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附件1：首次与出院患者护理记录单科别： 姓名： 年龄： 岁 性别： 床号： 住院病历号： 入院日期： 年 月 日 时间： 入院诊断：入院来自：门诊 急诊 转入 家属护送：无 有 入院方式：步行 搀扶 抱入 轮椅 平车文化程度：文盲 小学 中学 高中 中专 大专 本科以上宗教信仰：无 有 教费用付出：公费医疗 医保 保险 自费婚姻：未婚 已婚 离婚 丧偶家庭：子 人 女 人联系人姓名： 电话： 与患者关系： 生命体征体温： 脉搏： 次/分 呼吸： 次/分血压： / mmHg 身高： 体重： kg意识心理状态清醒 嗜睡 意识模糊 谵妄 昏睡 浅昏迷 深昏迷 其他： 平静 淡漠 烦躁 焦虑 孤独 恐惧 忧郁 病人的住院态度：积极 消极沟通能力正常 言语含糊 沟通障碍 失语 方言 其他： 呼吸正常 气促 呼吸困难 端坐呼吸气切 插管 吸氧 呼吸机辅助 其他： 咳嗽无 有 性质： 痰：无 有 性质： 循环脉律齐 脉不齐 脉过速 脉过缓 心脏起搏器 其他：吞咽正常 困难 恶心 呕吐 其他： 饮食食欲基本膳食： 普食 软食 半流食 流食 治疗饮食： 禁食水食欲：正常 减低 增加 其他： 食物禁忌：无 有 种类： 皮肤完整性正常 潮红 苍白 紫绀 黄染 皮疹 水肿 其他： 完整 压红 水沟 压疮 部位： 面积： 2破损/外伤 部位： 面积： 2感知状况视觉：左眼 正常 模糊 近视 老花 失明 依赖眼镜 其他 右眼 正常 模糊 近视 老花 失明 依赖眼镜 其他 听觉：左耳 正常 听力下降 失聪 助听器 其他 右耳 正常 听力下降 失聪 助听器 其他 舒适正常 疼痛 不适 部位 性质 附件1（背面）活动休息活动能力：行动正常 他人扶助 使用助行器 轮椅 卧床不能活动：上肢 左 右 双 下肢： 左 右 双自我照顾能力：自理 部分依赖 完全依赖睡眠情况：正常 小时/天 入睡难 间断入睡 失眠 服镇静剂吸烟饮酒不吸 吸：每日 支；已吸 年； 已戒烟 年；不饮 偶饮 大量：每日 亳升 已喝 年 已戒酒排泄小便：正常 尿频 尿急 尿痛 尿潴留 尿失禁 尿少 留置导尿造口 其他 大便：正常 便秘 腹泻 失禁 肠造口其他：引流 其他 过敏史食物：无 有 药物：无 有 其他： 既往史无 有（诊断、年） 住院经历：无 有；原因 地点：本院 外院手术经历：无 有；原因 地点：本院 外院长期用药：无 有；主要用药 家族史无 高血压 心脏病 糖尿病 肿瘤 精神病 其他入院护理指导：自我介绍 环境介绍 住院须知/病室规定介绍 呼叫器使用 床单位使用医生查房时间 作息制度 订餐制度 探视陪伴制度 贵重物品保管此次入院原因：资料来源：病人 亲属 朋友 其他执行护士： 日期： 年 月 日 时间：出院小结及护理指导出院日期： 年 月 日 时间： 出院诊断： 出科方式： 步行 轮椅 平车 手术名称： 饮 食： 饮食注意事项活动与休息
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