肺特殊CT征象--孙国鹏.ppt

肺部病变的 CT征象诊断 内蒙古自治区人民医院孙国鹏 基本征象 是构成胸部疾病重要的元素 同影异病 同病异影 在胸部十分常见知道正常 掌握异常 结合临床 全面分析 医生的医生 医生的第三只眼睛 年轻的一对 很温馨的场景 一位老主任的求医历程 认识征象 全面而仔细的分析 联系其大体和镜下的病理关系 理解CT征象的意义 对照旧片参照临床病史及实验室检查 注意临床病史的真实性与重要性独立思考 得出结论 1 常见病中典型或不典型CT征象2 相对少见病CT征象3 均不符合 可能征象太不典型 或尚未被认识的新病或新征象 诊断思维 复习HRCT解剖中几个概念 肺间质 是结缔组织网形成的肺的支架结构 肺实质 包括支气管和肺动脉及其分支肺通气及换气 非功能性的 传送气道 大的血管功能性的 换气部 肺泡和毛细血管床 由小气道和肺动静脉分支供应肺叶 段及肺小叶气管 主支气管 支气管 细支气管呼吸性细支气管 肺泡管 肺泡囊 肺泡腺泡 支气管壁内有软骨细支气管 小叶中央气管 壁内无软骨 传输气体 直径1mm 壁厚0 15mm终末细支气管最远端纯传送气道呼吸性细支气管 腺泡核心 衬以纤毛上皮 肺泡管 肺泡囊 肺泡 气体交换12个或更少的腺泡构成肺小叶 肺小叶 腺泡 小叶间隔 细支气管 呼吸性细支气管 腺泡 肺泡 肺动脉 肺静脉 正常肺 正常的动静脉和支气管肺部的支气管和肺动脉常相伴走行 当扫描层面和它们的长轴成角时 肺动脉分支表现为圆或椭圆形的点状不透光影 直径和伴行的薄壁支气管相当 当扫描层面和它们的长轴平行时 肺动脉分支和支气管呈圆柱状或远端变细分叉 这取决于它们在扫描层面内的长度和走行 虽然动脉看起来应该稍粗些 特别是在肺内带 伴行的动脉和支气管直径大致相当 有时候支气管的管径稍大于伴行的动脉 看起来极似支气管扩张 其实可以是正常的 肺小叶 单个肺小叶呈不规则的多面体形 大小不定 直径约1 2 5cm 肺小叶有小动脉和支气管支持 但是形态多变 不同区段小叶间隔可有不同程度的结缔组织 包括肺静脉和淋巴管 肺小叶由一定数量的腺泡组成 一般是十二个或更少 小叶间隔 小叶边缘系由结缔组织构成的小叶间隔 从 肺 内带一直延伸到胸膜下 正常的受检者肺边缘部只可见少数小叶间隔 而且不十分显眼 小叶中心区 小叶中心区由小叶动脉和支气管分支构成 HRCT图象上 可以呈线状 分支状 逗点状不透光区 距边缘约5 10mm 即使 相应的 小叶间隔显示欠佳的时候也常可见 正常的小血管延伸向胸膜下 但是小支气管常无法显示 肺静脉分支有时在小叶边缘可以看到 中央肺动脉 支气管与相邻肺动脉直径大致相等 肺静脉常分成许多细小的分支这些分支与主支构成直角 肺动脉常分为两个直径相当的分支 叶间裂 厚度小于1mm 边缘光滑 均一厚度 常见伪影 双下肺近心脏处 血管搏动伪影 常见伪影 主叶裂伪影 常见伪影 血管双重影 正常小叶间隔 正常小叶中心动脉 正常小叶中心动脉 肺静脉 关于结节与肿块 肺结节 肿块 单发或多发 良性与恶性 直径 5mm称微结节 2 3mm粟粒结节 直径5 10mm称小结节 10mm者统称结节 一般将小于等3cm者称为结节 大于3cm者称为肿块 肺孤立结节 SPN 是 肺实质内一个不伴有肺门或纵隔淋巴结肿大 肺不张或肺炎的圆形或卵圆形致密影 直径 3 0cm 有足以测量其大小的 有一定锐利度的边缘 病变内可有钙化或空洞 直径 3 0cm者称为肿块 观察内容 1 大小 病变越小 良性几率越高 反之恶性几率越高2 边缘 光滑 分叶脐凹毛刺 棘样突起 锯齿 晕3 密度 钙化 脂肪密度 空洞 空泡 支气管充气征4 胸膜凹陷5 血管集束征 肺内血管穿过病灶 受病灶牵拉向移位6 CT值 高于多160HU 考虑良性 低于160HU 恶性 常见疾病 周围型小肺癌 结核瘤 良性肿瘤 炎性假瘤 球形肺炎 机化性肺炎 霉菌感染 细支气管囊肿 动静脉畸形 血管瘤 球形肺不张 孤立性转移瘤 先天性肺囊肿 小结节良性可能性大 较大结节则倾向恶性 直径 5mm结节仅1 为恶性 动态观察 有一项研究表明 没有一例小于5mm的结节是恶性的 直径5 10mm者25 30 为恶性 肺CT发现小结节一定要测量大小 很有意义 1 直径 10mm肺结节 应行行增强CT 肺活检或手术治疗2 直径5 9mm不具有Ca征象的为不能定性结节 3 6 12 24个月分别进行CT复查 最好LDCT 若无生长可视为良性 则每年复查CT即可3 直径 5mm肺微结节只作间隔6 12个月的低剂量筛查4 多发肺结节 2 6个 处理原则同孤立结节5 随访中若肺结节增长较块 应活检或手术切除 CT扫描检出肺内小结节处理建议原则 单纯性磨玻璃结节的处理原则 1 磨玻璃结节首先要除外急性和亚急性炎症 急性炎症在短期内可吸收 2 对于 10mm的单纯性磨玻璃密度结节为细支气管肺泡癌的可能性大 推荐活检或外科切除 3 对于 10mm的完全性磨玻璃密度结节 在首次CT检查后6个月采用薄层螺旋CT对结节进行再评价 如果磨玻璃密度结节的大小或密度增加 推荐活检或外科切除 如果没有变化 推荐在第2次CT检查后6个月再采用薄层CT进一步评价 根据具体情况采取治疗措施 随访时关注肺结节生长速度很重要 但不能教条倍增时间 结节容积软件 或结节直径或半径每增加26 或直径增加1 25倍 相当体积增加一倍 一般 倍增时间在20 450天之间者常为恶性病变 而倍增时间少于20天或大于450天者常表明为良性 结节与肿块 2001年5月 2001年6月 腺癌 结节与肿块 注意 结节良 恶性的普遍规律与特殊情况 1 串珠样隔征 是肺转移瘤的HRCT表现 不规则 结节状增厚的小叶间隔代表肿瘤细胞在毛细血管及淋巴管内不规则 膨胀性生长及继发的周围间质水肿和纤维化 CT表现 在HRCT上出现在肺野周边部或外1 3的肺内小叶间隔的不规则结节状增厚 意义 此征高度提示肺转移瘤 被认为是肺转移瘤最特异性的CT表现 但结节病及先天性肺小叶周围纤维化也可出现此征 要注意鉴别 1 串珠样隔征 肺内小叶间隔的不规则结节状增厚 2 多结节聚合征 小结节堆积征 是肺部的结节或肿块 由多个小结节堆积而成的征象 CT表现 表现为多种形态 纤维增生 长速不同 阻力不一 浸润扩散a 花瓣形 病灶 2cm 由3 5个1 5mm的小结节聚合而成花瓣样排列 每个小结节间有狭细 清晰低密度分隔 周围小肺癌b 桑椹样 病灶 2cm 由数个或更多小结节聚合而成 c 葫芦样 椭圆形 近胸膜侧较大肺门侧较小状如宝塔 指向肺门 意义 出现此征多提示肺部恶性肿瘤 3 晕征 晕轮征 日晕征 是常见于侵袭性肺曲霉菌病 中央高密度为结节 肿块 病理上为坏死的肺组织 周围磨玻璃样影为周围出血区 CT表现 在CT上肺内结节或肿块周围的晕状磨玻璃密度影 低于中央结节 但高于正常肺组织 形似日晕 意义 CT晕征的磨玻璃影病理上主要代表肺泡内出血 但肿瘤或炎症细胞浸润肺实质也可出现此征 导致众多疾病可以出现此征象 转移瘤 伟格式肉芽肿 嗜酸性肺炎 COP 结节穿刺后 而早期肺曲霉菌感染最常见 诊断有一定的的敏感性和特异性 曲霉菌感染 4 反晕征 是肺HRCT肺窗 中心为磨玻璃样密度影 周围是高密度新月形或环形条带 与晕征的周围稍低密密度磨玻璃影相反 称反晕征 CT表现 中心磨玻璃密度为小叶间隔浸润和细胞碎片 周围高密度条带影为肺泡管机化性肺炎或致密的 均匀的肺泡间细胞浸润 无机化肺炎 的致密气腔实变 意义 此征高度提示隐源性机化性肺炎 但此征也可见于没有机化性肺炎的急性感染中 如副球孢子菌病 肺结核 此征要与结节病中的 仙女环征 相鉴别 5 方形征 即刀切征 是球性肺炎的特征性表现 其形成的病理基础尚不清楚 估计是炎性渗出物扩散受胸膜或小叶间隔阻挡所形成 CT表现 病灶邻近胸膜时 病灶两侧缘垂直于胸膜 呈刀切样边缘 致病灶呈方形 称为方形征 意义 此征是球性肺炎较为特异性的CT表现 其病理基础是炎性渗出 肺泡壁和其他肺结构没有造成损坏或坏死 有别于机化性肺炎 炎性假瘤及球形肺不张 抗炎后能完全或基本吸收 炎性渗出物沿周围肺泡孔扩散形成类似球形的炎性病灶 球性肺炎 6 分叶征 结节或肿块边缘呈凸凹不平的分叶状轮廓 称为分叶征 CT表现 为周围性肺癌的非特异性征象 分为深分叶 浅分叶及中分叶 弦弓距与弧长之比2 10 3 10 4 10 意义 周围型肺癌分叶征阳性率为80 较小的肿瘤分叶较小 肿瘤直径达3 5cm时分叶相对较大且明显 深分叶对肺Ca诊断意义较大 周围型肺癌 7 横S征 反S征 右肺门肿块时上叶不张 水平裂上移呈凹面向下的弧形影 与肺门肿块的凸面向下的下缘相连呈反S形 CT表现 在后前位X线胸片及CT上都可以见到 右肺上叶不张时水平裂弧形弯曲上移 上叶密度增高 纹理聚集 严重时可以类似纵膈增宽或向上压缩状如帽尖 当一个较大的肺门肿块出现 意义 这是一个经典的影像征象 虽然右肺上叶不张时最典型 发生在其他肺叶上也可以显示 提示中心型肿块 常见肺癌 中央型肺Ca 8 彗星尾征 胸膜下肿块延伸至同侧肺门的线状条索影 CT表现 当扭曲的血管 支气管走行至形似肿块的球形肺不张邻近区域时 支气管血管束似被牵拉进入肿块 形似彗星尾巴 意义 本征是球形肺不张的典型影像学表现 常无症状 球形肺不张成因 胸腔积液 刺激性胸膜炎 皱缩 不张CT表现 大小 部位 密度 角度 胸膜 牵拉 边缘 血管束 强化 球形肺不张 9 血管集束征 肿瘤组织向血管支气管鞘或小叶间隔浸润生长 瘤体内纤维组织增生或瘢痕形成 牵拉邻近血管向瘤体集中所致 CT表现 肺结节周围一支或几支肺内血管达瘤体内或在瘤体边缘截断或穿过瘤体者 一支或几支肺内血管达结节内或穿过结节 肺内病灶周围多条血管受病灶牵拉向病灶方向聚拢 在病灶上下层面出现血管增多增粗 意义 周围型肺癌出现本征几率是良性结节2倍 但并不特异 结核球 球性肺炎及炎性假瘤也可出现血管集束征 发生的病理基础 肿瘤学管生成因子 肺癌瘤体内的纤维化 腺癌 大于1 0cm更易出现 多根血管引向结节恶性意义更大 周围型肺癌 10 毛刺征 在平片或CT肺窗上自瘤灶边缘向周围肺实质伸展的 不予胸膜相连的放射状无分支的细短线影 CT表现 不予胸膜相连 否则为胸膜凹陷征 放射状无分支 区别血管影 病灶边缘尖角 三角形或锯齿状影为棘突征 5mm为长毛刺 5mm为短毛刺 意义 多见于周围型肺癌 短毛刺更有意义 但并不特异 肿瘤向邻近支气管鞘或局部淋巴管浸润 肿瘤的促结缔组织生成反应的纤维带 良性结节 炎性假瘤 结核球 常由增生的纤维结缔组织形成 一般较长而柔软 11 棘突征 在CT片上孤立性肺结节边缘边缘出现的一个或多个尖角样突起 使病灶边缘不规则 称为棘突征 若棘状突起排列密集 状如锯齿 则称为锯齿征 若棘突较长状如蟹足 称为伪足征 CT表现 是介于分叶与毛刺之间的的一种较粗大而钝的结构 近端宽远端窄 呈三角形软组织突起 意义 是肺癌的重要征象 周围型及中心型均可出现 周围型出现几率最高 其次结核 炎性假瘤及其他机化性肺炎也可出现 形成机理 癌细胞增生活跃 空间阻力 干酪物 炎性侵润 12 树芽征 次级肺小叶内 由终末细支气管和肺泡腔内病变形成的小结节影与分支细线影构成的酷似春天的树枝发芽状 称 树芽征 CT表现 周围性 胸膜下3 5mm 较小的 2 4mm 小叶中心性软组织致密度结节与细线样 分枝状影相连 意义 细支气管腔内黏液 脓液填塞 把正常不能显示的周围气道勾画出来 另外增厚的气道壁与细支气管周围炎也与此相关 小气道病变如 细支气管炎症 弥漫泛发性细支气管炎及肺结核病灶或播散等 树芽征 末梢细支气管扩张形成粘液栓 酷似 树芽征 末梢细支气管与肺泡结核灶及播散 酷似 树芽征 树芽征 弥漫性肺小叶中心炎症 末梢细支气管感染 树芽征 活动性肺结核支气管播散 泛细支气管炎 13 轨道征与印戒征 1 轨道征 扩张支气管走行与CT扫描平面平行时2 印戒征 扩张支气管与CT扫描层面垂直时 正常同级别的肺动脉直径稍大于伴行的支气管内径 CT表现 在肺野内显示为平行的线样高密度影或环形低密度影伴周围点状高密度影 直径小于前者 意义 表明有支气管扩张 慢性支气管炎伴发的细支气管扩张等 柱状支气管扩张 可逆问题 轨道征 慢性支气管炎继发柱状支气管扩张 轨道征 轨道征与印戒征 柱状支气管扩张与扫描层面垂直 印戒征 轨道征与印戒征 柱状支气管扩张与扫描层面垂直 印戒征 粘液支气管征或支气管粘液嵌塞 是由于扩张的支气管腔内分泌粘液无法排出或近端梗阻而郁积等原因所致 CT表现 表现为分支状或指状致密影 呈指套征或 V Y 形征 意义 表明有支气管扩张分泌粘液 支气管近端有梗阻粘液不能排出而郁积以及支气管闭索等 14 支气管黏液嵌塞 意义 支气管扩张粘液分泌郁积 支气管近端梗阻等 分析考虑 扩张的支气管充满粘液呈纵行束状排列 15 磨玻璃密度影 GGO 是指肺部HRCT或薄层CT上 肺密度轻度增加 支气管和血管轮廓可见 形似磨玻璃 称磨玻璃密度影 CT表现 CT诊断磨玻璃结节要满足四个条件 模糊或无一定形状的肺野密度增加区 其内可见血管纹理和支气管壁 在HRCT 1 1 5mm的薄层扫描 上见到 用宽窗照片 意义 非特异 任何使肺实变 远端气腔内空气含量减少而又不使肺泡全部闭塞的因素都可产生磨玻璃影 组织学上表现为肺泡壁和隔性间质的轻度增厚或肺泡腔被液体 巨噬细胞 中性粒细胞和无定性物质部分充盈 反映了肺气腔不完全充盈或轻度肺间质的增厚等改变 CT征象三 磨玻璃密度影 完全型GGO混合型GGO CT征象三 磨玻璃密度影 完全型 pGGO 肺腺癌 完全型 pGGO 非典型腺瘤样增生 GGO 炎症 GGO SARS GGO 外伤 GGO 肺间质纤维化 15 星系征 是指肺部HRCT或薄层CT上 肺密度轻度增加 支气管和血管轮廓可见 形似磨玻璃 称磨玻璃密度影 CT表现 CT诊断磨玻璃结节要满足四个条件 模糊或无一定形状的肺野密度增加区 其内可见血管纹理和支气管壁 在HRCT 1 1 5mm的薄层扫描 上见到 用宽窗照片 意义 非特异 任何使肺实变 远端气腔内空气含量减少而又不使肺泡全部闭塞的因素都可产生磨玻璃影 组织学上表现为肺泡壁和隔性间质的轻度增厚或肺泡腔被液体 巨噬细胞 中性粒细胞和无定性物质部分充盈 结节病 15 空泡征 是指肺部HRCT或薄层CT上 肺密度轻度增加 支气管和血管轮廓可见 形似磨玻璃 称磨玻璃密度影 CT表现 CT诊断磨玻璃结节要满足四个条件 模糊或无一定形状的肺野密度增加区 其内可见血管纹理和支气管壁 在HRCT 1 1 5mm的薄层扫描 上见到 用宽窗照片 意义 非特异 任何使肺实变 远端气腔内空气含量减少而又不使肺泡全部闭塞的因素都可产生磨玻璃影 组织学上表现为肺泡壁和隔性间质的轻度增厚或肺泡腔被液体 巨噬细胞 中性粒细胞和无定性物质部分充盈 周围型小肺癌 15 桃尖征 是指肺部HRCT或薄层CT上 肺密度轻度增加 支气管和血管轮廓可见 形似磨玻璃 称磨玻璃密度影 CT表现 CT诊断磨玻璃结节要满足四个条件 模糊或无一定形状的肺野密度增加区 其内可见血管纹理和支气管壁 在HRCT 1 1 5mm的薄层扫描 上见到 用宽窗照片 意义 非特异 任何使肺实变 远端气腔内空气含量减少而又不使肺泡全部闭塞的因素都可产生磨玻璃影 组织学上表现为肺泡壁和隔性间质的轻度增厚或肺泡腔被液体 巨噬细胞 中性粒细胞和无定性物质部分充盈 炎性假瘤 15 胸膜凹陷征 是指肺部HRCT或薄层CT上 肺密度轻度增加 支气管和血管轮廓可见 形似磨玻璃 称磨玻璃密度影 CT表现 CT诊断磨玻璃结节要满足四个条件 模糊或无一定形状的肺野密度增加区 其内可见血管纹理和支气管壁 在HRCT 1 1 5mm的薄层扫描 上见到 用宽窗照片 意义 非特异 任何使肺实变 远端气腔内空气含量减少而又不使肺泡全部闭塞的因素都可产生磨玻璃影 组织学上表现为肺泡壁和隔性间质的轻度增厚或肺泡腔被液体 巨噬细胞 中性粒细胞和无定性物质部分充盈 CT征象六 空洞与空腔 空洞 cavity 是肺内病变坏死液化 经引流支气管排除及气体进入而形成的透亮区 空腔 aircontainingspace 是肺内正常生理腔隙的病理性扩大 CT征象六 空洞与空腔 空洞 cavity 分型 虫蚀样空洞 无壁空洞 薄壁空洞 3mm 厚壁空洞 3mm CT征象六 空洞与空腔 疾病 大叶干酪性肺炎 CT征象六 空洞与空腔 疾病 继发型肺结核 CT征象六 空洞与空腔 结核球厚壁空洞 肺脓肿厚壁空洞 肺鳞癌厚壁空洞 CT征象六 空洞与空腔 空腔病变 5 马赛克征 在HRCT上 由于气道疾病或肺血管性疾病引起相邻的肺区血液灌注上的差别而出现的不均匀肺密度区 称马赛克 镶嵌性灌注 血流再分布 CT表现 肺的密度增高区与减低区夹杂相间 呈不规则的补丁状或地图状 相邻部位不同密度排列 类似建材马赛克 意义 见于 小气道疾病 血管性疾病 肺浸润性疾病 鉴别小气道病变与血管性病变相关的马赛克征 小气道病变相关的直接征象 1 小叶中心结节 细支气管壁增厚及支气管扩张2 源于空气潴留的马赛克征表现为肺血管内径减小3 呼气相可见马赛克征更明显肺血管病变主要征象 中央肺动脉明显增粗 常见于慢性肺栓塞 CT征象七 马赛克灌注 HRCT示略高密度磨玻璃密度影和低密度马赛克灌注区 CT征象七 马赛克灌注 由于气体储留引起的马赛克灌注 小气道病变引起两侧肺的马赛克灌注 CT征象七 马赛克灌注 由于气体储留引起的马赛克灌注 小气道病变引起两侧肺的气体潴留 Mosaicperfusion与air trapping鉴别与意义 CT征象八 碎石路征 碎石路征 Crazypavingappearance 在HRCT上 表现为地图状分布的 重叠有网状的光滑细线影的磨玻璃影 最常见于肺泡蛋白沉着征 细线影为小叶间隔水肿增厚 或蛋白样物质沉积于邻近小叶间隔的气腔内所致 碎石路征 Crazypavingappearance CT征象八 碎石路征 碎石路征 肺泡蛋白沉着症 PAP CT征象八 碎石路征 碎石路征 肺泡蛋白沉着症 PAP CT征象八 碎石路征 CT征象九 空气新月征 肺内空洞或空腔内的球形病灶与洞壁之间形成的新月形透亮影称为 空气新月征 空气新月征曾认为是曲霉菌球的特异征象 特点是随着体位的变动 空洞或空腔内的霉菌球可移动 但始终位于近地位 也