从H5N1到H1N1——解读流感及流感样疾病爆发的防治对策.doc

北京大学第一医院徐小元写在课前的话流行性感冒是一种不断变异的病毒导致的不变的疾病，是一种无国界的疾病，一种传染性非常强、传播速度非常快的疾病，流感所引起来的并发症非常严重，死亡率相当高。近来出现的禽流感、甲型H1N1流感也是属于流感样疾病，在本节课中我们讲以流感为主线，禽流感和甲型H1N1流感为副线，讲授其基础知识、诊疗及预防技能。流感的临床特点，就是呼吸道症状比较轻，乏力等全身中毒症状较重，流感病毒分为甲乙丙三型，甲型病毒常发生抗原变异，引起反复的流行。一、病原学流感病毒为RNA病毒，它两种的膜，一种是血凝素H，还有一种神经氨酸酶N，这两种是致病的主要因素。流感病毒是不耐热的，对乙醚等消毒剂比较敏感。甲型流感病毒主要广泛存在于哺乳动物、鸟、禽等等。动物流感病毒与人的流感病毒由共同的抗原组成。 根据流感的特点来看，会引起严重的并发症而且死亡率很高，为什么会出现这种特点？在病原学上是否能解释这一情况？流感分为甲乙丙类和若干的亚型，目前常见的是甲型流感。以后还要提到禽流感和不明原因的肺炎、禽流感，实际解决甲型流感的一种亚型，即大组变异。一般，它分为H和N两种亚型，而N和H都发生了变异，叫大组变异。还有亚型变异，也就是H发生了大变异，N不变异，或者发生小变异，就是亚型变异。另外，还有一种，就是变种，即变株的变异，H和N均发生小的变异。一般说来，甲型流感容易发生大组变异，乙型流感容易发生中等度的变异，丙型流感变异不是太多。 链接一 禽流感病毒禽流感病毒为甲型流感病毒中的一类，单股负链RNA，球型、直径80120nm ，按其流感病毒血凝素（H）和神经氨酸酶(N)抗原性不同，目前分为16个H亚型（H1H16）和9个N亚型（N1N9）。感染人的血清型主要是H5N1, H7N7, H9N2, 其中以H5N1引起的临床症状重，对人危害大。禽流感病毒对热、乙醚、氯仿、丙酮等敏感，常用消毒剂如福尔马林、过氧乙酸等能迅速破坏其传染性 。链接二 甲型H1NI病毒甲型H1NI病毒属于正粘病毒科(Orthomyxoviridae)，是甲型流感病毒（Influenza virus A）的一种。已发现的猪流感病毒至少有H1N1、H1N2、H1N7等多种亚型。可造成人感染猪流感病毒的血清型主要是H1N1、H1N2、H3N2。目前全球流行的是H1N1。病毒的形态为球形或丝状。典型病毒颗粒呈球形，直径为80nm120nm。为单股负链RNA病毒，基因组约为13.6 kb，由大小不等的8个独立片段组成 。 二、流行病学 1、传染源传染原主要说隐性感染者和患者。 2、传播途径主要是通过喷嚏、咳嗽、飞沫传播。 3、人群易感性人群都比较易感，但是对同一种亚型有一定的交叉免疫力，持续时间比较短，所以这也是在临床上为什么反复出现感冒流感的这些症状。 4、流行特点由于H和N变异不同，所以说，甲型流感容易发生，经常容易发生变异，H和N，植物血凝素和植物氨酸酶，都容易发生变异，所以说，如果两个都发生变异了，人体没有抵抗力了，就出现了爆发，如果发生了小的变异，那就出现小的流行。对于乙型，多为H变异或者是N变异，所以乙型多出现小的流行。丙型感染不容易出现变异，人群感染了以后，有抵抗力，这时，它不变异的时候，人群对它有一定的抵抗。 5、史上大疫情历史上的大的疫情，1918年到1919年，西班牙流感，此次流感的爆发，在这里是HN型，H1N1型很少出现在欧美。1952年，1957年到1958年，亚洲流感，则变成H2N2。1968年到1969，香港的流感为H3和N2。1977到1978年，俄罗斯的H1N1型流感导致很多人的死亡。 6、禽流感对人的传播 禽流感病毒的种类很多，有H7N7、H9N2和H5N1。实际上，我们目前最重视的是它的高致病性，即H5N1。H5N1是从感染的家禽传播给人体，或者人体还可以再传导，然后与人体的流感病毒的相结合发生变异，最后到人体的肺部、呼吸道，最后进行复制、再传播的过程（如图1）。 三、发病机理 流感的发病机理主要是侵入到呼吸道、纤毛柱状上皮细胞，再进行复制。神经氨酸酶是主要的致病的机制。可以出现病毒的复制，也可以出现上呼吸道症状。之后可以出现下呼吸道症状，还可以出现并发症，如鼻窦炎、中耳炎、支气管炎、肺炎等。同时也可以引起全身并发症（如图2）。 四、临床表现 流感的潜伏期一般为1到3天。 1、 典型流感 典型流感，即普通流感的初始阶段会出现身体发冷，有高热、乏力、头痛、腹泻呈水样便等情况的出现，肺部呈干湿罗音。 流感一般潜伏期病毒的潜伏期为一到四天。流感发生后不会马上发病，高烧一般会持续三到四天，高烧是流感发病的主要特征之一。从发病到痊愈，一般在一周左右，发病的主要症状有高烧、头痛、咳嗽、疲乏、肌肉酸痛，食欲不振等（如图3）。 在突然发生的症状时，依次会出现头痛、发热，随后出现寒战、筛窦有炎症、耳朵疼痛，之后出现呼吸道症状，最后出现胃肠道症状、肌痛、关节痛，不适，疲劳（如图4）。 2、 轻型的流感 全身和呼吸道症状都比较轻。这时候，一般不会不引起注意，对患者影响较小。 3、肺炎型流感（流感病毒肺炎） 流感发展到比较严重的程度时，可引起肺炎型流感，这是临床上要非常注意的，它引起了肺炎。多发生在老年、幼儿、原有基础病变的患者，用了免疫抑制剂的患者。这时候，由于本身有基础病，流感发生以后，引起肺炎，症状加重，发绀、呼吸困难，最后导致肺部X片呈双肺弥漫性结节性阴影。 五、并发症 1、细菌性上呼吸道的感染、气管炎、支气管炎等。 2、细菌性肺炎：白细胞基数升高，中性粒细胞升高，持续治疗有效，痰中可培养出致病菌。 六、诊断与鉴别诊断 1、诊断 第一了解流行病学资料，第二看临床表现。在这里，诊断时，主要看流行病学治疗，这个季节是在流感发生的季节，同时具有相应临床表现、全身症状，而且比较重，局部症状比较轻等即可做出诊断。 在实验室检查时，如果分离到了咽部的含漱液，或者咽试纸分离到了病毒，通过接种鸡胚，分离到病毒，就可以确诊了。此外还有鼻甲粘膜和荧光抗体的技术，还有初期和二到四周后的血清等等。 2、 鉴别诊断 鉴别诊断主要跟其他的病毒性呼吸道感染、急性扁桃腺炎、钩端螺旋体病进行鉴别。钩蛋白螺旋体病主要发生在洪水、夏秋季节，而流感主要发生在冬季。此外，病原体也不一样。钩端螺旋体引起的流感是病毒，出现急性扁桃体炎，即扁桃腺肿大。 七、治疗 主要选用金刚烷胺或者是金刚乙胺，还可以用达菲对症治疗。 链接一 禽流感对疑似禽流感病人应及早应用抗病毒药物，金刚烷胺（amantadine）和金刚乙胺（rimantadine）可抑制禽流感病毒株的复制，研究表明H5N1对这两种药物均较敏感，早期应用可阻止病情发展、减轻病情、改善预后。 金刚烷胺剂量100200mg/日，疗程5天，儿童5mg/Kg/d, 肾功能受损者酌减剂量，有癫痫病史者忌用。 可试用奥司他韦（oseltamivir 达菲），达菲是一种神经氨酸酶抑制剂，对禽流感病毒可能有抑制作用，剂量75mg/d, 疗程5天，儿童慎用。 链接二 甲型H1N1流感对人感染猪流感目前主要是综合对症支持治疗。注意休息、多饮水、注意营养，密切观察病情变化；对疑似和确诊患者应进行就地隔离治疗，强调早期治疗。发病初48小时是最佳救治期，对高热、临床症状明显者，应拍胸片，查血气。应及早应用抗病毒药物，可试用奥司他韦（Oseltamivir，达菲）。达菲是一种神经氨酸酶抑制剂，对猪流感病毒可能有抑制作用，剂量75mg/d, 疗程5天，儿童慎用。从美国最近的猪流感病毒感染者中分离出的病毒对奥司他韦和扎那米韦（Zanamivir）是敏感的，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。如出现细菌感染可使用抗生素，但一般不主张使用抗生素。此外还可以运用中医辨证治疗。治疗后症状体征消失3天可出院。 八、预防 1、控制疫情，隔离与消毒。 2、注射流感疫苗 并非所有人都适合接种流感疫苗，而是有其适宜人群的。首先是重点推荐的人，这些人是流感并发症的告危人群，60岁以上混慢性极性的患者和体弱多病者。其次，易将流感传然给高危人群者，如医疗机构工作的机构人员，特别是一线工作人员，还有小学生和幼儿等。除此之外，还有一般推荐的人群，这就是养老院、老年人护理中心、托幼机构中的工作人员、服务行业从业人员，特别是出租车、铁路、公路交通等司乘人员以及银行、商业及旅游服务的从业人员等等，经常出差或到国内外旅行的人员。 此外，要慎用流感疫苗。怀孕三个月以上的孕妇，应该慎用。如下人群禁止接种流感疫苗：对鸡蛋或者疫苗中某些成分过敏的，格林巴林综合症，怀孕三个月以内的，刚才是三个以上是慎用，三个月以内就不建议用了。急性发热性疾病的患者、慢性病发热的患者、严重过敏体质、12岁以下的儿童不能使用。 链接一 禽流感可以使用：金刚烷胺（amantadine），100-200mg/日，疗程3天，儿童5mg/Kg/d；金刚乙胺100-200mg/日，疗程3天，儿童5mg/Kg/d；奥司他韦（oseltamivir 达菲），75mg/d, 疗程3天。患者应隔离治疗，医务工作者应带口罩。受感染的动物应立即就地销毁。加强体育锻炼，避免过度劳累，保持空气流通。对密切接触者可口服金刚烷胺并隔离。 链接二 甲型H1N1流感控制传染源：开展人间和猪类流感疫情监测。一旦发现猪类或其它动物感染猪流感病毒，应按照动物检疫法有关规定，对疫源地进行彻底消毒，对病人及疑似病人进行隔离。切断传播途径：对发现有病猪的养殖场、曾销售病猪肉的摊档、患者所在单位、家庭等进行消毒，对病死猪等废弃物应立即就地销毁或深埋；收治病人的门诊和病房按禽流感、SARS标准做好隔离消毒；医护人员要做好个人防护。标本按照不明原因肺炎要求进行运送和处理。 保护健康人群：避免接触流感样症状(发热，咳嗽，流涕等)或肺炎等呼吸道病人；注意个人卫生，经常使用肥皂和清水洗手，尤其在咳嗽或打喷嚏后；避免接触生猪或前往有猪的场所；避免