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气管插管术 桂林中国人民解放军第一八一医院 覃娟 气管插管是救治危重病人必不可少的技术之一 将导管插入气管内的操作称为气管内插管术 早在十六世纪插管术就被用来抢救白喉病人的喉阻塞 十九世纪末 用于临床麻醉 第一次世界大战期间 解决了面部麻醉中呼吸困难的伤者 第二次世界大战中 采用气管内插管 使开放性气胸和肺的创伤死亡率有显著下降 气管内插管的特点 能保特呼吸道通畅 减少死腔和清除气管 支气管内分泌物 并有利于抢救期间管理吸气和呼气的气流压力 与用面罩相比 吸气加压时可避免气体进入胃内 引起急性胃扩张 亦不受病员体位或手术操作等因素的限制 呼吸道解剖 气管插管的途径是通过鼻腔或口腔 经过咽喉 声门 把插管插到气管或总支气管内 鼻腔 前鼻孔到后鼻孔成弧形 与鼻咽腔的上下方向构成较锐的角度 鼻腔粘膜内有丰富的血管 插管时由前向后缓慢推进 切忌用暴力 以防引起粘膜损伤而出血 咽部 通过鼻后孔就入鼻咽部 鼻咽部与口咽部相通 后者是插管必经之路 当食物或液体经过口咽部时 咽反射使会厌盖住喉开口 关闭声门 阻止进入气管 但插管时 吞咽反射受到不同程度抑制 当咽部存在有分泌物或异物时易发生 误吸 呼吸道解剖 喉头 位于第4颈椎前面 由软骨 韧带等组成 体表有突出的喉结标志 呼吸道解剖 体内由甲状软骨 环甲间膜等形成环形腔间 左右有两条声带 声门喉头入口前部较狭 后部较宽 且不在同一平面 由后向前倾斜 是喉部最狭窄部位 插管时难进入声门 滑入食管 并容易损伤声带 呼吸道解剖 气管和总支气管 由结缔组织将马蹄形的软骨环连接成管 车环状软骨相接 分为左右总支气管 分叉处称隆突 成人的气管全长一般约9 16ml 右总支气管长约2ml 与气管轴线呈25度角相交 左总支气管长约4 5ml 呈45度角 导管插入过深时 很易进入右总支气管 呼吸道解剖 呼吸道轴线 经鼻腔或口腔 咽和喉进入气管 途径并非笔直 仰卧位时 管腔以轴线作示意 可见存在两个角度 口腔或鼻腔剖面的垂线 咽喉间的斜线 形成第一个角度 为60 90 与声门下段气管的轴线形成第二个角度 为35 呼吸道解剖 因此 必须把病员的头部抬直 使两条轴线重迭 才能经鼻腔顺利插管有 呼吸道解剖 适应证和禁忌证 适应证 1 心脏停搏需要持续胸外按压 2 病人神志尚清醒但有呼吸衰竭 3 病人的气道保护机能丧失 如昏迷 心跳停止 4 其他方法不能改善昏迷病人的通气状况时 5 全身麻醉或使用肌松剂 相对禁忌证急性咽峡炎 气管粘膜下血肿 主动脉瘤压近或侵犯气管者 出血素质或有出血向者 适应证和禁忌证 气管插管是一门专业性很强的技术 特别是对急诊浅昏迷 牙关紧闭清醒病人 插管的难度更大 如操作不当容易损伤口 咽部及牙齿或刺激咽喉部产生呛咳 屏气 喉痉挛 反加重缺氧和粘膜损伤 气管内插管 气管导管 医用橡胶或聚乙烯塑料制成 质地柔软可塑性强 无毒 无刺激 导管的规格现在用导管内径 ID 标号 从2 5mm 11 0mm 每一号相差0 5mm 导管的选择应根据病人的性别 体重 身长等因素决定 气管内插管 物品准备 无论抢救情况如何紧急 气管插管前首先要通过导管口看视导管内是否通畅 特别应该注意细小的导管 气管内插管 导管内放置软硬粗细适中的导丝 其顶端不能露出导管斜面口 根据导管的口径选出合适的衔接管 准备好口塞及固定胶布 气管内插管 喉镜 操作前务必检查喉镜是否明亮 如果喉镜上的小电珠忽明忽暗 应清除电珠螺旋接口处分泌物的凝结 插管前必须反复开闭喉镜和柄2 3次 确定喉镜上的小电珠明亮无误方可准备使用 气管内插管 插管的方法 根据插管途径 分为经口腔和经鼻腔插管两种 亦可依据插管时是否利用喉镜暴露声门 分为明视和盲插两类 插管又分为气管内插管和支气管内插管 病员清醒 则称为清醒插管 气管内插管 操作方法 经口腔明视插管术 经口腔明视气管插管 临床上应用最广 适当应用镇静剂 当咬肌松弛 咽喉反射减弱或消失 即可进行插管 应用肌松药作辅助时 则静脉用药可以适当减少 但必须注意肌松药的作用消失过早 仍可发生呛咳 恶心 呕吐 喉痉挛等意外 同时还必须做好控制呼吸的准备 气管内插管 将病人头部尽量向后伸仰 使三轴线完全重叠 让插管径路接近为一直线 最常用的方法有两种 一种是用右手托住病人的枕部将头向后推动并托起 然后放入喉镜 气管内插管 另外一种是用右手拇指将病人下牙唇推开 以免将下唇夹于下牙及喉镜之间致被压伤 然后用拇指及食指将下颌用力提起 这样能使头部向后仰 气管内插管 头部放置妥当后 用右手拇指推下颌齿龈 使口腔张开 左手握喉镜的镜柄 将镜片从口腔的右角插入 移喉镜到口腔中部 推病人舌头向左侧 不致阻碍插管的视线和操作 喉镜进入口腔时应动作轻巧 镜柄不应左右摇摆 应直接插入 气管内插管 推进片时 在病人的口腔下部可以看见悬雍垂 发现悬雍垂后 便可以将镜片推向口腔中部 并将镜片垂直提起 徐徐前进 直到看见会厌 气管内插管 镜片在推进的过程中 始终要有向上垂直提起的力量 切记不能用病人的门齿做着力点 否则会造成门齿松动或脱落 有时镜片推进时未向上提起 或推入太快太深 未见会厌而将整个喉头提起 使镜片直接误入食管 气管内插管 如果显露的部位不是暗黑颜色的气管 而是一片红色则为食道 此时要把镜片推出少许并提起 将会厌尖端挑起 然后再轻轻进入 声门便能很好地显露出来 气管内插管 有的病人会厌长 宽大 柔软 用喉镜片挑起时较困难 因为会厌下垂遮盖在喉头上 在挑起时会厌不是从镜片上滑掉 就是镜片将会厌推成折叠状 使喉头显露不全或完全不能显露 气管内插管 要先用镜片将下垂的会厌尖端挑起 然后将镜片提起退出稍许 使下垂的会厌被搭在喉镜片一些 再将喉镜推入1 2cm 向上提起 整个声门即可全部显露 气管内插管 显露喉头后可见两条并列的淡色的真声带 如果已然分开并且不活动即改用左手握镜柄 固定镜片位置 右手持导管进行插管 插管时以拇指 食指及中指拿毛笔的方式持住管的顶端 气管内插管 导管由右侧方进入口腔 不要从喉镜片口插入以妨碍视线 导管接近喉头时将管端移至喉镜的未1 3部再沿喉镜片前进 同时双目经过镜片与导管间的间隙监视管的前进方向 小心地将导管的尖端插入声门 气管内插管 如果显露喉头 声带因刺激和病人呼吸而处于不断的开关状态 此时 应将导管的尖端停止在声门口 待声带打开时立即插入 气管内插管 导管的其余部分便很容易顺势滑入 如果导管尖端没能对准声门 插向声门的右侧或左侧 会感到有阻力 如再用力推导管 除造成喉部创伤外 还会使插管失败 因此 插管时切忌使用蛮力 气管内插管 少数病人的声门较高难以满意的显露 可用管芯塑造的弯度 辅助导管向上翘起以利于进入声门 当导管尖端一入声门 要立即将管芯拔出 以免影响管导的通气 导管进入的深度 成人 男24cm 女22cm 插入太深会滑到一侧支气管 而阻塞另一侧 气管内插管 导管通过声门进入气管后 如果病人马上发生呛咳或出现紫绀 同时并有气体从导管中喷出 则证实导管确实插入气管 如此时有食物或胃内物从导管中涌出 则说明导管已误入气管应立即把出重插 气管内插管 在导管插入后 一定要先安置牙垫 再退出镜片 要用听诊器听诊两侧呼吸音 两侧腋中线处 如两侧呼吸音相同 则证实导管确在总气管内 如只有一侧呼吸音或两侧强弱不等 说明导管插入过深滑到一侧支气管 应将导管慢慢退出 直到听到两侧呼吸音相同 如呼吸音不明显可用简易呼吸器加压 胸廓明显的隆起 也可证实插管成功 气管内插管 如呼吸音不明显可用简易呼吸器加压 胸廓明显的隆起 也可证实插管成功 气管内插管 有时导管误入食道后 由于人工通气时加压过度 胸部听诊亦听到 传导 气流声 容易误以为导管位置正确 如病人胃部明显膨胀或疑置有导管位置有误时 宁可拔出导管重新插管 否则万一失误后又作加压通气 可导致急性胃扩张 甚或有可能引起心搏骤停 气管内插管 气管导管插入后 一定要先安置牙垫 再退出镜片 应该指出 这一细节决不能轻视 如疏忽 在喉镜退出时病人会因反射突然牙关紧闭 咬住导管造成急性窒息 有时甚至咬伤操作者的手指 气管内插管 还应强调插管的最后一项操作是用胶布将导管和牙垫固定牢固 如果在急救或手术过程中滑了出来 处理非常很棘手 在此同时接上呼吸机或简易呼吸器 气管内插管 有时遇到病人颈短且脂肪多 下颌的下缘距喉结不到6cm 同时下颌骨较小而弯度大 门齿又向外突出 这些都提示暴露声门和气管插管可能比较困难些 气管内插管 总之 气管插管中正确的暴露声门是插管成功的关键 同时又是一项技巧 要灵活应用一些力学知识和解剖关系很重要 通过实践 完全可以掌握 但气管插管中可能发生的并发症也应该了解 气管内插管 气管插管常见并发症及其护理 插管术中常可因术前准备欠妥 术中处理不当 或操作不熟练造成并发症 危害病员健康 急诊抢救中操作细致而轻柔 并发症是可以避免的 临床上最常见的并发症有 经鼻腔插管 不依据解剖结构 全凭蛮力 尤其是导管过粗时 可造成大块粘膜脱落 骨膜与骨质分离 声门区软骨移位 鼻甲骨折 以及大量鼻衄等危险 机械性损伤 喉镜使用不当 将病人的口唇压在牙齿与镜片之间 造成下唇伤出血或血肿形成是临床上比较多见 或用镜喉暴露声门时 未将镜片用力上提 而以病人的门齿当喉镜片的支点 用杠杆的作用力把病人门齿撬掉或造成松动 喉镜用力太猛 插入太深 镜片顶端可损伤会厌和声带 造成咽喉壁粘膜出血 喉头水肿 甚至将梨状窝撕裂 使该处的粘膜下层与颈深部肌膜腔和纵隔的组织 三者相通连 引起颈部皮下气肿 严重时会发生呼吸道梗阻 一旦发生此情况要立即用针头在颈部皮下穿刺 吸引减压 急诊科曾有两例插管后出现皮下气肿 胸部照相未发现异常 可能与梨状窝损伤有关 插管粗暴或在声门暴露不佳的情况下插管 不仅可损伤声带 引起发音嘶哑 如果在此基础上再继发感染 还可形成声带小结或肉芽肿 一般于插管后5 6天开始 症状逐渐加重 如使用较粗导管强行插入声门 不仅可以损伤该区软骨及其骨膜 万一引起杓状软骨脱垂 会使发音声调改变 插入的导管太细时 使呼吸阻力增大 尤其是呼气阻力更大 每分钟呼吸通气量 不能随需要加大 增快呼吸频度虽有一定代偿 但是血氧常因而偏低 二氧化碳蓄积的机会增多 因此 插管前导管的选择 不能过细或太粗 呼气困难 气管插管虽然可以保持呼吸道通畅 但如果所用的导管太软 经鼻腔插管时 在出后鼻孔处发生扭曲 或经口腔插管时 在唇 齿区 舌根处或咽部发生扭曲 如果所用的导管太长 露在鼻腔或口腔外5cm以上 可在衔接管连接处发生扭折 甚至有时因病人气管弯曲或移位 使导管在气管内也发生扭折等都会影响呼吸道通畅 导管阻塞 此外 气管囊充气压力过高 可把导管压瘪 内径减小 套囊的薄膜厚度不匀 充气后薄的部分膨胀过大 可把导管推向一侧 使斜面开口与气管粘膜贴紧不通 亦可越过斜面开口堵住导管顶端 因此 使用前要仔细检查导管和气囊的质量 插入气后应随时检查 若不够通畅 应考虑拔出 更换可靠的导管插入 气管导管插入过深会滑入右气管 妨碍左侧肺通气 小儿的气管总长度相对地较短 更容易发生 或插管时为避免导管脱出 插入略偏深些 使导管顶端紧靠隆突 如果病人头部位置或导管稍有移位 导管斜面开口就会出入在支气管内 造成通气量时大时小 阻力时增时减 此时 应立即把导管退少许 气管导管插入过深 曾经做过 气管插管体内体表测量参数值的对比研究 用内窥镜测量了100例成人 门齿到隆突 会厌到隆突的长度对照体表测量的门齿到胸骨角 耳垂到剑突的长度 其结论 男女两性口腔内横截面的长度近似 但纵截面 即从门齿到隆突 会厌到隆突以及由体表测量的门齿到胸骨角 耳垂到剑突的长度均有极显著意义的差异 并将其计算参数制成男女插管长度便查表 在实际操作中可准确掌握插管深度 并已广泛应用 提高了气管插管成功率 因此 传统由身高来估计气管长度方法是不可靠的 当固定导管或牙垫用胶布被涎液或分泌物浸湿 失去粘性 病人躁动牙垫被舌舐出 或呼吸机附件太重 把导管和牙垫一并拉出 均可造成导管移位或滑脱 发生急性窒息 因此 插管期间必须经常注意导管和牙垫的固定 及时清除口腔内积液 将呼吸机附件支撑可靠等 均可以避免意外发生 导管滑脱 急救气管插管中的护理 气管插管导管气囊充气要适宜 充气不足易致漏气 不能保证有效的通气量及气道压力 充气过量 压力过高可压迫气管粘膜坏死 一般充气8 10毫升 定时放气 每次10 30分钟 放气前吸净口腔内分泌物 痰液 防止痰液坠入肺内引起肺部感染 气管插管后气道护理十分重要 有效雾化湿化及气道冲洗可防止导管分泌物结痂导致严重呼吸道阻塞 如气道湿化不够 使导管下端痰痂阻塞 引起通气不足 气道阻力增大 需更换插管后才能症状缓解 急救中气管插管几种方法 颅脑外伤 脑内出血病例在气管插管中占到近48 这类病人常伴有痉挛 抽搐 牙关紧闭 昏迷 患者舌后坠 呕吐物 血块 异物等阻塞呼吸道 都给插管带来很大的困难 因此 不能强行插管 可遵医嘱先给予镇静剂 打开气道后迅速清除口腔及气道内异物 再尽快插管 不同病因气管插管的方法 急救气管插管的年龄可从刚出生的婴儿到近百岁的老年人 由于解剖特点不同 插管时方法亦各异 老人牙齿松动 易脱落 用喉镜暴露声门要小心 防止牙齿脱落掉入气管内引起呼吸道梗阻 活动假牙应取出 小儿插管较成人困难 其颈短 喉头相对高 且喉头最窄处并非声门而在环状软骨处 声门为疏松结缔组织 有丰富的淋巴 较脆弱 易发生水肿 故导管不可过粗 不同年龄气管插管的方法 小儿导管选择的差别范围小 但导管型号与长度对小儿又十分重要 过大的导管可引起喉及气管的损伤 尤其拔管后可能发生喉头水肿 同时小儿从声门到隆突的距离较短 气管导管开口理想位置是声门和气管隆突之间 不同年龄气管插管的方法 为了避免小儿导管插入过深或脱出 应注意计算导管置入的长度 可参考2 14岁儿童气管插管导管的型号及置入深度的公式 6 5岁以下小儿气管导管内径 mm 年龄 3 3 56 5岁以上儿童气管导管内径 mm 年龄 4 4 514岁左右年龄的儿童经口气管插管置于气管中段的位置长度 cm 年龄 2 不同年龄气管插管的方法 院外急救现场人们围观较多 因此 护士不仅要熟练掌握气管插管技术 更要具备良好的心理素质 要在最短时间内有条不紊的完成气管插管 院外急救时病人多平卧于地面 术者操作常采取俯卧位或双漆跪地 双肘支于地面 抬高患者肩部7至10公分 或请他人协助 让病人头后仰 迅速插入气管导管 院外急救现场气管插管方法 经鼻腔气管插管术在急诊抢救中多用于呼吸衰竭 应用呼吸机治疗 需要长期气管内置管 但又不适宜气管切开的病人 经鼻腔气管插管术 根据是否使用喉镜分为 经鼻腔明视插管术经鼻腔盲插管术 经鼻腔气管插管术 经鼻腔插管 在麻醉时主要适用于 下颌关节僵直 口腔不能张开 口腔手术 采用口腔插管 有碍手术的操作 门牙松动 经口腔插管总难免有损伤 经口腔插管有困难等病员 抢救中经口插管困难者 经鼻腔明视插管术 1 头部安放的位置 与经口腔插管时基本相同 仅辅助用药略少些 不用肌松药 以保持自发呼吸 2 选择鼻孔 用0 5 1 0 丁卡因液或其它表面局麻药液 使鼻粘膜血管收缩 减少 减轻发生鼻衄的机会 同时可扩大鼻腔 具体操作步骤为 经鼻腔明视插管术 3 右手持导管 从前鼻孔插入 自前向后略带垂直并作左右捻动而推进 忌用暴力 当出鼻孔时 常有落空感 操作中呼吸通气量和呼气气流的压力 应该基本不变 如有减少 则指示推进的方向不对 应即校正 经鼻腔明视插管术 4 看到导管出后鼻孔 将喉镜经口腔插入 暴露声门 操作步骤和经口腔明视插管术一样 如导管离声门尚远 把导管作左右方向旋转 或多次改变头颈后仰的角度 使导管能沿着咽喉的正中轴线上滑进 进入声门 经鼻腔明视插管术 经鼻腔明视插管术 5 如导管顶端离开声门较远 可从口腔伸入夹钳 夹持距导管顶端2cm处 把导管斜面开口送入声门 随即退出插管钳 把导管继续向气管内推进 使用夹钳时 切忌钳齿夹住一些咽喉区粘膜 向前硬插 6 导管既经鼻腔插入 应即检查呼吸有无阻 辅助呼吸机 如呼吸有困难 常提示导管太软 在鼻腔或咽喉区有扭折 可改变头颈的位置 如仍无效时 另换导管 经另一前鼻孔作插管 放弃经鼻腔插管 一般均按上述顺序作决定 经鼻腔明视插管术 经鼻腔盲插管 指不用喉镜 不暴露声门 把插管经鼻腔盲插进病人气管 当病员的自发呼吸存在时 依据由导管外露端所传出的呼气音和气流强弱 利用听觉对气流压力的改变最敏感 探测和判断导管是否已接近或进入声门 经鼻腔盲插管术 具体操作步骤为 1 病人处于清醒状态 不需要咬肌放松 各项准备与鼻腔明视插管基本上一致 2 右手持导管经一侧鼻腔插入 出后鼻孔 用耳听测呼气的气量和呼气的强度 顺此继续把导管推进 触及声门 经鼻腔盲插管术 3 当导管顶端触及声门 可听至吹笛音 此时把导管的斜面开口固定不动 等候病员咳嗽 当深吸气时把导管送进声门 导管声门病人会更强烈呛咳 可用辅助药物 经鼻腔盲插管术 4 如呼气流不够稳定 时强时弱 指示插管推进的方向不对 须改变头颈前俯或仰的角度 盲插管成功关键就在能一直保持着强的呼气流不变 5 经鼻腔插管 不论是明视或盲插 均应注意不要损伤鼻咽部粘膜 环甲膜穿刺 切开术 环甲膜穿刺术 环甲膜穿刺术在医院急诊抢救应用较少 主要在院外急救或有人因各种原因引起喉梗塞而发生突然呼吸窒息等意外情况时的临时性抢救措施 一 适应证 1 各种原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞 2 牙关紧闭经鼻插管失败 3 喉头水肿及颈部或面颌部外伤所致所气道阻塞需立即通气急救者 4 3岁以下的小儿不宜作环甲膜切开者 环甲膜穿刺术 二 用物 环甲膜穿刺针或16号抽血粗针头 T型管 氧气及氧气管道 环甲膜穿刺术 三 操作方法 患者头部保持正中 尽可能使颈部后仰 不需局麻 用左手示指摸清甲状软骨与环状软骨间正中线上的柔软处即环甲膜 环甲膜穿刺点 环甲膜穿刺术 用右手将16号粗针头在环甲膜上垂直下刺 通过皮肤 筋膜及环甲膜 环甲膜穿刺术 穿刺过程中有落空感时即挤压双侧胸部 如有气体自针头逸出或用空针抽吸时很易抽出气体时 即以T型管的上臂一端与针头连接 并通过T型管的下臂接氧气瓶而输氧 可以左手固定穿刺针头 以右手示指间隙抵堵塞T型管上臂的另一端开口处而行人工呼吸 根据患者的需要而调节间隙正压人工