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附件三 公路建设市场督查用表1. 项目标段划分情况项目名称：00标段号施工单位标段合同价（万元）监理单位设计单位起讫桩号长度单位名称监理费单位名称设计费1建设工程有限公司K0+000-K12+59912.599km1236.5公路监理有限公司湛江市公路勘察设计院填报人： 审核人： 单位负责人： 2016年5月10 日2. 项目法人检查表项目法人名称：分局机构/人员配备姓名职称相关工作经历部门人员数是否符合条件备注项目负责人路桥工程师1是技术负责人路桥工程师1是质安负责人计划部门/负责人黄路桥工程师2是工程部门/负责人路桥工程师2是财务部门/负责人会计师2是质量部门/负责人安全部门/负责人环保部门/负责人公路专业中级以上职称人数6经济专业初级以上职称人数0会计专业初级以上职称人数2填报人： 审核人： 单位负责人： 2016年5月10 日3. 监理单位人员履约情况检查表标段号：徐闻县X694那赤线砂土路铺水泥砼路面改建工程 监理单位（全称）：湛江市恒达公路监理有限公司投标文件/合同文件实际投入变更审批备注姓名职称证 号姓名职称证 号总监办总监许定笋副总监专业监理莫春茂驻地办监理组高监专业监理变更比例%填报人： 审核人： 单位负责人： 2016年5月10 日5. 施工单位履约情况检查表标段号：徐闻县X694那赤线砂土路铺水泥砼路面改建工程 施工单位（全称） ：徐闻县建设工程有限公司 人员履约投标文件/合同文件实际投入变更审批备注姓名职称持证姓名职称持证项目负责人工程师1技术负责人高级工程师050质检负责人工程师0400123安全负责人华工程师1质检工程师安全员计划负责人高级工程师0878财务负责人会计师0162143变更比例%合同履约分包分包人工程项目工作量占合同比例完成情况备注小计填报人： 审核人： 单位负责人： 2016年5月10 日6. 设计单位履约和设计质量情况检查表桩号范围：K0+000-K12+599 设计单位 ： 投标文件/合同文件实际投入变更审批备注姓名职称职务姓名职称职务设计代表吴伟伟助理工程师设计代表项目负责人郭柏林工程师技术负责人变更情况 申 报（监理初审）审 批备注数量金额数量金额平均周期一般变更较大变更特大变更优化设计情况填报人：谭伟 审核人：颜成林 单位负责人：陈开逊 2016年5月10 日4.实验检查单位人员履约情况检查表标段号： 检测单位（全称）：投标文件/合同文件实际投入变更审批
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