胸痛的诊断思路及处理流程.ppt

胸痛的诊断思路及处理流程 一 胸痛的临床表现 一 基本表现1 患者胸部 从颌部到上腹部 的一种疼痛或不适感 2 胸痛部位 性质 严重程度 持续时间和诱因 疾病不同和患者个体差异而临床表现不同 如 1 疼痛部位以胸部为主 但部分患者表现 左侧 胳膊 手 下颌及牙齿疼痛 2 性质和严重程度 从胸闷 隐痛到剧烈绞榨样疼痛不同 二 可能伴随症状1 心慌 心悸2 呼吸困难和紫绀3 晕厥4 大汗5 恶心 呕吐 三 危及生命的胸痛临床特点 危及生命胸痛的病因学诊断是临床工作的重点 1 不稳定心绞痛2 急性心肌梗塞3 主动脉夹层4 肺栓塞5 张力性气胸 四 体格检查要点 1 生命体征 比较左右 上下肢血压和脉搏是否对称 鉴别主动脉夹层 呼吸是否窘迫 2 一般情况 确定患者一般情况是否良好 痛苦或者危重 多数患者有焦虑 3 皮肤黏膜 是否面色苍白 是否皮肤湿冷 是否有发绀 胸壁皮肤有无束带状疱疹 4 颈部 气管是否居中 5 胸部 有无触痛及皮下气体 双肺呼吸音是否对称 有无干湿啰音 6 心脏 听诊心率 心脏节律 杂音或病理性心音 7 腹部 检查有无触痛 有无肿块 肠鸣音如何 8 神经系统 注意寻找局灶神经系统体征 五 问诊要点 1 病史询问对胸痛评价具有重要意义 明确诊断和缩小考虑范围 2 胸痛的特点 1 发病缓急 2 疼痛性质和部位 3 放射痛特点 4 持续时间和病程 5 诱发因素和缓解因素 6 与体位和呼吸关系 7 危险因素 8 既往史和伴随症状 3 患者年龄 性别 职业和个人生活习惯4 心脏和肺部疾病史5 高血压病史6 用药史和药物过敏史7 近期外伤史 消化性溃疡 脑血管意外病史8 类似本病史和家族史 二 病因和主要病理生理改变 一 病因1 潜在致命性疾病 1 不稳定心绞痛 2 急性心肌梗死 3 主动脉夹层 4 肺栓塞 5 张力性气胸 6 食管破裂 2 心源性 1 心绞痛 包括稳定 不稳定及变异型心绞痛 2 急性心肌梗死 3 心包炎 4 二尖瓣脱垂 5 主动脉瓣狭窄 6 主动脉夹层 2 非心源性 1 肺部疾病 自发性和张力性气胸 血气胸 肿瘤 纵膈疾病 肺栓塞及胸膜炎等 2 消化道疾病 食管破裂 食管炎 食管痉挛 消化性溃疡及胰腺炎等 3 其他 剑突 颈部 胸廓和脊柱疾病 胸部创伤 肋骨软骨炎 肋间神经痛及带状疱疹等 4 心脏神经官能症 多为青年及中年人 女性较多见 活动后反感舒适 喜叹息 除外器质性疾病 二 病理生理 从胸到上腹部段的内脏神经传入纤维相对较少 从胸1 胸6多个水平节段进入脊髓 因而产生位置不明确的钝痛 内脏与体表神经纤维相连 可导致内脏的疼痛 被当做来自下颌 肩 手臂等体表部位的疼痛 三 紧急处理 一 入院初步处理1 吸氧 建立静脉通道2 多导联心电图及心电监护3 所有胸痛患者按潜在致命性疾病对待 二 辅助检查1 基本检查 1 血常规 凝血功能 D二聚体 2 心肌损伤标志物 肌红蛋白 肌钙蛋白 有助于急性心肌梗死的早期诊断 肌酸激酶 肌酸激酶同工酶 谷草转氨酶 急性心肌缺血损伤标志物 心肌损伤标志物的结果的判别 CTnI被认为目前用于急性冠状动脉综合征诊断最特异的生物标志物 出现早 最早可在症状发作后2小时出现 具有较宽的诊断窗 4 10天 在诊断窗中增高的幅度比CK MB高5 10倍 还具有判断预后的价值 对任何冠状动脉疾病患者 即便心电图或其他检查阴性 只要CTn增高 应视为具有危险性 CK MB活性升高是诊断心肌梗塞的一个敏感而特异的指标 但单一依靠其结果无法诊断心梗 还必须依据其他一些临床和实验室的参数支持 CK MB结果阳性必须满足一下三个标准 1 CK MB的有效判断是 16U L 2 CK MB CK的比值在4 25 之间 3 梗塞后大约18小时CK MB活性达到高峰后又下降 这是心梗的特征 而CK的变化相对比较稳定 没有起伏的特征 3 心电图 有助于急性心肌梗死 心肌缺血 心包炎诊断 如胸痛持续存在而第1次心电图无诊断价值 30分钟或1小时后复查1次 4 胸片 检查有无肋骨骨折 气胸 纵膈气体 肺炎 心影增大 肺水肿等征象 2 备选检查 1 怀疑主动脉夹层 胸部CT及CT增强 2 怀疑肺栓塞 可行肺通气 灌注显像 但有基础肺疾病的不适用 可行CT肺动脉造影检查 3 心脏彩超 有助于发现室壁运动异常 心包积液和心脏瓣膜疾病 4 食管水溶性造影剂X线检查怀疑食管破裂 四 治疗 一 基本治疗1 建立静脉通道2 充分给氧3 心电监护 HR R BP SPO2 4 会诊 1 心胸外科会诊 怀疑主动脉夹层 主动脉瓣膜狭窄或食管破裂 2 心脏科和 或 呼吸科会诊 血流动力学不稳定的胸痛患者 二 支持治疗1 控制疼痛 1 如无禁忌症 给予硝酸甘油和 或 吗啡控制疼痛 2 怀疑消化道疾病 考虑尝试给予雷尼替丁或法莫替丁 氢氧化铝凝胶2 控制血压