缺血性卒中的临床诊断与评估(基础篇)ppt课件.ppt

缺血性卒中的临床诊断与评估 回顾1990 2010二十年间中国总体疾病负担变化卒中成为首位致死原因 一项由中国疾病预防与控制中心 美国华盛顿大学健康指标和评估研究所等机构的学者 对中国的疾病负担进行了全面评估 研究表明 与全球235种死因中缺血性心脏病居首位不同 卒中成为导致中国人死亡的首位原因 2010年中国前三位致死疾病 GonghuanYang etal Lancet 2013 381 1987 2015 县级医院提高脑卒中临床诊疗质量刻不容缓 中国心血管病报告2012 1993 2008年中国城乡脑血管病患病率变化趋势 患病率 死亡率 2003 2010年城乡地区脑血管病死亡粗率变化趋势比较 2012年中国心血管病报告 农村地区卒中患病率及死亡粗率远高于城市 县级医院脑卒中规范诊疗促进项目开始启动 2014年4月 县级医院脑卒中规范诊疗促进项目 STICH项目 开始启动旨在提高医师技能和水平 推进我国县级医院神经内科卒中诊疗水平的长足进步和发展 缺血性卒中的诊断流程 患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能 注 需要排除脑外伤 中毒 癫痫后状态 瘤卒中 高血压脑病 血糖异常 脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变 国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 中华神经科杂志 2010 43 2 146 153 颈内动脉系统损害主要症状 国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 中华神经科杂志 2010 43 2 146 153 椎基底动脉系统损害主要症状 国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 中华神经科杂志 2010 43 2 146 153 对于疑似脑卒中的患者需要进行病史采集 体格检查与神经系统体检 国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制 对疑似脑卒中患者应进行常规实验室化验以排除类脑卒中或其他病因 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 中华神经科杂志 2010 43 2 146 153 缺血性卒中的诊断流程 下列情况患者诊断为急性缺血性卒中 急性缺血性卒中的诊断依据 急性缺血性卒中的临床分型 推荐OCSP分型 CT或MRI检查有助于排除出血性脑卒中及脑肿瘤 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 中华神经科杂志 2010 43 2 146 153 除非特殊原因不能检查 所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学 CT或MRI检查 尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等评估对发病6小时内急性缺血性卒中的敏感性 50 尤其后循环 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 中华神经科杂志 2010 43 2 146 153 缺血性卒中头颅平扫CT缺血的早期征象 早期CT表现大脑中动脉高密度征豆状核模糊脑沟消失灰白质分解模糊 岛叶带消失等 岛叶带消失 vonKummeretal Radiology 1997 205 2 327 333 vonKummeretal Berlin SpringerVerlag 1995 1 95 脑沟消失 豆状核模糊 高密征 多模式MRI的诊断价值 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 中华神经科杂志 2010 43 2 146 153 急性缺血性卒中患者可以用多模式CT帮助识别缺血半暗带 注 多模式CT在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 中华神经科杂志 2010 43 2 146 153 多模式MRI与CT哪个更实用 多模式MRI和CT都可以指导溶栓 发病4 5小时内 头颅CT平扫基本可以指导静脉溶栓治疗 多模式MRI或CT的价值 轻型 症状迅速缓解的卒中起病时癫痫发作 诊断不明确预测溶栓的效果和预后超时间窗 4 5 9小时 溶栓 尚需循证依据 同时进行颅内 外血管病变检查以了解发病机制 病因 指导选择治疗方案 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 中华神经科杂志 2010 43 2 146 153 缺血性卒中的诊断流程 可用脑卒中量表评估病情严重程度 1994年经过美国认证是目前被普遍采纳 可信有效 省时方便 内容较全面的综合性脑卒中量表强调神经科查体的关键性体征与卒中预后有明显的相关性 美国国立卫生院脑卒中量表 NIHSS 是目前国际上最常用量表在rtPA溶栓中应用最广泛 NIHSS评分的原则和特点 1a意识水平 即使不能全面评价 如气管插管 语言障碍 气管创伤 绷带包扎等 检查者也必须选择1个反应 只在病人对有害刺激无反应时 不是反射 方记录3分 1b意识水平提问 仅对最初回答评分 检查者不要提示 询问月份 年龄 回答必须正确 不能大致正常 失语和昏迷者不能理解问题记2分 病人因气管插管 气管创伤 严重构音障碍 语言障碍或其他任何原因不能说话者 非失语所致 记1分 1c意识水平指令 缺血性卒中急性期 要求睁眼 闭眼 非瘫痪手握拳 张手 若双手不能检查 用另一个指令 伸舌 仅对最初的反应评分 有明确努力但未完成 由于力弱 也给评分 若对指令无反应 用动作示意 然后记录评分 对创伤 截肢或其他生理缺陷者 应给予单个适宜的指令 2凝视 缺血性卒中急性期 只测试水平眼球运动 对自主 指令 或反射性 眼头 眼球运动记分 若眼球侧视能被自主或反射性活动纠正 记录1分 若为孤立性外周神经麻痹 记1分 在失语病人中 凝视是可测试的 对眼球创伤 绷带包扎 盲人或有视觉或视野疾病的患者 由检查者选择一种反射性运动来测试 建立与眼球的联系 然后从一侧向另一侧运动 偶尔能发现凝视麻痹 3视野 缺血性卒中急性期 用手指数 移动或视威胁方法检测上 下象限视野 如果病人能看到侧面的手指 记录正常 如果单眼盲或眼球摘除 检查另一只眼 明确的非对称盲 包括象限盲 记1分 病人全盲 任何原因 记3分 若病人濒临死亡记1分 同时刺激双眼 结果用于回答问题11 忽视 4面瘫 缺血性卒中急性期 言语指令或动作示意 要求病人微笑 示齿 扬眉和睁闭眼 对反应差或不能理解的病人 根据有害刺激时表情的对称情况评分 有面部创伤 绷带 经口气管插管 胶布或其他物理障碍影响面部检查时 应尽可能移至可评估的状态 5上肢运动 缺血性卒中急性期 上肢伸展 手掌向下 坐位90度 卧位45度 要求坚持10秒 对失语的病人用语言或动作鼓励 不用有害刺激 评定者可以抬起病人的上肢到要求的位置 鼓励病人坚持 从非瘫痪侧开始检查 评价双侧 6下肢运动 缺血性卒中急性期 下肢卧位抬高30度 坚持5秒 对失语的病人用语言或动作鼓励 不用有害刺激 评定者可以抬起病人的上肢到要求的位置 鼓励病人坚持 从非瘫痪侧开始检查 评价双侧 7共济失调 缺血性卒中急性期 目的是发现一侧小脑病变的迹象 实验时双眼睁开 若有视觉缺损 应确保实验在无缺损视野内进行 双侧指鼻 跟膝胫试验 共济失调与无力明显不呈比例时记分 如病人不能理解或肢体瘫痪不记分 盲人用伸展的上肢摸鼻 若为截肢或关节融合 记录9分 并解释清楚 8感觉 缺血性卒中急性期 用针检查 测试时 用针尖刺激和撤除刺激观察昏迷或失语病人的感觉和表情 只对与卒中有关的感觉缺失记分 偏身感觉丧失者需要精确检查 应测试身体多处部位 上肢 不包括手 下肢 躯干 面部 昏睡或失语者可记1或0分 脑干卒中双侧感觉缺失记2分 无反应及四肢瘫痪者记2分 昏迷病人 1a 3 自动记2分 9言语 识读检查 缺血性卒中急性期 命名 阅读测试 要求病人叫出物品名称 读句子 从病人的反应以及一般神经系统检查中对指令的反应判断理解能力 若视觉缺损干扰测试 可让病人识别放在手上的物品 重复和发音 气管插管者手写回答 昏迷病人 1a 3 3分 给恍惚或不合作者选择一个记分 但3分仅给哑人或一点都不执行指令的人 10构音障碍 缺血性卒中急性期 不要告诉病人为什么做测试 读或重复附表上的单词 若病人有严重的失语 评估自发语言时发音的清晰度 11忽视 缺血性卒中急性期 若病人严重视觉缺失影响双侧视觉的同时检查 皮肤刺激正常 则记分为正常 若病人失语 但确实表现为关注双侧 记分正常 通过检验病人对左右侧同时发生的皮肤感觉和视觉刺激的识别能力来判断病人是否有忽视 把标准图显示给病人 要求他来描述 医生鼓励病人仔细看图 识别图中左右侧的特征 如果病人不能识别一侧图的部分内容 则定为异常 然后 医生请病人闭眼 分别测上或下肢针刺觉来检查双侧皮肤感觉 若病人有一侧感觉忽略则为异常 附加项目 远端运动功能 缺血性卒中急性期 检查者握住病人手的前部 并嘱其尽可能的伸展手指 若病人不能或不伸展手指 则检查者将其手指完全伸展开 观察任何屈曲运动5秒钟 仅对第一次尝试评分 禁止重复指导和试验 从非瘫痪侧开始检查 NIHSS可以帮助临床预测评估卒中后30天死亡率 JAmHeartAssoc 2012 1 1 42 NIHSS评分越高 患者卒中后 天死亡风险越高 缺血性卒中的诊断流程 溶栓治疗是目前恢复脑内缺血区域血流再灌注最重要的措施 应根据患者的发病持续时间 病情严重程度 接诊医疗机构的条件给予相应处理或快速转诊至有条件的上级医院进一步处理 国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制 3小时内静脉溶栓 患者确切获益 NINDS试验显示 3小时内rt PA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组 两组病死率相似 临床终点的mRS0 1的患者比例 NEnglJMed 1995 333 24 1581 1587 静脉溶栓时间窗从3h扩展到4 5h仍然有效促进脑梗死患者的功能恢复 2008年 欧洲联合急性卒中研究 3 EuropeanCooperativeAcuteStrokeStudy 3 ECASS 3 证实在发病后3 4 5小时静脉使用rtPA仍然有效 该文的发表使溶栓治疗的时间窗从3h扩展到4 5h NEnglJMed 2008 359 13 1317 1329 溶栓治疗也会带来一定的风险 rtPA的颅内出血风险高于安慰剂组 NEnglJMed 1995 333 24 1581 1587 因此应该严格按照静脉溶栓适应证和禁忌证选择患者进行溶栓治疗 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 中华神经科杂志 2010 43 2 146 153 静脉溶栓禁忌证 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 中华神经科杂志 2010 43 2 146 153 发病4 5小时内溶栓适应证和禁忌证 rtPA溶栓需补充排除标准 国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 中华神经科杂志 2010 43 2 146 153 缺血性卒中的诊断流程 参考TOAST标准 结合病史 实验室 脑病变和血管病变等检查资料确定病因 AdamsHP etal Stroke 1993 24 1 35 41 缺血性卒中急诊期评价及处理流程图 缺血性卒中急性期 国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制 注 rt PA 重组组织型纤溶酶原激活剂 NIHSS 国立卫生院卒中量表 处理 卒中诊断中必须重视的问题 TIA的定义和诊断 公众和医生都一般认为 TIA是脑缺血的开始 脑卒中是脑缺血的严重状态 事实上 两者都是缺血的严重状态 只是TIA给了我们治疗时机 传统定义基于时限 1960s 突发的血管性局灶神经功能缺失 持续时间小于24小时 24小时定义始于1960m 但其中30 50 DWI可以发现病灶 结果是阻碍了治疗 短暂性脑缺血发作 TIA 的定义及诊断 短暂性脑缺血发作 TIA 的新定义强调在组织学层面界定TIA 传统定义 突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍 持续时间不超过24小时 推荐采用2009年ASA颁布的 组织学 新概念 但鉴于脊髓缺血的诊断临床操作性差 暂推荐采用以下定义 脑或视网膜局灶性缺血所致的 不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍 疑似TIA的患者应当进行确实的诊断与评估 美国TIA治疗指南2011online NationalStrokeAssociation 国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制 怀疑TIA患者应早期行ABCD2评估 确定危险分层 并尽早进行全面检查与评估 ABCD2评分系统常用来评估TIA患者48h内的易患卒中风险 低风险 0 3分 中风险 4 5分 高风险 6 7分 分别为1 0 4 1 8 1 国家卫生和计划