《络活喜神内》PPT课件.ppt

氨氯地平在卒中防治中的地位 循证医学的启示 提要 卒中与高血压CCB在卒中一级预防中的优势荟萃分析CCBVSARBCCBVSACEICCBVSB BLOCKERCCB在卒中二级预防中的优势CIMT荟萃分析 卒中与高血压CCB在卒中一级预防中的优势荟萃分析CCBVSARBCCBVSACEICCBVSB BLOCKERCCB在卒中二级预防中的优势CIMT 2000年中国心脑血管病分死因的死亡人数 1991 2000年全国疾病监测系统资料 各种可改变危险因素对脑卒中的影响 Basedonestimated700 000annualstrokes 1 GorelickPB ArchNeurol 1995 52 347 355 2 GorelickPB Stroke 2002 33 862 875 改变危险因素一年可以预防的脑卒中数目 345 100 140 000 86 100 65 800 32 900 0 50 000 100 000 150 000 200 000 250 000 300 000 350 000 高血压 胆固醇 吸烟 房颤 HeavyEtOH 高血压作为重要的危险因素在脑卒中的发生及再发生中起着重要的作用 35 45 减少中风事件的发生 降压达标减少脑血管事件的发生 2003JNC7 减少中风的死亡 6 10 减少卒中的发生及死亡降压是重要的降压时不仅要考虑血压降低的幅度还要注意对异常血压形态的纠正 更要考虑到药物的抗动脉硬化效果 CCB是否是这样的一种药物 卒中与高血压CCB在卒中一级预防中的优势荟萃分析CCBVSARBCCBVSACEICCBVSB BLOCKERCCB在卒中二级预防中的优势CIMT BloodPressureLoweringTreatmentTrialists CollaborationBPLTC协作研究Secondcycleofoverviewanalyses 2003 InstituteforInternationalHealth 广泛的病人群和代表性 纳入162341病人平均年龄65岁 52 男性平均随访2 8年共随访超过700000病人年 BPLTC协作研究 最权威的前瞻性荟萃分析 BPLTC CCB预防卒中更显优势 RR 95 CI Favoursfirstlisted Favourssecondlisted 0 5 1 0 2 0 RelativeRisk BPdifference mmHg 1 09 1 00 1 18 ACEvs D BB 0 93 0 86 1 01 CCBvs D BB 1 12 1 01 1 25 ACEvs CCB 2 0 1 0 1 1 PaoloVerdecchia etal Hypertension2005 46 386 392 其他的荟萃分析同样显示CCB对于减少脑卒中有独特的优势 CCB降低收缩期高血压最有效 0 5 10 15 ACEI 阻滞剂 钙拮抗剂 利尿剂 NS NS P 0 005 AmJHypentens2001 14 241 SBPmmHg 预防卒中 CCBVSARB VALUE VALUE 头对头研究设计选择性加量至目标BP 140 90mmHg Month0 5012346 72 A10mg HCTZ25mg A5mg A10mg HCTZ12 5mg A10mg V80mg V160mg V160mg HCTZ12 5mg V160mg HCTZ25mg 络活喜组 V160mg HCTZ25mg Free add on A10mg HCTZ25mg Free add on 缬沙坦组 筛选 随机 Endoftreatmentadjustmentperiod Rolloverfromprevioustherapy 92 Patientvisitsevery6monthsformonths6 72 JuliusSetal Lancet June2004 363 VALUE 络活喜降低收缩压优于ARB JuliusSetal Lancet June2004 363 缬沙坦 N 7649 络活喜 N 7596 135 140 145 150 155 mmHg Months orfinalvisit 不同时间和治疗组坐位SBP Baseline 1 24 48 2 3 4 6 12 18 30 36 42 54 60 66 0 1 0 2 0 3 0 4 0 1 24 48 mmHg 2 3 4 6 12 18 30 36 42 54 60 66 Months orfinalvisit 5 0 缬沙坦和氨氯地平两组SBP差 1 0 VALUE 络活喜降低舒张压优于ARB JuliusSetal Lancet June2004 363 缬沙坦 N 7649 络活喜 N 7596 mmHg Months orfinalvisit 不同时间和治疗组坐位DBP mmHg Baseline 1 24 48 2 3 4 6 12 18 30 36 42 54 60 66 75 85 80 90 0 1 0 2 0 1 24 48 2 3 4 6 12 18 30 36 42 54 60 66 Months orfinalvisit 3 0 缬沙坦和氨氯地平两组DBP差 1 0 4 0 5 0 VALUE 络活喜比ARB进一步降低卒中危险 危险降低15 JuliusSetal Lancet June2004 363 缬沙坦为基础的降压方案 氨氯地平为基础的降压方案 HR 1 15 95 CI 0 98 1 35 P 0 08 发生卒中的患者比例 氨氯地平血压控制显著优于缬沙坦2 0 1 6mmHg 预防卒中 CCBVSACEI ALLHAT 2006年循证解读之ALLHAT亚组分析 CCB络活喜vs ACEI赖诺普利 FransH H Leenenetal Hypertension 2006 48 374 384 ALLHAT亚组分析 络活喜vs ACEI 研究进程 1994年 2002年 2006年 研究开始 发表结果 JAMA 络活喜vs 氯噻酮赖诺普利vs 氯噻酮 发表结果 Hypertension 络活喜vs 赖诺普利 FransH H Leenenetal Hypertension 2006 48 374 384 HYPERTENSION2006年9月最新发表ALLHAT亚组分析将络活喜与ACEI直接对比 ALLHAT亚组分析 络活喜vs ACEI 患者随机接受络活喜n 9048赖诺普利n 9054主要终点 致死性冠心病和非致死性心肌梗死次要终点全因死亡卒中心血管疾病联合终点终末期肾病癌症消化道出血 FransH H Leenenetal Hypertension 2006 48 374 384 ALLHAT亚组 络活喜总体优于赖诺普利 RR 95 CI FavoursLisinopril FavoursAmlodipine 1 01 0 91 1 11 CHD 1 05 0 97 1 13 全因死亡 1 04 0 97 1 12 联合CHD 脑卒中 联合CVD ESRD 癌症 需要住院的GI出血 心衰 心绞痛 冠脉血运重建 外周动脉疾病 0 5 1 0 2 0 1 23 1 08 1 41 1 06 1 00 1 12 0 99 0 77 1 26 1 01 0 91 1 12 1 20 1 06 1 37 0 87 0 78 0 96 1 09 1 00 1 19 1 00 0 91 1 11 1 19 1 01 1 40 P 0 045 P 0 047 P 0 003 FransH H Leenenetal Hypertension 2006 48 374 384 P 0 001 P 0 004 P 0 036 ALLHAT亚组分析 脑卒中 6 3 5 4 4 4 5 5 5 5 6 6 5 赖诺普利 氨氯地平 危险降低23 6年中每1000例患者卒中发生率 P 0 003 FransH H Leenenetal Hypertension 2006 48 374 384 氨氯地平降低卒中危险 显著优于ACEI 循证历程证实 氨氯地平显著减少心脑血管事件 ALLHAT研究长期随访结论 在减少卒中 多种心血管疾病 外周动脉疾病 需住院治疗的心绞痛等 消化道出血 血管性水肿等方面 络活喜 显著优于赖诺普利 氨氯地平更好的血压控制是取得上述优势的重要因素 FRANSH H LEENEN教授 FransH H Leenenetal Hypertension 2006 48 374 384 预防卒中 CCBVSB BLOCKER ASCOT 欧洲最大的高血压研究 第一个比较不同降压联合用药方案的高血压研究探讨高血压患者加用他汀降脂治疗是否能得到更多的益处 B Dahlof P Sever N Poulter etc fortheASCOTinvestigators Lancet2005 366 895 906 ASCOT研究设计 氨氯地平 培哚普利 阿替洛尔 苄氟噻嗪 19 257名高血压患者 PROBE设计 ASCOT BPLA 研究者主导 国际多中心参与随机 对照研究 安慰剂 阿托伐他汀10mg 双盲 ASCOT LLA 10 305患者TC 6 5mmol L 250mg dL Dahl fBetal Lancet2005 366 895 906 OnlineSept4 2005 ASCOT 络活喜组降压优于阿替洛尔组 致死及非致死性脑卒中 Numberatrisk氨氯地平 培哚普利963994839331915689727863阿替洛尔 苄氟噻嗪961894619274905988437720 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 Years 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 以氨氯地平为基础 No ofevents327 以阿替洛尔为基础 No ofevents422 HR 0 77 0 66 0 89 p 0 0003 23 ASCOT 络活喜组较B阻滞剂组更好地减少卒中 Hypertension杂志2006年9月刊最新荟萃分析 降低脑卒中 络活喜显著优于其他降压药物 FranzH Messerlietal Hypertension 2006 48 359 361 VALUE研究 欧洲最大的高血压研究 ASCOT研究 世界最大的高血压研究ALLHAT研究 众多权威大型临床研究均以络活喜为基础用药 N 42418 N 19257 N 15245 以络活喜为基础 以络活喜为基础 以络活喜为基础 络活喜 B阻滞剂 其他药物 络活喜 ACEI 络活喜 利尿剂 2007ESC ESH高血压指南中引用络活喜的临床研究高达40次 0 5 10 15 20 25 30 35 40 氨氯地平研究 非洛地平缓释片研究 硝苯地平控释片研究 40次 8次 11次 络活喜 用最多的证据奠定了CCB在指南中的地位 07年欧洲高血压指南CCB临床研究引用频次 引用的氨氯地平主要研究 CAMELOT ASCOT VALUE ALLHAT IDNT ELVERA MARVAL AASK等引用的硝苯地平控释片研究 ACTION INSIGHT等引用的非洛地平缓释片研究 HOT STOP 2等 2007最新指南 CCB拥有最多的推荐组合 是降压治疗的核心组成 ESC ESH2003GUIDELINE ESC ESH2007GUIDELINE 实线代表普通高血压人群首选的联合用药 提要 卒中与高血压CCB在卒中一级预防中的优势荟萃分析CCBVSARBCCBVSACEICCBVSB BLOCKERCCB在卒中二级预防中的优势CIMT荟萃分析 降压对于卒中的二级预防至关重要 2007ESC ESH高血压指南指出 对于已有脑血管疾病的患者 降压是有效的二级预防策略 即使基线血压低于140 90mmHg JournalofHypertension2007 38 1105 1187 络活喜 降压效果优于其他类药物 络活喜组降压幅度 mmHg FransH H Leenenetal Hypertension 2006 48 374 384 VALUE JuliusSetal Lancet June2004 363 ASCOT BPLA BjornDahlof etal Lancet2005 366 895 906 11 5 10 ALLHAT 17 3 15 2 VALUE 27 5 25 7 ASCOT BPLA 30 25 20 15 10 5 0 络活喜 对照药 5年 4 2年 5 5年 治疗时间 病人数 15245 18102 19257 基线血压 155 88mmHg 146 84mmHg 164 95mmHg 赖诺普利 缬沙坦 阿替洛尔 脑卒中重要的病理基础 1 脑动脉的粥样硬化2 颅内及颅外的血管病变 卒中与颈动脉内中膜厚度 IMT 的关系 内膜 中层厚度的五分位数 combinedmeasureofmaxCCAandICA 每1000名病人出现心梗或中风的比率 年 13 6 18 4 22 2 40 9 NewEnglandJournalofMedicine 1999 340 14 22 7 8 CIMT评价不同抗高血压药物的抗动脉粥样硬化作用 WangJiguangStroke 2006 37 1933 1940 与安慰剂或无治疗相比 不同降压药物对CIMT的影响 100 50 0 50 100 Trial n BaselineIMT m Change y m Difference m y 95 CIs MigdallsPART2SECURE2 5mgSECURE10mgHosomlPREVENDAllACEls 6 m 12to0 4 P 0 07 10 m 33to13 P 0 41 7 m 12to 2 p 0 01 Control Active20 20309 308227 232227 23450 48323 319929 1161 Control Active680 701790 8001146 11481146 1180700 700770 770 Control Active103 305 822 1822 1420 1011 8 Heterogenelty BCAPSELVAAllBBS 390 39344 35434 428 893 912897 894 8 712 12 Hetarogenelty PREVENTAlltrials 186 1911549 1780 1258 1259 11 4 Hetarogenelty FavorsActiveTreatment Favorcontrol WangJiguangStroke 2006 37 1933 1940 X 16 1 P 0 003 X 3 7 P 0 05 X 25 9 P 0 001 100 50 0 100 Trial n BaselineIMT m Change y m Difference m y 95 CIs MIDASVHASINSIGHTELSAALLCCBs Old New441 442191 186164 1601012 10231808 1811 Old New1170 1170908 902660 6681162 1159 Old New50 4016 155 115 13 Heterogenelty 40 1228 22127 127126 128321 319 Heterogenelty LaarsDAPHNEAlltrials 592 575750 7701220 12201210 1200 52 32160 10010 2 2 2 CELIMENERomanPHYLLIS1PHYLLIS2AllACEIs 111 11439 412279 2285 821 8331430 1390 37 38 60 50 Heterogenelty 50 与老药 阻滞剂 利尿剂 相比 新药 CCB ACEI 对CIMT的影响 CIMT CCB 5 m 9to 1 P 0 007 ACEI 1 m 5to2 P 0 52 全部研究 3 m 5to 0 3 P 0 03 X 2 1 P 0 65 X 4 8 P 0 19 X 10 4 P 0 32 WangJiguangStroke 2006 37 1933 1940 CCB和ACEI对CIMT的影响比较研究荟萃分析 KoshlyamaTopouchlanPontremollStantonELVERAAlltrials Trial n BaselineIMT m Change y m ACEIs CCBs11 1118 2116 1534 3563 63142 145 ACEIs CCBs 680 720820 840792 7631075 1019 ACEIs CCBs22 104 80 40 65 110 27 480 17 100 50 0 50 100 FavorsCCBs FavorsACEls 与ACEI相比 CCB每年更多减少CIMT进展23 m 95 CI 42to 4 P 0 02 X 4 5 P 0 34 Heterogeneity 23 m 42to 4 p 0 02 Difference m y 95 Cls WangJiguangStroke 2006 37 1933 1940 不同药物抗动脉粥样硬化证据 长效CCB减缓颈动脉IMT进展结果高度一致长效CCB减缓颈动脉IMT进展在颈总动脉和分叉部位高度一致长效CCB抗动脉粥样硬化作用在颈动脉和冠状动脉不同血管床的结果高度一致颈动脉IMT和冠状动脉IVUS结果一致显示长效CCB优于ACEIACEI对颈动脉IMT的研究结果离散而不一致 WangJiguangStroke 2006 37 1933 1940 CCB及ACEI对CIMT作用差异的可能解释及临床意义 CCB降低CIMT的作用 可能归因于血管扩张能力的下降而不必要在内中膜切面上发生结构缩窄此结果可以部分解释CCB预防卒中的优势在高血压和高危患者中 是降压作用 而非额外的药物特性 可以解释降压药物的大多数心血管保护作用 长效CCB降压更好 WangJiguangStroke 2006 37 1933 1940 抗高血压药物减少IMT增厚证据 利尿剂 阻滞剂 长效钙拮抗剂 ACEI ARB Placebo 3 yearfollow up 825经血管造影证实的 血压控制良好的CAD病人 Time months 3 2 1 0 24 18 12 6 30 36 PittBetal Circulation 2000 102 1503 1510 QCA QCA B modecarotidultrasound n 377 前瞻性 随机 双盲 安慰剂对照 多中心 1 PREVENT 研究设计 NORVASC5 10mg CADindicatescoronaryarterydisease BP bloodpressure andQCA quantitativecoronaryangiography X X X X X X X X B 型超声 ChangeinIMT mm 0 043 0 033 0 023 0 013 0 003 0 0 007 0 12 24 36 Months Placebo n 185 Amlodipinebesylate n 192 P 007betweengroups PREVENT 络活喜显著延缓颈动脉粥样硬化的进展 N 27 478observations AveragebaselineIMT 0 95mm Dataonfile PfizerInc 依那普利组患者颈动脉IMT减少了0 08mm 而服用络活喜 的患者颈动脉IMT减少了0 11mm P 0 05 ESCCongress2002 ARES研究 氨氯地平斑块消退试验 随机 双盲 218名高血压患者 络活喜 组5 10mg d 依那普利组10 20mg d 随访两年 CAMELOTComparisonofAmlodipinevsEnalapriltoLimitOccurrencesofThrombosis氨氯地平与依那普利限制血栓发生的比较研究NORMALISENorvascforRegressionofManifestAtheroscleroticLesionsbyIntravascularSonographicEvaluation血管内超声评价络活喜逆转明显动脉粥样硬化病变 CAMELOT研究方案 主要终点 因冠心病死亡 心脏骤停行复苏术 非致死性心肌梗死 脑卒中 短暂脑缺血发作 冠状动脉旁路移植术 CABG 血运重建术 因不稳定心绞痛住院 需住院治疗的充血性心力衰竭 PTCA 经皮冠状动脉腔内成形术 Nissenetal fortheCAMELOTinvestigators JAMA 2004 292 2217 2226 前瞻 随机 双盲 多中心研究 CAMELOT 主要复合终点 心血管死亡 非致死性心肌梗死 心脏骤停行复苏术 冠状动脉血运重建术 因心绞痛住院 因充血性心力衰竭住院 致死性 非致死性脑卒中或短暂脑缺血发作 任何新发外周血管疾病 Nissenetal fortheCAMELOTinvestigators JAMA 2004 292 2217 2226 各时期存在危险性的人数安慰剂655588558525488依那普利673608572553529络活喜663623599574535 CAMELOT亚组研究 NORMALISEIVUS显示络活喜更好地延缓冠状动脉粥样硬化斑块进展 AdaptedfromNissenetal fortheCAMELOTinvestigators JAMA 2004 292 2217 2226 安慰剂 n 49 依那普利 n 40 络活喜 n 47 P 001 P 0 20 P 0 76 粥样斑块体积百分比的改变 P 0 02 0 0 4 0 8 1 2 1 6 2 0 2 4 所有随机化的患者N 274 基线血压 均值的患者N 136 0 0 4 0 8 1 2 1 6 2 0 2 4 安慰剂 n 95 依那普利 n 88 络活喜 n 91 粥样斑块体积百分比的改变 P 001 P 0 08 P 0 31 P 0 12 络活喜抗动脉粥样硬化证据充分 络活喜有效减缓颈动脉IMT进展络活喜抗动脉粥样硬化作用在颈动脉和冠状动脉的结果高度一致颈动脉IMT和冠状动脉IVUS结果一致显示氨氯地平优于ACEI Hypertension杂志2006年9月刊最新荟萃分析 降低脑卒中 络活喜显著优于其他降压药物 FranzH Messerlietal Hypertension 2006 48 359 361 为何络活喜 减少脑卒中优于其他药物 参考文献 MimsAnnual1994 产品资料KaiserGetal 1990 UlmEhetal 1982 SalvethA 1990 络活喜 真正分子长效的CCB Earlymorningbloodpressuresurge 清晨高血压的风险 6 00 0 00 12 00 18 00 Mulleretal NEnglJMed1985 313 1315 1322Marleretal Stroke1989 20 473 476 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 卒中 per2h 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 心肌梗死perh Stroke n 1 167 Myocardialinfarction n 2 999 Timeofday Ohasama研究 夜间 清晨 日间血压与心脑血管死亡危险的相关性 研究目的明确一天之中是否某一时刻的血压升高与心脑血管死亡危险有相关性研究人群1360例 40岁日本人平均61 3岁平均睡眠时间8 4小时平均随访10 6年 HirohitoMetokia etal JHypertens24 1841 1848