65岁及以上老年人健康体检表.doc

65岁及以上老年人健康体检表姓名：编号体检日期年月日责 任 医 生内容检 查 项 目一般状况体温脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg体重kg身高cm臀围cm腰围cm腰臀比值本质指数老 年 人认知功能*1 粗筛阴性2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分 _老 年 人情感状态1 粗筛阴性2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分 _生活方式体育锻炼锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 /吸烟情况吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟 日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 日饮酒量平均 两是否戒酒1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：_ 岁开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否 饮酒种类 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 5其他_ /脏器功能视力左眼 _ 右眼 _（矫正视力：左眼 _ 右眼 _ ）听力1 听见 2 听不清或无法听见运动功能1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作查体皮肤1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他_淋 巴 结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他_肺桶状胸：1 否 2 是呼吸音：1 正常 2 异常_罗音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他_心脏心率 _次/分钟心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐杂音：1 无 2 有_腹部压痛：1 无 2 有 _包块：1 无 2 有 _肝大：1 无 2 有 _脾大：1 无 2 有 _移动性浊音：1 无 2 有 _辅助检查空腹血糖_ mmol/L 或 _ mg/dL血 常 规血红蛋白 _ g/L 白细胞 _ /L 血小板 _ /L其他_尿 常 规尿蛋白 _ 尿糖 _ 尿酮体 _ 尿潜血 _ 其他_大便常规及潜血1 阴性 2 阳性 _肝 功 能*血清谷丙转氨酶 _ U/L 血清谷草转氨酶 _ U/L白蛋白 _ g/L 总胆红素 _ umol/L结合胆红素 _ umol/L肾 功 能*血清肌酐 _ umol/L 血尿素氮 _ umol/L血钾浓度 _ umol/L 血钠浓度 _ umol/L血 脂*总胆固醇 _ mmol/L 甘油三酯 _ mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 _ mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 _ mmol/L眼底*1 正常 2 异常 _心 电 图1 正常 2 异常 _超*1 正常 2 异常 _现存主要健康问题既往所患疾病治疗情况现存主要健康问题目前主要症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛 15视力模糊 16手脚麻木17尿急 18尿痛 19 便秘 20腹泻 21恶心呕吐 22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛25其他 _/住院治疗情况住 院 史入/出院日期原因医疗机构名称病 案 号/建/撤床日期原因医疗机构名称病 案 号/主要用药情况药品名称用法用量用药时间服药依从性1规律性 2间断 3不服药123456健康评价1 体检无异常 2 有异常异常 1 _异常 2 _异常 3 _异常 4 _ 健康指导1 定期随访2