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眼表疾病 ocularsurfacedisease OSD 概述 2020 2 9 2 眼表的临床意义 是指参与维持眼球表面健康的防护体系中的所有外眼附属器 包括结膜 角膜 眼睑 泪器及泪膜 解剖学上 上 下睑缘间的整个眼球表面全部的粘膜上皮 包括角膜上皮 角膜缘上皮和结膜上皮 2020 2 9 3 2020 2 9 4 一 维持正常眼表的主要因素 一 眼睑和神经反射主动性 保护性 闭睑 保护结膜 角膜视神经 听神经 传入弧 面神经 传出弧 非随意性 瞬目 闭睑 稳定泪膜5 10s1次三叉神经的眼支 传入弧 面神经 传出弧 眼睑的保护性反射很重要 眼表重建和角膜移植术前必须先行眼睑重建 2020 2 9 5 二 泪液和泪膜 1 泪液一般性状泪液为弱碱性透明液体水占98 2 除含有少量蛋白和无机盐外 尚含有溶菌酶 免疫球蛋白A IgA 补体系统 溶素和乳铁蛋白正常情况下为等渗性 2020 2 9 6 2 泪膜 tearfilm 是通过眼睑瞬目运动将泪液涂布在眼表形成的30 50 m厚的超薄层 泪膜由外向内分3层 脂质层 由睑板腺 Zeis腺分泌水液层 由泪腺和副泪腺分泌而成黏蛋白层 由结膜杯状细胞分泌的黏蛋白 结膜非杯状细胞和角膜上皮细胞表达的跨膜蛋白构成 2020 2 9 7 3 泪膜的功能 湿润及保护角膜和结膜上皮 填补上皮间的不规则界面 保证角膜的光滑 通过机械冲刷及内含的抗菌成分抑制微生物生长 为角膜提供氧气和所需的营养物质 含有大量的蛋白质和细胞因子 调节角膜和结膜的多种细胞功能 2020 2 9 8 三 眼表上皮及干细胞角膜上皮 来源于角膜缘干细胞 非常重要结膜上皮 来源于结膜干细胞 穹窿部 睑缘皮肤与粘膜结合处 2020 2 9 9 干细胞 存在于所有自行更新的组织中 是一些寿命长 具有强大细胞分裂潜力的细胞 自行繁衍引起细胞和组织的更新 2020 2 9 10 2020 2 9 11 二 眼表功能单位的完整对维持眼表稳定的作用 眼表是一个 整体 概念 参与维持眼表的正常的所有因素 如泪腺 睑板腺 泪道和眼表上皮组成一个完整的功能单位 调节着眼表细胞的更新和泪膜的代谢 当调节过程的任何环节遭受破坏 均可在临床上出现相应的症状和体征 2020 2 9 12 眼表疾病 2020 2 9 13 眼表疾病的概念 眼表疾病 ocularsurfacedisease OSD 泛指损害角结膜眼表正常结构与功能的疾病 眼表疾病与泪液疾病有关 又称为眼表泪液疾病 眼表疾病包括所有的浅层角膜病 结膜病及外眼疾病 泪液疾病 2020 2 9 14 一 眼表疾病的病因 临床上 任何引起眼表损害的疾病 最终将表现为角膜缘干细胞功能障碍 这是眼表疾病致盲的主要原因 先天性 先天性无虹膜最常见后天性 眼表面外伤 化学伤 热烧伤 辐射伤 慢性炎症 角结膜炎 角膜缘炎等 免疫性炎症 Stevens Johnson综合征 类天疱疮 类风湿性关节炎等 医源性损伤 手术或冷冻 药物 角膜接触镜眼表肿瘤 鳞状细胞癌 2020 2 9 15 1 眼表鳞状上皮化生表现为病理性的非角化上皮向角化上皮化生 结膜的鳞状上皮化生还伴有杯状细胞的丧失 病因明确 包括化学伤 Stevens Johnson综合症 眼类天疱疮等主要诱因 泪膜稳定性下降 角结膜炎症 结膜杯状细胞消失又加重泪膜的不稳定 2020 2 9 16 二 眼表疾病的分类 2 角膜上皮结膜化表现为结膜上皮侵入角膜替代正常的角膜上皮 在角膜上皮的部位可出现杯状细胞 临床上分2种 病因明确 损伤造成的角膜缘干细胞缺乏 病因不明确 可能是基质微环境异常导致的角膜缘干细胞缺乏 如神经麻痹性角膜炎 边缘性角膜炎 翼状胬肉等 2020 2 9 17 三 眼表疾病的临床表现 角膜上皮结膜化角膜表面或深层新生血管角膜上皮糜烂 持续性角膜溃疡眼表面干燥假性翼状胬肉形成常有眼红 干涩 异物感 畏光 视力下降等 2020 2 9 18 四 眼表疾病的治疗原则1提供上皮生长所需的 相对健康的基质和基底膜及有活力的上皮干细胞来源2应用药物减轻炎症和抑制排斥反应3改善干眼症状 2020 2 9 19 眼表重建 1 提供上皮生长的 相对健康的基质和基底 提供纤维胶质支架 结膜移植 羊膜移植 板层角膜移植 2 存在有活力的眼表上皮干细胞 自身残留 角膜缘干细胞移植 2020 2 9 20 泪膜稳定泪液涂布 成分等异常影响眼表重建眼表上皮细胞的保护及重建移植体的微循环泪膜稳定 2020 2 9 21 干眼 2020 2 9 22 干眼 dryeye 概念角结膜干燥症又称为干眼 是指各种原因引起的泪液质和量或动力学的异常导致的泪膜稳定性下降 并伴有眼部不适和 或 眼表组织病变特征的多种疾病的总称 2020 2 9 23 病因与分类 1995年美国干眼研究小组2007年国际干眼病研究会泪液生成不足型水样液缺乏性干眼症 ATD Sj gren综合征所致干眼症 SS ATD 不伴sj gren综合征的干眼症 非SS ATD 蒸发过强型干眼症 MGD 睑板功能障碍暴露及角膜接触镜所致干眼症 2020 2 9 24 临床表现症状 干涩 异物感 烧灼感 畏光 眼红 视物模糊 视力波动 难以名状的不适 不能耐受有烟尘的环境等 2020 2 9 25 临床检查1 泪液分泌实验 Schirmertest 2 泪膜破裂时间 break uptime BUT 3 角膜荧光素染色4 角 结膜虎红染色 2020 2 9 26 1 泪液分泌实验 Schirmertest 用5mm 35mm滤纸条 一端5mm处折叠弯曲插入结膜囊 悬挂在下眼睑内或外中1 3处 测定5min时 泪液湿润的长度 10mm 5min为低分泌 5mm为干眼症 2020 2 9 27 2 泪膜破裂时间 break uptime BUT 目的 检查粘Pr分泌是否异常 正常为10 45秒 10秒为泪膜不稳定 方法 1 荧光素钠滴入结膜囊 瞬目2 3次 裂隙灯蓝光下检查 令患者向前注视 不瞬目 观察角膜表面绿色泪液膜破裂所需时间 表现为 海洋 面上出现黑色小岛 BUT指最后一次瞬目到干燥斑出现之间的时间 2020 2 9 28 3 角膜荧光素染色观察角膜上皮缺损和判断泪河高度荧光素能使泪膜染色 2020 2 9 29 4 角 结膜虎红染色染色阳性者为干燥 失活的上皮细胞孟加拉玫瑰红染色法 RoseBengalStaining 荧光素的衍生物 不能使泪膜染色 但能使失去活性的或擦伤的上皮细胞染色 粘膜着色 2020 2 9 30 实验室检查1 泪液渗透压测定2 泪液乳铁蛋白含量测定3 泪液溶菌酸含量测定4 泪液羊齿状物试验 TFT 5 泪液清除率检查 TCR 6 活检及印迹细胞学检查 2020 2 9 31 1 泪液渗透压测定干眼症升高 312moms L可诊断干眼症2 泪液乳铁Pr含量测定干眼症时乳铁蛋白Pr含量降低 69岁以前 1 04mg ml 70岁以上 0 85mg ml 可诊断干眼症 2020 2 9 32 3 泪液溶菌酸含量测定干眼症时含量下降 没有特异性4 泪液羊齿状物试验 TFT 糖Pr缺乏性干眼症 不能形成良好的羊齿状物 2020 2 9 33 5 泪液清除率检查 TCR 了解泪液清除有无延迟6 活检及印迹细胞学检查杯状细胞密度降低 核 浆比 上皮细胞磷状化生 角膜上皮结膜化 2020 2 9 34 诊断1 干眼症的症状2 泪液分泌减少 泪膜不稳定的临床检查证据3 眼表面上皮细胞的损害4 泪液的渗透压增高 2020 2 9 35 治疗1 水样液缺乏性干眼症2 蒸发过强型 2020 2 9 36 1 水样液缺乏性干眼症 消除诱因 治疗原发病 补充泪液 人工泪液玻璃酸钠 1 甲基纤维素等 2020 2 9 37 减少泪液流失 减少蒸发戴硅胶眼罩湿房镜潜水镜亲水性角膜接触镜眼睑缝合 泪点封闭a 暂时性 泪点栓子或硅胶塞b 永久性 泪点封闭术 烧灼 手术切除 2020 2 9 38 促进泪液分泌用于泪腺组织尚有部分功能者新斯的明15mgtid 手术治疗泪膜重建 自体游离颌下腺移植 睑裂缝合术 人工角膜等 sj gren s综合征所致干眼症用0