检 或者因为肿瘤位置特殊 难以手术切除3 2BrainCancer www X P 图 3TheEssentialGuidetoBraintumors NationalBrainTumorSociety www braintumor org 立体定位 34 原发性脑肿瘤的治疗 35 脑肿瘤的治疗 手术治疗放射治疗化学治疗 36 手术治疗13 13NCCNGuidelinesTMVersion2 2011CentralNervousSystemCancers P42 原则尽可能最大限度切除肿瘤尽可能减少并发症明确诊断目标尽可能肿瘤切除立体定向活检开颅手术 减瘤术及定期随访或辅助化疗 相关因素年龄机体状态尽可能减少手术的影响可切除性 包括病灶数量 病灶部位 最后一次手术时间 复发患者 新肿瘤vs复发肿瘤可疑病理结果 良性vs恶性 其他非肿瘤诊断 预后 37 放射治疗13 放疗原则肿瘤体积测定 术前和术后应通过影像学检查进行放疗范围 由于存在亚临床肿瘤侵润 肿瘤主体通常扩大至临床界定的肿瘤边缘外2 3cm 放疗剂量 推荐总剂量为60Gy 每次1 8 2 0Gy 肿瘤体积非常大 如胶质瘤 或III级星形细胞瘤 总剂量可以略下降 55 57Gy 机体状态不佳的患者或老年患者 可采用超速分割放疗 13NCCNGuidelinesTMVersion2 2011CentralNervousSystemCancers P43 38 放射治疗的方式 放疗技术的进展允许射线能量的传输更为复杂化 包括应用动态三维适形放疗 3D CRT 和调强放疗 IMRT 3D CRT和IMRT都是应用多叶准直器 MLC 进行的直线加速治疗 MLC是由计算机控制的 通过可变化的 叶 使射线对准肿瘤组织 从而保护周围邻近的正常组织免受照射 3D CRT通过MLC预先设定需照射的靶向组织形状 IMRT也可以使用MLC 但是射线的角度和射线的能量可以改变 17HasegawaYetal Comparisonofintensitymodulatedradiotherapyanddynamicthree dimensionalconformalradiotherapywithregardtodosedistributionandsparingoforgansatrisk NeurolMedChir Tokyo 51 239 355 2011 39 化学治疗13 胶质母细胞瘤 GBM 辅助化疗放疗同时替莫唑胺75mg m2 d放疗后 替莫唑胺150 200mg m2 d5 28方案复发 补救治疗贝伐单抗贝伐单抗 化疗 伊立替康 卡莫司汀 替莫唑胺 替莫唑胺亚硝基脲PCV方案联合化疗环磷酰胺铂类为基础的化疗 13NCCNGuidelinesTMVersion2 2011CentralNervousSystemCancers 间变性胶质瘤 AA 辅助化疗替莫唑胺或PCV方案 放疗复发 补救治疗替莫唑胺亚硝基脲PCV方案联合化疗贝伐单抗贝伐单抗 化疗 伊立替康 卡氮芥 替莫唑胺 伊立替康环磷酰胺铂类为基础的化疗依托泊苷 40 高级别脑胶质瘤的诊断过程13 13NCCNGu