重症急性胰腺炎诊治的认识和体会医学.ppt

周陈杰肝胆二科 重症急性胰腺炎诊治的认识和体会 2010 11 20 内容 概念 分型 临床 病理 并发症 全身 局部 病因 胆源性 高血脂性临床表现 腹痛生化检查 淀粉酶影像学检查 CT病情评估 指标 综合评分 单项 诊断 流程治疗 监护 复苏 氧疗 EEN 对因和对症 MOST VT CRRT 腹腔盥洗 概念 急性胰腺炎胰腺急性无菌性炎症 胰酶提前激活自身消化有关可累及远隔器官病理分型间质水肿型出血坏死型临床分型轻型急性胰腺炎重症急性胰腺炎暴发性胰腺炎 早期重症急性胰腺炎 重症急性胰腺炎 SAP 具备急性胰腺炎的临床表现及生化改变急性持续性腹痛血清淀粉酶 正常值上限3倍且具有下列之一者局部并发症 胰腺坏死 假性囊肿 胰腺脓肿 器官功能衰竭Ranson评分 3 APACHE II评分 8 CT分级为D E 暴发性急性胰腺炎 FAP SAP发病后72h内出现下列之一者肾衰 血清Cr 2 0mg dL呼衰 PaO2 60mmHg休克 收缩压 80mmHg 持续15分钟凝血功能障碍 PT45脓毒症 T 38 5C WBC 16 0 x109 L BE 4mmol 持续48小时 血 抽取物细菌培养阳性全身炎症反应综合症 SIRS 高甘油三酯药物自身免疫医源性感染遗传代谢肿瘤解剖异常创伤血管性 酒精性 胆源性 特发性 其他 SomogyiLetal Gastroenterology2001ChangMCetal Hepatogastroenterology2003 急性胰腺炎病因 急性胰腺炎病因 常见胆石症 包括微石 酒精高脂血症高钙血症SOD药物和毒物ERCP术后手术后外伤 少见胰腺分裂壶腹周围癌胰腺癌壶腹周围憩室血管炎 罕见感染性 病毒 蛔虫症等 自身免疫性 SLE等 抗胰蛋白酶缺乏症 Guidelinesforthemanagementofauctepancreatitis JGastroenterolHep 2002 17 Suppl S15 S39 中国急性胰腺炎病因分析 长海资料 临床表现 腹痛少数为无痛性胰腺炎 腹膜透析 腹部手术 肾移植后等并发的 恶心 呕吐发热 1周 急性炎症 炎性因子 2 3周 坏死胰腺组织感染 胆源性 胆管炎 胆囊炎也可发热 全身并发症心动过速 低血压肺不张 胸腔积液 呼衰 急性肾衰横结肠坏死体征上腹部压痛腹膜刺激症胰源性腹水Grey Turner症Cullen征左侧 区或性 门脉高压症腹部肿块 积液 囊肿 诊断流程 上腹痛 体征 动态血淀粉酶测定增高 急性胰腺炎诊断初步建立 血生化 B超 评分系统评估 CE CT 病因诊断 严重程度评估 AP 中华消化学会胰腺学组2003 12上海 生化检查 血清淀粉酶 正常上限3倍轻度升高亦可见于其他急腹症活性高低与病情不呈相关性血清标志物非独立诊断指标 可作为判断严重程度的辅助指标推荐CRP 发病后72h 150mg L提示胰腺组织坏死 中华消化学会胰腺学组2003 12上海 动态增强CT扫描 最准确方法诊断 分期 严重程度分级 并发症诊断总敏感性87 坏死腔发现率90 超声检查X线透视 拍片MRI 影像学检查 急性胰腺炎Ranson早期预后指标 急性胰腺炎Ranson早期预后指标 急性胰腺炎病因查找步骤 病史 第一阶段 第二阶段 第三阶段 进一步检查 家族史 酒精 药物摄入 热带居住史 血生化 淀粉酶 脂肪酶 肝功 血脂 血钙 B超 CT ERCP MRCP 胆汁检查有无胆盐结晶EUS Oddi括约肌测压 病毒检测 抗胰蛋白酶测定自身免疫标志物检测 胰管 胆管细胞学检查 胰腺外分泌功能检测 基因检查等 严重程度评估即刻评估临床评估 观察呼吸 心血管 肾功能状态呼吸 正常或浅快 多数低于34次 分心血管 脉率多波动在每分钟90 140次血压出现一过性升高或降低 平均动脉压多数不超过130mmHg 病情评估 体重指数 30kg m2有一定危险性 40kg m2危险性更高胸部 有无胸腔积液增强CT 是否有30 胰腺组织血液灌注不良APACHE 评分是否 8是否有器官衰竭 病情评估 24小时评估临床评估Glasgow评分CRP 150ml L有否器官衰竭 48小时评估临床评估Glasgow评分CRP有否器官衰竭 病情评估 SAP的治疗 重症监护液体复苏氧疗祛除病因早期肠道营养MOSTSAP局部并发症的治疗 监护 生命体征CVP腹内压HCT血气CRP血钙 液体复苏 及时积极充分液体类型 胶体 晶体比例速度 氧疗 氧气很便宜 不要吝惜 氧气很重要 不要凑合 实施鼻导管 面罩 储氧气囊面罩无创加压通气 机械通气目标 PaO2 80mmHg 祛除病因 高血脂五联疗法胆源性ERCP ESTLC 急性胆源性胰腺炎 发生机制 LabtestALT 3XULM PPV 95 AST ALP GT 胆红素 胆结石患者发生急性胰腺炎的危险因素 TaylorTVetal BMJ1987ArmstrongCPetal BrJSurg1985SugiyamaMetal GIE2004 结石大小与胰腺炎严重程度无关 微结石 2 3mm 胆红素钙颗粒 胆固醇结晶复发性胰腺炎或特发性胰腺炎常见病因检测方法 ERCP取材 2000rpm10min 37 5 C 胆管结石的内镜治疗 早期肠内营养 时机 早 3 5天 个体化实施 设施 空肠管 营养泵置管 盲插 X线引导 内镜放置成份 预消化注意事项 三度 药物治疗 抑酶制剂加贝脂 gabexatemesilate 可预防ERCP后AP 减少AP全身并发症及转手术率 不降低死亡率抗胰腺分泌药物生长抑素及其类似物对AP并发症发生率及死亡率影响 目前临床研究结果不尽一致血小板活化因子拮抗剂 Lexipafant 小规模双盲试验有良好效果 但不作常规推荐应用 AP 迄今尚无一种公认的特效治疗药物 SAP全身并发症的处理 SIRS MODS 持续血液净化 开始时机 治疗时间 停用指征 滤器滤膜 生物相容性好 吸附能力高 超滤系数大 清除IL 1等能力顺序 聚丙烯腈膜 PAN 醋酸纤维膜 CTA 聚甲基丙烯酸甲脂膜 PMMA 聚砜膜 PS 治疗剂量 85mL kg h 腹腔灌洗 ARDS ARDS治疗 气管插管 机械通气潮气量应 10ml kg最高吸气压应 35cmH2O最好为PEEP 原发性肺损伤或SIRS ARDS 肺泡内充满炎性渗出物 影响气体交换 急性肾衰 诊断指标血清肌酐 44 mmol L或高于正常值的50 肌酐清除率减低 50 需要透析治疗 AP 低血压低血常量 肾灌注 肾小管坏死 急性肾衰 急性液体积聚 自发吸收 假性囊肿 内引流 内镜 腹腔镜 剖腹手术 SAP局部并发症 胰周积液的处理 PPC治疗方法 外科手术经皮引流内镜引流ERCP途径 与胰管相通经十二指肠乳头引流EUS途径 与胰管不通经胃壁透壁引流 脓肿 坏死组织感染 外科手术or腹腔镜介入微创技术EUS引导下鼻脓腔外引流 支架内引流经皮引流 SAP局部并发症 胰腺脓肿的处理 胰腺坏死 无菌性坏死 继续保守治疗 感染性坏死 FNA阳性或有积气 手术清除坏死组织 胆囊切除术剖腹手术 腹腔镜