picc血栓防护的临床实践.ppt

PICC导管并发症 血栓 防护的最佳临床护理实践 门诊部J 钟素 导管相关性血栓分类 PICC血栓的临床表现 预防血栓形成 目录 血栓发生后的处理 PICC置管后静脉血栓拔管技巧 概念 小结 PICC 临床应用 经外周置入中心静脉导管 peripherallyinsertedcentralcatheter PICC 因具有安全可靠 操作方便 留置时间较长等优点 目前已广泛应用于临床 尤其适用于肿瘤患者的化疗 1 但在临床使用过程中 各种原因均可导致PICC血栓的发生 相关文献 2 报道PICC相关性血栓的发生率为2 26 一旦发生血栓 不仅增加患者的痛苦及经济负担 而且会加重患者病情 严重者可危及生命 1 概念 Part PICC相关性血栓发生机制 PICC相关性血栓是指PICC导管外壁或血管内壁血凝块的形成 作为血管内异物 会直接引起血管内膜损伤 从而诱发血栓形成 5 有文献 6 发现 70 的PICC相关性血栓发生于置管后第1周 30 发生于置管后第2周 PICC相关性血栓发生的时间和概率 PICC相关性血栓的危险因素 1 与导管因素 2 与疾病因素 与导管尖端位置及直径有关导管尖端位于上腔静脉下1 3时 血流量大 PICC相关性血栓的发生率低 7 导管直径有研究 8 发现 PICC相关性血栓的发生率与导管直径成反比 直径4Fr与5Fr的导管血栓发生率明显不同 与病种及血栓史有关1 恶心肿瘤患者的血液高凝状态有关2 血糖其发生血栓机制可能与损伤的血管内膜和固有的凝血酶原状态3 静脉血栓研究 11 发现 有血栓史的患者有更高的静脉血栓发生率 下肢静脉血栓史与PICC患者上肢静脉血栓的发生相关 3 与药物因素 化疗药物及液体种类化疗药物的作用抗肿瘤治疗是影响血栓形成的因素之一 输注血制品 高渗性溶液都是引起PICC相关性血栓的危险因素 同时 pH值较低的溶液也会造成血管内皮损害 继发血栓形成 4 其他原因 导管材质 穿刺 维护有关穿刺及维护操作不规范可损伤血管内皮 留置的导管作为体内异物不利于血液回流 常引起局部炎症反应 导致血栓形成 进一步研究 导管相关性血栓的发生可能随着导管留置时间的延长而增加 6 而宋敏 7 的研究表示导管留置时间的延长不会增加血栓形成的概率 2 导管相关性血栓分类 Part 1 闭塞2 血栓性或非血栓性闭塞3 部分或完全闭塞4 机械性闭塞5 纤维蛋白鞘6 附壁血栓 导管相关性血栓类型 3 临床表现 Part PICC相关性血栓形成超过一半是无症状的 有症状的静脉血栓的典型表现一般为局部发红 肿胀 导管或临近部位触痛 15 Part 4 预防血栓形成 一 置管前评估 1 首先 操作者应全面了解患者病情 详细评估 对容易发生血栓的患者应慎重使用PICC 严格掌握适应证和禁忌证 做好心理护理 2 合理选择导管及穿刺部位 减少对血管内膜的损伤尽量选择右侧贵要静脉 33 药物预防恶性肿瘤患者无出血倾向者可给予阿司匹林 丹参服用 小剂量华法林可以使PICC相关性血栓的发生率从38 降低到10 21 二 置管后的健康教育 手指操锻炼 嘱患者适度活动置管侧肢体 避免置管侧肢体做提重 过度外展 上举 旋转等运动 避免导管随肢体运动 减少其对血管内壁的机械刺激 25 三 PICC置管后的护理 前3d 7d内 A B 可在穿刺点上方10cm处行湿热敷3 4次 d 10 15min 次 26 医护人员要重点观察患者穿刺部位皮肤的体温 肤色 臂围等 监测可能发生的并发症情况 四 PICC置管后期间 正确的封管方法对预防血栓的形成具有重要作用 适时冲管 封管可以预防血栓性堵管的发生 5 血栓发生后的处理 Part 1 堵管原因2 堵管的判断3 再通方法4 溶栓要点 1 堵管原因 沉淀物 血液凝固 损伤 临床上 血栓性堵塞较难处理 血栓形成堵塞导管通常发生于导管的体内末端 28 有相关研究表明 导管堵塞原因比 血栓栓塞 机械性因素 非血栓因素 57 16 27 2 堵管的判断 导管受阻程度 液体经中心静脉导管的重力滴速一般应达80滴 min 1以上 30 如滴速少于50滴 min 1 提示导管阻塞 表现为有回血 但液体输入速度减慢 不仅没有回血 而且液体也不能输入 3 再通的方法 1 先给予反复抽吸 如见回血 则抽出2ml血弃去掉后给予盐水冲洗导管 对因输入脂肪乳发生导管堵塞的选择70 的乙醇以上述方法进行导管再通 如果经过三次抽吸导管未通的可考虑导管置换 32 导管堵塞 可用导管进行持续输液治疗或连接输液接头并封管 仍不通畅的 先给予尿激酶5000U ML 31 通过三通管连接PICC导管利用负压作用使药液进入管腔 保留5分钟后给予抽吸 4 溶栓的要点 1 2 4 3 通过三通管连接的注射器反复抽吸导管 使PICC导管内形成负压 利用导管内负压将尿激酶溶液吸进导管内 每30分钟抽吸一次 反复重复此过程 直到抽出回血 持续数小时至几十小时不等 再将PICC导管接口的肝素帽更换为三通管 三通管直臂接口连接20ml的空注射器 侧臂接口连接吸有5ml尿激酶溶液的10ml注射器 方法 将剂量50万单位的尿激酶1支加生理盐水10ml稀释 用10ml注射器抽吸5ml尿激酶溶液 溶栓操作流程 1 向患者解释操作目的 取得其配合 操作者戴无菌口罩 手套 将患者手臂放在低于心脏水平 用安尔碘消毒导管及周围皮肤10cm 10cm并待干 取下肝素帽 PICC导管连接三通管 使三通处于关闭的状态 三通的直臂接口连接20ml的空注射器 三通的侧臂接口连接吸有5ml尿激酶溶液的10ml注射器 关闭连接有尿激酶溶液的10ml注射器端的三通口 开放连接20ml空注射器的三通口 回抽20ml注射器 使PICC导管内形成负压并关闭此三通口 同时打开吸有尿激酶的10ml注射器的三通口 利用导管内负压将尿激酶溶液自动吸进导管 关闭此三通口 使尿激酶溶液在导管内保留30分钟后 再开放连接20ml空注射器的三通口 回抽注射器并观察抽出液体的情况 反复重复此过程 直到抽出回血 持续数小时至数十小时不等 如果回抽可见回血 则将回抽的 血液弃掉 再用10ml肝素盐水 肝素125u ml 脉冲式正压封管 如果数十小时导管未通畅 患者自愿放弃再通机会 则拔出导管 结论 患者使用PICC的过程中 导管发生血栓性堵塞后 使用尿激酶溶液进行再通效果较好 Part 6 PICC置管后静脉血栓拔管技巧 1 相关文献 患者 男性 64岁 直肠癌奥沙利铂一周期化疗后 PICC导管置入28天 入院时右手臂PICC置管处稍红肿 压痛 无脓性分泌物 测穿刺点上方10cm处臂围是30cm 比穿刺时测量值增加1 5cm 血管彩超示右侧腋静脉及右肱静脉起始段血栓形成 患者3 女性 52岁 宫颈癌多西他赛 顺铂化疗五周期 PICC置管后118天 穿刺上肢胀痛 穿刺点无脓性分泌物 测穿刺点上方10cm处臂围是29 5cm 比穿刺时测量值增加1 8cm 血管彩超示穿刺上方肱静脉中上段血栓形成 患者 女性 66岁 肺癌培美曲塞 顺铂化疗两周期 PICC置管后51天 穿刺上肢肿胀 无疼痛主诉 测穿刺点上方10cm处臂围是27 4cm 比穿刺时测量值增加1 3cm 血管彩超示穿刺上方肱静脉中段血栓形成 1 相关文献临床3例 34 1 血管彩超示右侧腋静脉及右肱静脉起始段血栓形成2 血管彩超示穿刺上方肱静脉中段血栓形成3 血管彩超示穿刺上方肱静脉中上段血栓形成 三例患者均经血管外科医师会诊 征得患者同意立即拔除PICC导管 2 拔管护理 1 患者平卧 置PICC管上肢外展90 以减少拔管阻力 轻轻揭开敷料 将止血带置于患者的上臂 以备导管断裂应急处理 35 2 回抽血2ml 目的是抽出导管内或导管末端可能有的血栓 防止拔管后栓塞 36 铺上无菌治疗巾 常规消毒 戴上无菌手套 在插管处握住导管 与皮肤平行慢慢拔出 遵医嘱每小时拔出导管4厘米 直至导管完全拔出 注意检查导管末端是否完整 3 动作轻柔 避免暴力 以防导管断裂 给予3M敷贴覆盖已经拔出的导管 以防导管缩进或完全掉出 开放静脉通道 禁止在PICC置管肢体上进行 遵医嘱给予抗凝活血药物 做到及时准确 进行药物宣教 3例患者中有2例置入头静脉 1例置入贵要静脉 Allen等 37 研究发现 PICC相关的深静脉血栓中 头静脉占57 贵要静脉占14 正中静脉占10 3 拔管方法的原因探讨 思考 由于血栓掉落致重要组织器官栓塞可引起严重并发症 故而在拔管的过程中需要匀速 缓慢 使用3M敷贴固定已经拔出的导管 避免缩进感染和一次拔出导管可能出现的大量血栓进入血循环 同时做好各种可能的应急准备 确保安全 4 拔管后的病情观察 看 做 细 定期检测出凝血时间和纤维蛋白原 防止应用抗凝药物导致的继发性出血 密切观察患者生命体征 神志 瞳孔及胸痛 呼吸困难 头痛 头晕等现象 及时发现栓子脱落栓塞重要器官的征象 5 拔管后的健康宣教 积极开展置管宣教 防微杜渐 对各种并发症提早预防 正确治疗和有效护理 在拔管过程中加强监护和心理疏导 观察用药反应 血栓形成是PICC置管后严重的并发症之一 及时拔出PICC导管可减少血栓进一步形成及脱