嗜酸粒细胞性支气管炎.ppt

嗜酸粒细胞性支气管炎 一 慢性咳嗽的常见原因 咳嗽变异性哮喘 特应性咳嗽鼻后滴漏综合症 PNDS 胃食道反流 GERD 感染后咳嗽ACEI药物引起咳嗽心理或习惯性咳嗽 嗜酸粒细胞性支气管炎 二 嗜酸粒细胞性支气管炎的界定 嗜酸粒细胞性支气管炎 eosinophilicbronchitis EB 可伴发于下列疾病 支气管哮喘 咳嗽变异性哮喘 胃食道反流 GERD 鼻后滴漏综合症 慢性咳嗽 特应性咳嗽 过敏性鼻炎 非哮喘发作性呼吸道症状 COPD Gibson 1989年 有慢性干咳或晨起少量粘稠痰 无喘息 痰嗜酸粒细胞 3 肺功能正常 无气道高反应性 呼气峰期流速 PEF 变异率正常 应用皮质激素治疗有效 EB是引起慢性咳嗽的重要原因发病率 国外约占慢性咳嗽的10 20 国内约占慢性咳嗽的3 5 15 本文所指的EB界定 三 EB的病因和发病机理 病因 与CVA asthma类似 如暴露于变应原 职业性化学物 灰尘 药物 病毒等 发病机理 亦与CVA asthma基本相同 由IL 5 髓过氧化物 MPO IL 8 CD3 CD4 CD8 ECP Cys LT及花生四烯酸产物等作用导致 发生相似的嗜酸粒细胞性气道炎症 四 EB临床特点 中年人多见 男略多于女 咳嗽时间持续2 3月或以上 以特应性咳嗽为主 偶有小量甚粘稠痰无发热 无喘息 无哮鸣音经口咳痰或高渗盐水诱导痰检嗜酸粒细胞 3 肺功能正常范围 组胺激发试验PC 20 8mg ml PEF昼夜变异率 15 抗生素 支气管扩张剂治疗无效辣椒素吸入咳嗽反应增加 糖皮质激素治疗有效 各组患者诱导痰中细胞学分类百分比 x s 组别例数细胞总数EOSNML 109 L CVA243 3 2 10 1717 0 1402 0 41 0 210 40 0 170 010 0 01EB132 3 1 50 1862 0 1632 0 40 0 190 37 0 160 020 0 017典型哮喘93 6 2 10 2379 0 2045 0 41 0 240 26 0 160 013 0 011对照91 5 1 20 0015 0 00220 22 0 100 75 0 100 006 0 007 注 与正常对照比较 p 0 01摘自马洪明 等 中华结核和呼吸杂志 2003 26 6 363 五 EB的诊断 1 EB诊断标准 McGarvey 2000年 慢性咳嗽 无可逆性气流阻塞 肺功能正常 PEF昼夜变异率 15 气道反应性不高 痰检嗜酸粒细胞 3 2 临床诊断程序 临床表现 实验室检查 特殊检查 慢性咳嗽2 3月以上 干咳无痰或极少晨痰 查体无喘息无哮鸣音 血常规EOS 3 2 X放射线片正常或两肺纹理增多 肺功能 PEF变异率 组织胺气道激发试验 诱导痰EOS 3 临床治疗 抗生素 支气管扩张剂治疗无效 特殊检查 肺功能 PEF变异率 诱导痰EOS10 18 变应原检测 确诊 试用糖皮质激素治疗 根据Brightling的诊断程序 第一步 询问及复习病使和体检 除外肺炎 哮喘 COPD 喘支 肺结核等病 测定肺功能及支气管扩张试验阴性 对可疑变应原行皮肤试验阴性 测定PEF昼夜变异率连续7天 胸片正常或肺纹理增加 血中嗜酸粒细胞 3 支气管扩张剂及抗生素治疗无效符合上述条件可进行适当的糖皮质激素治疗 第二步 组织胺激发试验PC 20 8mg ml 诱导痰嗜酸粒细胞计数 3 符合上述条件可进行适当糖皮质激素治疗 如咳嗽在短期内缓颊 即可考虑为EB 第三步当第一 二均为阴性时 对未确诊患者需进一步研究 诱导痰嗜酸粒细胞计数 组织胺激发试验PC 20 8mg ml 测定PEF昼夜变异率连续7天 胸部CT片 必要时行纤支镜检查鉴别可能存在的疾病 第四步以上三步均不能确诊 则可排除EB 3 鉴别诊断 主要需与鼻炎 慢性咽炎 哮喘 CVA 特应性咳嗽 ACEI药物不良反应 胃食道反流等鉴别 嗜酸粒细胞性支气管炎的主要鉴别诊断 哮喘CVAEB特应性咳嗽 症状呼吸困难 仅表现为咳嗽咳嗽常伴有仅为咳嗽咳嗽 哮鸣 上气道症状特应性常见常见与一般人群一样常见可逆性气流阻塞有有无无AHR有有无无咳嗽反射敏感性正常或增高正常或增高增高增高痰中EOS正常或增加正常或增加增加增加支气管活检EOS浸润EOS浸润不详可见EOS浸润BALFEOS增加EOS增加EOS增加EOS不增加支气管扩张剂有效有效无效无效糖皮质激素有效有效有效有效 六 EB的治疗 EB的治疗较简单 糖皮质激素 布地奈德干粉剂200 400 g吸入Bid 4W 泼尼松10 15mg d 或甲泼尼松8 12mg d 口服 1WH1受体拮抗剂 如扑尔敏4mgtid等 疗程 一般上述治疗一周后咳嗽症状可消失 但停药后有会复发 确切疗程不清楚 目前认为疗程至少6个月 七 关于与EB有关的若干问题 一 为什么EB与CVA asthma临床表现有这么大差异 目前认为咳嗽和气道痉挛是通过不同途径实现的 有EOS炎症不等于有AHR 因后者除气道炎症外 还需有气道重构等多种机制共同参与的结果 EB CVA asthma临床表现不同可能的原因 炎症介质不同 引起哮喘的介质 Cys LT ECP相似 引起咳嗽的介质 组胺 PGD2以及MPO比哮喘明显增多 炎症密度不同 渗出的EOS活化状态不同 炎症起始的气道反应水平不同 炎症部位不同 有人认为EB CVA asthma三者本质也许是一样的 是同一疾病的不同阶段 由于咳嗽感受器的兴奋性在三者之间有差别 故造成同一类疾病的不同临床表现 二 EB在诊断中应强调什么 强调检痰嗜酸粒细胞的重要性 强调肺功能和气道反应性测定的重要性 强调糖皮质激素治疗反应 强调排除其它疾病 三 EB尚待探讨的问题 是一独立性疾病 是典型哮喘的前期表现 是哮喘的一种特殊类型 会导致气道重构吗 会引起气道阻塞吗 治疗 糖皮质激素的疗程 H1受体拮抗剂使用依据 四 诱导痰方法 首先将鼻腔 口腔 上呼吸道的痰排出 用雾化器分别吸入3 4 5 高渗盐水各5 7min 任何一阶段取到痰标本 或呼吸困难 或FEV1 下降20 时停止吸入 采取痰栓多 白色