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广东省排污许可证延续申请表 一、申请单位基本情况单位名称(公章)组织机构代码-()排污申报登记代码中心位置经度中心位置纬度单位地址 联系电话邮政编码法定代表人环保联系人及联系电话行业类别排污种类1、废水； 2、废气； 项目类型1、新建项目； 2、现有项目； 3、改、扩建项目新鲜用水量（万吨/年）能源消耗量（万吨标煤/年）废水排放量（万吨/年）废气排放量（万标立方米/年）主要生产工艺（可附页）污水治理设施处理能力(吨/日)废水处理工艺（可附页）废气治理设施处理能力(标立方米/时)废气处理工艺（可附页）其他 5 二、水污染物排放情况排污口数量自动监测装置数量排放去向1、直接进入海域 2、直接进入江河、湖、库等水环境 3、进入城市下水道（再入沿海海域）4、进入城市下水道（再入江河、湖、库） 5、进入城市污水处理厂 6、直接进入污灌农田 7、进入地渗或蒸发地 8、进入其他单位 9、工业废水集中处理厂 10、 其他受纳水体排污口信息排污口编号排污口名称是否安装自动监测装置自动监测污染物种类年废水排放量限值（万吨/年）废水排放执行标准污染物名称浓度限值污染物名称浓度限值污染物名称浓度限值注：排污口、污染物可附页。三、大气污染物排放情况排污口数量自动监测装置数量排污口信息排污口编号排污口名称是否安装自动监测装置自动监测污染物种类年废气排放量限值（万标立方米/年）废气排放执行标准污染物名称浓度限值污染物名称浓度限值污染物名称浓度限值注：排污口、污染物可附页。四、申请单位需提交的相关材料名称是否缺漏缺漏等原因说明是否1、排污许可证正本2、排污许可证副本3、工商营业执照复印件4、法定代表人或负责人身份证复印件5、排放污染物动态申报表6、有相应资质的环境监测机构出具最近一年排污状况相关环境监测报告复印件7、其他证明材料委托他人前来办理委托书受托人身份证复印件其他备注：以上材料应提供原件及复印件，复印件留存。五、申请单位申明：本单
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