胃十二指肠病人的护理.ppt

胃十二指肠疾病的护理 胃十二指肠解剖生理概要 胃的解剖 位置 上腹部膈下略偏左 上接食管 下连十二指肠入口为贲门 出口为幽门形态 胃大弯 胃小弯 贲门胃底部U区 胃体部M区 胃窦幽门部L区 胃壁结构四层 从内至外 粘膜粘膜下肌层浆膜 胃粘膜腺细胞 主细胞 胃蛋白酶 凝乳酶原壁细胞 盐酸 内因子粘液细胞 分泌碱性因子 保护黏膜 对抗胃酸胃窦 G细胞 胃泌素 促胃液素 胃的血运A 胃左 胃右 胃网膜左 胃网膜右 胃短AV 胃左 胃右 胃网膜左 胃网膜右 胃短V 注入脾静脉 肠系膜上静脉 并汇集或直接注入门V 胃的血运 胃短A 胃网膜左A 胃左A 胃网膜右A 胃右A 胃淋巴 4群16组 一群 腹腔淋巴结群 引流胃小弯上部淋巴液二群 幽门上淋巴结群 引流胃小弯下部淋巴液三群 幽门下淋巴结群 引流胃大弯右侧淋巴液四群 胰脾淋巴结群 引流胃大弯上部淋巴液 经腹主动脉周围淋巴结汇入胸导管 胃的神经 管理胃的运动与分泌交感 抑制 传出痛觉 副交感 促进 胃的生理 贮存食物和消化食物 具有运动和分泌两大功能1 胃的运动 通过运动完成食物的混合搅拌极有规律的排空 混合性食物从进食到胃完全排空约需4 6h 2 胃的分泌 胃腺分泌胃液 正常成人1500 2500 天主要成分为胃酸胃酶 电解质 粘液和水3 胃液分泌 基础分泌 消化间期分泌 不受食物刺激 量较小餐后分泌 消化期分泌 头相 胃相 肠相 十二指肠的解剖 位于幽门和空肠之间 C 形环绕胰腺头部 25CM分四部 球部 溃疡好发部位 降部 胆总管主胰管的开口 横部 升部 屈氏韧带除接受胆汁和胰液外 分泌碱性十二指肠液 含多种消化酶 激素 促胃液素 肠抑胃肽 缩胆囊素 胃癌 carcinomaofstomach 概述 胃癌是消化道常见的肿瘤 男性恶性肿瘤仅次于肺癌局第二位 女性恶性肿瘤第四位 恶性肿瘤居首位 每年死亡率25 23 10万人 我国 50岁以上为高发 男高于女2 1 胃癌多见于胃窦部 其次是贲门 未明 与下述有关 1 环境 饮食因素 亚州 西北与东部沿海 腌制 熏烤 亚硝酸钠等 2 胃幽门螺杆菌 HP 促亚硝酸钠转变为亚硝酸胺 促上皮增生 毒性产物 3 癌前病变 胃粘膜上皮异型增生 胃溃疡 胃息肉 萎缩性胃炎 残胃炎 重度异型增生75 80 可能发展为胃癌 4 遗传 病因 病理 50 好发于胃窦部 其次为贲门部 胃体者少见分早期胃癌 局限在粘膜或粘膜下的胃癌 不论大小或有无淋巴结的转移 6 10mm小胃癌 5mm微小胃癌 粘膜活检时诊断但切除胃标本未见癌组织一点癌 隆起型 癌灶突出胃腔 浅表型 abc 无明显隆起或凹陷 凹陷型 为较深的溃疡进展期胃癌 结节型 溃疡局限型 溃疡浸润型 弥漫浸润型 恶性高 转移早 进展期胃癌 包括中晚期胃癌 癌组织超出粘膜下层侵入肌层为中期胃癌 病变达到或超出浆膜层向外侵润至临近脏器或有转移者称晚期胃癌 结节型 溃疡局限型 溃疡浸润型 弥漫浸润型 恶性高 转移早 病理分型 乳头状腺癌管状腺癌低分化腺癌粘液腺癌印戒细胞癌特殊类型胃癌 腺鳞癌 鳞状细胞癌 类癌 未分化癌 病理 临床病理分期 分期 T 癌肿浸润胃壁深度T1 粘膜或粘膜下T2 肌层或浆膜下T3 穿破浆膜T4 扩散至临近和远处器官N 淋巴结的转移数N0 无淋巴转移N1 淋巴转移数1 6个 第一站 N2 淋巴转移数7 15个 第二站 N3 淋巴转移数16个以上 第三站 M 肿瘤远处转移M0 无远处转移M1 有远处转移 病理 胃癌转移途径 直接蔓延扩散 淋巴转移 主要途径 血行播散 常见转移至肝 腹腔内种植 临床表现 一 早期 症状不明显 仅有上腹不适 隐痛 嗳气 反酸 食欲不振 等消化不良征 二 中期 常有上腹痛 食欲减退 乏力 消瘦 体重下降 如导致幽门梗阻出现恶心 呕吐 侵蚀血管引起上消化道出血 隐血 黑便 甚至穿孔 三 晚期 上腹部固定肿块 锁骨上淋巴结肿大 腹水征 恶病质或远处转移征 诊断 凡中年以上 既往无胃病史 出现消化道症状 或是胃溃疡病而疼痛失去规律性 抗酸药不能控制就应想到本病 进一步采用下列检查确诊 辅助检查 1 内镜检查 纤维胃镜 准确率90 以上 2 影像学检查 X线钡餐或气钡双重造影 腹部超声 螺旋CT3 实验室检查 胃液细胞学检查 冲洗 离心 涂片 镜检 大便潜血试验 持续阳性者应高度考虑本病 胃液分析示游离酸缺乏 血清癌胚抗原或基因检查等有助诊断 治疗 1 手术治疗 胃癌根治术 早期 微创手术 姑息性切除术 中晚期 如幽门梗阻行胃肠吻合术 短路手术 胃空肠吻合术 食道空肠吻合术2 化学疗法 最主要的辅助治疗方式 常用给药途径有 口服 静脉 腹膜腔 动脉内药物灌注 选择性胃左A或腹腔A插管注抗癌药如5 FU 丝裂霉素 阿霉素 3 其他 内窥镜治疗 通过内镜用激光 微波 注射无水酒精或免疫增强剂治疗 放疗 热疗 免疫治疗 中医药治疗 护理评估 一 术前评估1 健康史和相关因素2 身体状况 局部状况 全身状况 辅助检查3 心理社会支持情况 二 术后评估1 一般情况 麻醉方式 手术方式 生命体征 切口和引流情况 2 术后并发症 早期并发症晚期并发症 早期并发症 出血 感染 吻合口瘘 梗阻 1 术后胃出血 暗红色咖啡色胃液 24h内不超过300ml原因 术中止血不彻底 吻合口粘膜坏死脱落 吻合口缝线感染腐蚀血管 表现 多见术后24小时内 胃管不断引出新鲜血液 24h后仍未停止 呕血 黑便 全身失血征 处理 镇静 止血药 抗酸药 输血补液 保守无效再手术 2 十二指肠残端破裂原因 残端处理不当或输入段梗阻 表现 多发生在术后3 6天 突发右上腹剧烈疼痛和明显腹膜刺激征 处理 急诊手术引流 补液输血 肠外营养支持 抗感染 保护引流处周围皮肤 3 胃肠吻合口破裂或瘘原因 吻合口张力大 缝合不良 组织血供不良有关 贫血 低蛋白血症伴水肿者易发生表现 多见于术后5 7天 明显腹膜炎征 腹腔引流突然增多 胃管引流量减少处理 立即手术修补 引流 支持 促吻合愈合 若形成瘘管 经久不愈 须再次手术 4 胃排空延迟 DGE 原因 胆汁返干扰胃功能 输出肠段麻痹 变态反应等 表现 多见于术后7 10天 上腹饱胀 胃无蠕动 呕吐 处理 继续禁食 胃肠减压 补液纠正水 电解质失衡 K 胃动力药 吗丁林 5 术后梗阻 分输入段 吻合口 输出段 1 输入段梗阻原因 粘连 扭转 锐角 分完全 不完全 急性完全性 输出襻悬吊过紧压迫输入襻或输入襻过长穿入输出襻与横结肠之间的间隙孔形成内疝所致 易发生肠较窄 慢性不完全性 输入襻过长扭曲或输入襻过短在吻合口处形成锐角 使输入襻消化液排空不畅而滞留表现 完全性 剧烈疼痛 频繁呕吐 呕吐量少 多不含胆汁 呕吐后症状不缓解 上腹有压痛性肿块不完全性 进食后上腹胀痛 喷射状呕吐 呕吐后症状缓解呕吐物不含食物 仅为胆汁处理 同十二指肠残端破裂 不全梗阻须再次手术 2 吻合口梗阻原因 吻合口缝闭 过小或水肿 表现 上腹胀痛 呕吐大量食物不含胆汁处理 禁食 补液 再次手术 3 输出段梗阻原因 粘连 大网膜水肿 炎性肿块压迫 表现 右上腹剧痛 包块 腹膜炎 呕吐大量胆汁和食物 处理 禁食 补液 再次手术 远期并发症 碱性反流性胃炎 倾倒综合症 营养性合并症 1 碱性反流性胃炎 胃切除后数月或数年 临床表现为较为顽固的上腹或胸骨后烧灼痛 呕吐胆汁样液且吐后疼痛不减 伴体重减轻或贫血 原因 术后胆汁 胰液 肠液反流入胃 粘膜屏障遭破坏所致粘膜充血 水肿 糜烂 2 倾倒综合症原因 术后失去对胃排空的控制 胃排空过速产生的一系列综合症早期进高渗食物过多 5 羟色胺 缓激肽等释放过多 肠蠕动增加 后期因肠吸收快 血糖增高 胰岛素分泌过多致低血糖 表现 早期倾倒综合症进食后10 30分钟 突感上腹不适 绞痛 肠呜 心悸 乏力 出汗 头晕 心动过速等 晚期倾倒综合症 低血糖综合症 进食后 小时出现心慌 出汗眩晕 手颤 嗜睡 甚至虚脱等低血糖征 处理 少食多餐 避免高渗与甜食 食后平卧10 20分钟 3 营养性合并症 体重减轻 贫血 和骨病与胃大部切除后摄入减少 消化不良和吸收障碍有关 护理诊断 问题 护理目标 一 焦虑 恐惧消除顾虑 配合治疗护理 二 营养失调加强营养 纠正营养失调 三 舒适度的改变消除呃逆 减轻疼痛 顽固呃逆疼痛 四 潜在并发症并发症得到有效防治 出血 感染 吻合口瘘 梗阻等 护理措施 一 缓解病人焦虑与恐惧思想工作 消除顾虑 配合治疗 护理措施 二 改善营养状况 1 肠外营养支持2 肠内营养支持 喂养管的护理 妥善固定 保持通畅 控制营养液的温度浓度速度 温度接近体温为宜 过低会导致腹痛腹泻 过高损伤肠道粘膜导致溃疡或出血 浓度过高引发倾倒综合症 观察有无恶心 呕吐 腹痛 腹胀 腹泻 电解质紊乱的发生 饮食护理 拔出胃管当日 少量饮水或米汤第二日 半量流质饮食 每次50至80ml第三日 全量流食 每次100至150ml第四日 半流质半月后 可进软食 护理措施 三 采取有效措施 促进舒适 1 体位 去枕平卧位 半卧位 2 保持有效胃肠减压 减少胃内积气积液顽固性呃逆 术后2 3天内 术中刺激迷走神经和膈神经 术后胃管刺激导致膈肌痉挛 保持有效胃肠减压 压迫眶上缘 穴位针灸治疗 分散注意力 镇静或解痉药物 3 镇痛 4 休息 护理措施 四 并发症的观察预防护理术后出血感染吻合口瘘或残端破裂消化道梗阻倾倒综合症 评价 一 病人焦虑恐惧是否消除 二 病人营养是否得到保证和维持 三 病人各种不适是否减轻和消失 四 并发症是否得到预防 及时发现和处理 健康教育 一 饮食调节 加强营养 注意饮食方法 二 定期复查 随访 检查血象 肝功能等 防止化疗 放疗副作用和复发 术后初期三个月复查一次 以后半年一次 至少复查五年 三 保持良好的心理状态 树立战胜疾病的信心 小结 胃癌是我国发病率高的恶性肿瘤之一 常发生在胃窦部 以腺癌多见 凡40岁以上的中年人 有上腹不适 消化不良症状 乏力 消瘦及上腹肿块就应想到胃癌的可能 通过纤维胃镜 X线钡餐一般多能确诊 胃癌目前有效的治疗是早期行胃癌根治术 术前护理作好解说工作 注意营养 不能进食者应肠外途径补充 禁食禁水 胃肠减压 术后护理同胃大部分切除 但注意配合化疗护理 胃十二指肠溃疡 gastroduodenalulcer 胃十二指肠溃疡是男性青壮年常见病 发生于胃十二指肠的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损 又称消化性溃疡 大部分病人内科治疗可痊愈 少部分需外科治疗 病因 分泌胃酸过多激活胃蛋白酶 自我消化 作用 非甾体抗炎药 胃粘膜屏障破坏 阿斯匹林类 幽门螺杆菌 HP 精神遗传因素 多愁善感 精神紧张 过劳 O型血型 病理生理和分型 慢性溃疡 多为单发 胃溃疡多发生于胃小弯 胃角多见 胃窦胃体也可见 胃大弯胃底少见十二指肠溃疡主要发生在壶腹部 球部以下的溃疡称球后溃疡根据发生部位和胃酸的分泌量 将胃溃疡分为四型 最常见 低胃酸 胃小弯角切迹附近 占20 高胃酸 胃溃疡合并十二指肠溃疡 占20 高胃酸 溃疡位于幽门管或幽门前 占5 低胃酸 胃小弯高位接近贲门处 常为穿透性溃疡 易发生出血或穿孔 慢性病程和周期性节律性腹痛症状 十二指肠溃疡 中青年男性 餐后延迟痛 饥饿痛或夜间痛进食后可缓解 服用抗酸药能止痛 多为烧灼痛或钝痛 秋冬 冬春好发 疼痛 进餐 缓解胃溃疡 餐后半小时开始 持续1 2h 进餐后不缓解 服用抗酸药物作用不明显进餐 疼痛 缓解体征 胃溃疡压痛在剑突下或稍偏左 十二指肠溃疡脐部偏右上方 临床表现 1 X线钡餐 示粘膜溃疡龛影 十二指肠球部变形 2 胃镜检查 见溃疡形态 并可取活检及HP检查 首选方法 3 胃酸测定 十二指肠溃疡胃酸增高 4mmol h 正常2mmol h 4 大便隐血试验 辅助检查 诊断要点 1 根据发病年龄 十二指肠多见于30岁左右 胃溃疡好发于40 60岁 2 结合临床表现 餐后痛和饥饿痛 3 X线钡餐和胃镜检查结果 处理原则 非手术治疗 一般治疗 药物治疗手术治疗 外科手术适应证 内科系统治疗无效的顽固溃疡 胃十二指肠溃疡急性穿孔 胃十二指肠溃疡大出血 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 胃溃疡恶变手术方式 胃大部切除术 毕 式 毕 式 胃大部切除术后胃空肠吻合术胃迷走N切除术 胃大部分切除术 1 理论根据 切除了胃窦部 消除了由于促胃液素引起的 胃相 胃酸分泌 切除了大部分胃体减少了胃酸分泌的场所 切除了溃疡好发部位 切除了溃疡本身 切除范围 胃远侧2 3 3 4 包括部分胃体 胃窦部 幽门和十二指肠壶腹球部近胃部分切除后重建方式 胃十二指肠吻合 胃空肠吻合 2 切除范围 见图38 5 3 重建方式 毕罗 见图38 6 毕罗 见图3 迷走N切除术 适于十二指肠溃疡机理 通过切断迷走N 消除神经性胃酸分泌 达到治愈溃疡 手术类型 迷走N干切除 选择性迷走N切除 高选择性迷走N切除 其他手术方法有 全胃切除 胃癌 胃窦切除 穿孔修补 出血缝扎等 护理诊断 问题 护理目标 一 疼痛有效缓解疼痛 二 潜在并发症并发症得到有效防治 出血 感染 吻合口瘘 梗阻等 护理措施 缓解疼痛心理护理用药护理 按时服用抗酸药物饮食指导 护理措施 预防并发展和促进康复 1 观察和预防胃大部切除后并发症 出血 感染 十二指肠残端破裂 吻合口瘘 消化道梗阻 倾倒综合征吻合口溃疡 术后两年内 症状重现 切失去节律性残胃癌 胃大部切除后五年以上 发生在残胃的原位癌 2 观察和预防迷走N切除术后并发症 胃潴留 胃小弯坏死穿孔 腹泻 吞咽困难 迷走 切除术后并发症 1 吞咽困难原因 迷走 切除后食道运动失调或食道炎表现 早期进固体食物时胸骨后疼痛 影响下咽 线见食道下端狭窄 贲门痉挛 处理 无需特殊处理 多在 个月内自行缓解 2 胃潴留原因 胃张力减退 蠕动消失所致 表现 术后拔胃管后上腹饱胀不适 呕胆汁及食物 线钡餐见胃扩张 胃潴留 排空障碍处理 同DGE 3 胃小弯坏死原因 损伤血管 导致血运障碍表现 胃穿孔腹膜炎处理 立即手术 4 腹泻原因 迷走切断后 肠道功能紊乱 胃酸 胆胰液分泌障碍或胃潴留细菌繁殖 表现 腹泻 脂泻处理 助消化药 止泻剂 数月后可自缓 健康教育 告知相关知识 使之更好的配合及自我护理调节情绪 保持乐观劳逸结合戒烟戒酒计划饮食指导服药定期随访 是常见的严重并发症 起病急 变化快 危及生命 一 诊断 有溃疡病史 穿孔前症状加剧 有诱因 暴食 刺激食物 情绪激动 过劳 症状 突然上腹部持续刀割样疼痛 从上腹扩散至全腹 休克症状办恶心呕吐 体征 急性面容 舟状腹 腹式呼吸减弱或消失 压痛反跳痛 腹肌紧张呈 木板样 肝浊音界缩小或消失 肠鸣音减弱或消失 急性穿孔 acuteperforationofgastroduodenalulcer 检查 望 病人表情痛苦 仰卧拒按 早期舟状 晚期腹部膨隆 触 全腹有明显的压痛 反跳痛和肌紧张 尤以穿孔部与下腹部为甚 严重时出现板状腹 叩 肝浊音界缩小或消失即气腹征 占80 听 出现麻痹性肠梗阻时 肠呜音减弱或消失 化验 WBC增高 N增高 腹穿 抽出液含胆汁或食物残渣 X线立位透视 可见膈下半月形游离气体 胃溃疡穿孔X线立位透视 可见膈下半月形游离气体 二 处理原则1 非手术适应证 空腹穿孔 污染轻 全身情况好 超过24h腹膜炎已局限 造影证实穿孔已封闭 无出血 幽门梗阻及恶变等 禁食 胃肠减压 补液 应用抗菌素 控制感染 严密观察6 8小时无好转反加重者转手术 2 手术 单纯穿孔缝合术彻底溃疡切除术 胃大部切除 迷走N切除加胃窦切除 护理诊断 问题 一 疼痛与穿孔机腹膜刺激有关 二 体液不足与穿孔后消化液大量丢失有关 三 潜在并发症并发症得到有效防治 护理措施 缓解疼痛 禁饮食 持续胃肠减压体位 半卧位抗菌药维持体液平衡 观察病情 记录出入量静脉输液 合理安排预防腹腔内残余脓肿 体位 半卧位应用抗菌药 控制感染保持腹腔引流通畅 溃疡侵蚀胃粘膜下血管所致 上消化道大出血最常见的原因