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在苏设立分支机构的省外工程勘察设计企业年度资质核验申请表申请单位： 填表日期： 江苏省建设厅制一、企业基本情况企业单位名称法定代表人职务职称技术负责人职务职称通讯地址邮政编码联系电话企业上级主管最早成立时间工商注册时间企业类型营业执照注册号注册资本（万元）现有资质等级承接任务范围及证 书 编 号工程勘察：工程设计：专项工程设计：工程总承包：其它：全员情况职工总数其中离退休人员数技术人员总数离退休人员数高级职称中级职称初级职称技术骨干情况技术骨干总数注册执业人员情况一级注册建筑师其中离退休人员数二级注册建筑师离退休人员数一级注册结构工程师离退休人员数二级注册结构工程师离退休人员数注册岩土工程师离退休人员数其 他离退休人员数二、驻苏分支机构基本情况分支机构名称机构负责人职务职称技术负责人职务职称分支机构地址邮政编码联系电话工商注册地工商注册时间营业执照注 册 号注册资本（万元）分支机构拟开展业务范围全员情况职工总数其中离退休人员数技术人员总数离退休人员数高级职称中级职称初级职称技术骨干情况技术骨干总数注册执业人员情况一级注册建筑师其中离退休人员数二级注册建筑师离退休人员数一级注册结构师离退休人员数二级注册结构师离退休人员数注册岩土工程师离退休人员数其 他离退休人员数分支机构办公场所情况建筑面积（不含员工宿舍）M2工作场所的性质（自有、租用或借用等）三、驻苏分支机构注册执业人员登记表序号姓名年龄专业注册类别及等级执业印章号是否离退 休身份证号码本人亲笔签名以上注册执业人员印模：四、驻苏分支机构主要专业技术人员登记表序号姓名性别年龄职称所学专业从事专业勘察设计工龄身份证号码本人亲笔签名注：不含表三中已登记的注册执业人员，本页不够可另行加页。五、驻苏分支机构技术装备登记表序号技术装备名称型号规格数量主要性能备注六、在苏主要业绩序号工程勘察、工程设计项目名称规模及复杂程度工作起止时间工程竣工时间质量评定结果备注七、企业简历企业名称变化：企业资质变化：企业公章、法人章、出图章、合同专用章印模八、审查意见分支机构注册所在地设区市或县（市）建设行政主管部门意见（盖章）年 月 日省建设行政主管部门意见（盖章） 年 月 日注：如分支机构注册所在地在设区市市区的，本表一式三份，分存申请单位、设区市及省建设行政主管部门；
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