尺桡骨骨折(右).doc

灌 云 县 人 民 医 院骨外科入院记录病区：八病区 床号：837 住院号：11008055姓 名:程思睿职 业：性 别:男性工 作 单 位：年 龄:17月住 址：灌云县婚 姻:未婚病史供述人 ：患者家长（可靠）出生地:江苏灌云入 院 日 期：2011-05-17，15：00民 族:汉族记 录 日 期：2011-05-17，15：00主 诉: 跌伤致右前臂疼痛、肿胀、伴活动受限四天。现病史: 患者于四天前因跌伤致右前臂疼痛、肿胀、活动受限，无活动性出血，无头痛、呕吐、昏迷，外院X线示“右尺桡骨骨折”，予以石膏托外固定，要求进一步治疗来我院，门诊拟“右尺桡骨骨折”收入我科。发病以来患者无发热，无胸闷、胸痛，无腹痛，精神一般，大小便正常。既往史：预防接种同社会人群，无“肝炎、结核”等传染病史及密切接触史，无药物及其他过敏史，否认其他外伤、手术及输血史，平素体健。 个人史：出生生长于原籍，无疫水接触史，未受重大精神创伤，无毒物、粉尘污染史，无不良嗜好。家族史:否认家族遗传性疾病史。体 格 检 查T: 36.7 P: 88次/分 R：18 次/分 发育正常，营养良好，神志清晰，表情自然。全身皮肤粘膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头形大小如常，双瞳等大等圆，光反射灵敏，耳鼻无出血，咽不红，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，两肺呼吸动度均等，触觉语颤两侧相等，叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常，脊柱、四肢详见专科情况，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况脊柱无畸形，活动自如。右前臂肿胀，压痛明显，被动活动疼痛明显，可及骨擦感，前臂旋转功能因疼痛无法检查，尺桡动脉搏动良好，末梢血运正常，手指关节活动可，左上肢及双下肢体无异常，活动良好。生理反射存在，病理征未引出。实验室及器械检查X线（外院）：右尺桡骨骨折。 初步诊断：右尺桡骨骨折 住院医师：灌 云 县 人 民 医 院姓名：程思睿 病区：八病区 床号：837 住院号：11008055病程记录2011-05-17，17：30患者程思睿，男，17月，未婚，灌云县人，因“跌伤致右前臂疼痛、肿胀、伴活动受限四天”入院，患者于四天前因跌伤致右前臂疼痛、肿胀、活动受限，无活动性出血，无头痛、呕吐、昏迷，外院X线示“右尺桡骨骨折”，予以石膏托外固定，要求进一步治疗来我院，门诊拟“右尺桡骨骨折”收入我科。发病以来患者无发热，无胸闷、胸痛，无腹痛，精神一般，大小便正常。体格检查：T: 36.7，P: 88次/分，R：18 次/分，一般情况好，头颈心肺腹无异常，专科情况：脊柱无畸形，活动自如。右前臂肿胀，压痛明显，被动活动疼痛明显，可及骨擦感，前臂旋转功能因疼痛无法检查，尺桡动脉搏动良好，末梢血运正常，手指关节活动可，左上肢及双下肢体无异常，活动良好。生理反射存在，病理征未引出。实验室及器械检查：X线（外院）：右尺桡骨骨折。初步诊断: 右尺桡骨骨折。诊断依据：患者有明确外伤史，结合体征和辅助检查，诊断明确，无需鉴别诊断。处理：完善检查，李主任嘱患者结合X线所见，右尺桡骨骨折诊断明确，骨折错位明显，定于明日在全麻下行手法复位，如复位失败，则行切开复位内固定术，相关病情以向患者及家属交代，表示理解。 灌 云 县 人 民 医 院手术前小结科别：骨科 病区：八病区 床号：837 住院号：11008055姓名程思睿性别男年龄17月婚姻未婚病历摘要： 跌伤致右前臂疼痛、肿胀、伴活动受限四天。脊柱无畸形，活动自如。右前臂肿胀，压痛明显，被动活动疼痛明显，可及骨擦感，前臂旋转功能因疼痛无法检查，尺桡动脉搏动良好，末梢血运正常，手指关节活动可，左上肢及双下肢体无异常，活动良好。生理反射存在，病理征未引出。X线（外院）：右尺桡骨骨折。手术前诊断：右尺桡骨骨折诊断依据及手术指征：患者有明确外伤史，结合X线所见，右尺桡骨骨折诊断明确，术前检查无手术禁忌症，患者及家属同意手术。拟施手术：手法复位，备切开复位内固定术拟定手术者：李兴楼 拟施麻醉：全麻麻醉科会诊意见：同意术前准备：有关实验区检查:HB 105g/L 血型- 有无保留血清:无出血时间 分 秒 凝血时间- 分-秒;凝血酶原时间：11.9S肝功能：- HB.AG:-肾功能: BUN :-mmol/L; Cr ：- umol/L其它:青霉素皮试 奴夫卡因皮试 -术前讨论是否进行:否新重大致残手术有否审批：否手术拟定书是否签定： 是 拟定手术时间 2011-05-18，08：00具体术前准备： 术前已输血-ml； 术中配血 ml备皮,鲁米那0.025阿托品0.1mg肌肉注射，术前半小时手术审批意见：审批者签字：科主任： 住院医师：2011-05-17 灌 云 县 人 民 医 院手术同意书就医者姓名程思睿 性别男 年龄 17月 病区 八 床号 837住院号11008055 患者因病于2011-05-17日入住我院骨科。根据患方所陈述的病情、存在的症状及有关检查，目前拟诊断为右尺桡骨骨折。由于病情需要，经治医师建议于2011-05-18日行手法复位切，备切开复位内固定术治疗。该治疗方案是一种对人体有一定风险及难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，由于已知和无法预见的原因，本治疗方案有可能会发生一些并发症、损伤或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，也可能发生如下的医疗风险： 1麻醉过程中，可能发生呼吸、心脏骤停等意外风险。2术中有损伤、神经血管损伤可能，术中出现骨折对位不满意。3术后切口感染、化脓，窦道形成，切口不愈合，皮肤坏死，组织粘连等可能。4在手术治疗骨折后存在骨不连、延迟愈合、畸形愈合、不愈合的可能，有骨化性肌炎、腕关节、肘关节功能障碍、前臂旋转功能障碍等的可能。5使用内固定后存在内固定物异物反应、断裂、弯曲可能，日后内固定需取出。可能出现术中骨折与术前X片有出入，致使手术方案的变更的可能。鉴于当今医学科学水平的局限性和就医者个体特异性等因素，即使在医务人员已认真尽到职责和合理的注意义务的情况下，仍有可能出现难以预见和避免的其它情况。就医方与医方的共识：1. 医疗机构及医务人员尊重就医者的选择权。2. 医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规，遵守技术操作规范；遵守职业道德，履行医师职责。3. 就医者已了解该手术方法的性质、并发症、可能出现的医疗风险。对手术中的疑问，已向经治医师咨询并得到解答。本同意书经就医者及医方共同签后生效。其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告知义务，就医方已享有知情、选择及同意权，将受到我国有关法律的保护。本同意书一式两份，就医方及医方各执一份。就医者或其监护人签字： 医院经治医师签字：2009年 月 日 2009年 月 日灌 云 县 人 民 医 院手 术 记 录姓名：程思睿 病区：八病区 床号：837 住院号：11008055姓名：程思睿性别：男年龄17月手术日期：2011-05-18，开始时间：08：50 结束时间：09：00 全程时间： 0时10分术前诊断：右尺桡骨骨折术中诊断：右尺桡骨骨折手术名称：手法复位术+石膏托外固定手术者：李兴楼 助手：王庆春 护士：许亚田麻醉方法：全麻 麻醉师：潘利手术经过：体位：仰卧位 皮肤消毒：- 切口部位、方向、长度：-引流材料名称： 数目： 放置部位：送检标本名称：术中用药：- 术中输血：1. 患者臂丛麻醉成功后，仰卧手术台，手法复位右桡骨，透视见骨折对位良好，予以石膏托外固定。2. 麻醉效果好，患者无不适，安返病房。 记录：灌 云 县 人 民 医 院术后病程录姓名：程思睿 病区：八病区 床号：837 住院号：110080552011-05-18，10：00患者今日在全丛麻醉下行右尺桡骨骨折手法复位术，手术过程详见手术记录，麻醉满意，术后安返病房，术中术后病人一般情况好，术后给予抗炎，对症治疗。 2011-05-19李兴楼主任医师查房：患者术后第一天，生命体征平稳，无手术麻醉并发症，查体：体温正常范围，患肢石膏托外固定良好，稍肿胀，手指活动不受限，末梢循环佳，李主任嘱今日复查X片，X片示：骨折对位对线良好。今日要求出院，嘱：1.石膏托固定3周。2.一周后复查X片。5.有不适随时来院诊治。灌 云 县 人 民 医 院出 院 记 录科别：骨科 病区：八病区 床号：837 住院号：11008055姓名：程思睿性别：男年龄：17月婚姻：未婚职业:-入院诊断：右尺桡骨骨折入院日期：2011-05-17手术名称：手法复位石膏托外固定术手术日期：2011-05-18出院诊断：右尺桡骨骨折出院时期：2011-05-19入院时情况（简要病史、阳性体征、有关实验区检查结果）跌伤致右前臂疼痛、肿胀、伴活动受限四天。脊柱无畸形，活动自如。右前臂肿胀，压痛明显，被动活动疼痛明显，可及骨擦感，前臂旋转功能因疼痛无法检查，尺桡动脉搏动良好，末梢血运正常，手指关节活动可，左上肢及双下肢体无异常，活动良好。生理反射存在，病理征未引出。X线（外院）：右尺桡骨骨折。住院经过：入院后完善辅助检查，并于2011-05-18在全身麻醉下手法复位石膏托外固定术，手术顺利，术后对症治疗，复查X片示：对位对线良好。出院情况：（好转） 伤口愈合：-患者一般情况好，生命体征平稳，右上肢石膏托外固定良好，手指活动良好。出院医嘱：1.石膏托固定3周。2.一周后复查X片。5.有不适随时来院诊治。 X 光 片 号：C T 号： 上级医师：住院医师： 灌 云 县 人 民 医 院出 院 记 录科别：骨科 病区：八病区 床号：837 住院号：11008055姓名：程思睿性别：男年龄：17月婚姻：未婚职业:学生入院诊断：1.右尺桡骨开发性骨折2.右上肢软组织挫裂伤入院日期：2009年01月06日手术名称：-手术日期：-出院诊断：右尺桡骨骨折出院时期：2008年03月05日入院时情况（简要病史、阳性体征、有关实验区检查结果）车祸致右前臂疼痛、肿胀、伴活动受限两小时。患者于两小时前不慎车祸，致伤右前臂，继而疼痛、肿胀、活动受限，无头痛、呕吐、昏迷，来我院，门诊X线示“右尺桡骨骨折”，为求进一步治疗，门诊拟“右尺桡骨骨折”收入我科。脊柱无畸形，活动自如。右前臂肿胀、隆起变形，压痛明显，被动活动疼痛明显，可及骨擦感，前臂旋转功能因疼痛无法检查，尺桡动脉搏动良好，末梢血运正常，手指活动可，右上肢及双下肢体无异常，活动良好。生理反射存在，病理征未引出。X线（外院）：右尺桡骨骨折住院经过：入院后完善辅助检查，于2008年03月05日自动出院。出院情况：（好转） 伤口愈合：-出院医嘱：- X 光 片 号：-C T 号：-M R I 号：-病理检查号：- 上级医师：住院医师： 经治医师：牛海明联系电话 云 县 人 民 医 院入 院 时 知 情 告 知 书姓名：程思睿 性别：男年龄：17月 科别：骨 床号：837 住院号：11008055同志，为使您对其病情有所了解，并使您在诊疗过程中能积极地配合我们，现将您的病情情况及您在住院期间所要注意的事项向您告知：一、目前病情情况1、您目前的诊断：右尺桡骨骨折2、还需作进一步的检查：入院常规检查。3、目前主要采取的治疗措施：完善检查，行切开复位内固定手术。4、病情程度：中。可能的风险：中。预后：尚可。5、陪护安排：家属陪护。6、其他：二、应注意的事项1、请您如实提供过去病史及病情经过，以便我们更好地分析病情。2、您应知道住院期间须遵守医院及病区规章制度，未经许可请不要随意进入诊疗区及翻阅病历。3、请不要自行邀请院外医师会诊，或擅自外购药品服用，以免造成不良后果。4、住院期间需咨询或有什么要求和建议，可随时向床位医师或值班医护人员提出，我们将尽可能给予帮助。5、住院期间请不要擅自离院，以免发生意外，否则由此产生的后果将自行负责。6、您应注意公共卫生和个人卫生，不应互串病房或自行调换床位。请注意用水、用电、用气及其他人生安全，并保管好自己的钱财，如损坏公物要按价赔偿。7、其他：对以上告知，本人及家属已明白。患者签名：告知者签名：或家属签名：（与患者关系）2008年03月04日灌 云 县 人 民 医 院住院期间医患沟通备忘录姓名：程思睿 性别：男年龄：17月 科别：骨 床号：837 住院号：11008055沟通时间：2008年03月05日17时00分沟通地点：病房参加人员：患方：医方：牛海明沟通内容：患者今日上午在臂丛麻醉下行右尺桡骨骨折切开复位内固定术，手术