儿科住院病历(神经科).doc

住 院 病 历姓名：鲍雨露 家长姓名：鲍秀俊性别：女 家长工作单位：未提供年龄：6岁1月 供史者：鲍秀俊（患儿父亲）出生地：安徽省天长县 家庭住址：安徽省天长县郑集镇民族：汉族 入院日期：2012年11月21日 23:39联系电话记录日期：2012年11月22日 06:01主诉：发热2天，头痛1天。现病史：患儿于两天前无明显诱因下出现发热，热型不规则，体温波动于37.838.8间，无畏寒、寒战，无抽搐。于天长市人民医院就诊，拟诊“上呼吸道感染”给予“炎琥宁、VitC、病毒唑”静滴及“美林、蓝芩口服液”等治疗2天仍有发热。一天前患儿诉头痛，呈持续性钝痛，位于两侧颞部，热时加重，口服“散利痛片”后无明显缓解，今为求进一步诊治拟“病毒性脑炎”收住入院。病程中患儿无恶心、呕吐，无头晕、耳鸣，无视物模糊、意识障碍，无胸闷、心悸，无咳嗽、咳痰，无咯血、盗汗。目前患儿精神食欲欠佳，睡眠欠安，夜间易醒，大小便正常，体重无明显增减。既往史：既往体健。否认“肝炎、结核”等传染病接触史，否认药物、食物过敏史，否认外伤史、手术史及输血史。否认近期头部外伤史及毒物接触史。个人史出生史：G1P1，孕38周顺产，出生体重3.5kg，Apgar评分10分，否认生后窒息抢救史，新生儿期健康。母亲妊娠期体健，否认感染发热史。喂养史：生后混合喂养，按时添加辅食，现饮食结构同成人。生长发育史：生长发育同一般同龄儿。预防接种史：按计划进行预防接种，无接种疫苗后不良反应。家族史：父亲30岁，母亲29岁，均为农民，非近亲结婚，身体健康。家族中无类似病史，家族成员中无遗传代谢性疾病史及传染病史。体 格 检 查T 38.6 P 104次/分 R 24次/分 BP 117/71mmHg Wt 20kg一般情况：神志清楚，精神稍萎靡，发育正常，营养中等，对答自如，步入病房，步态正常，查体合作。皮肤黏膜：急性面容，面颊潮红，无黄染、青紫、苍白、色素沉着，皮肤温湿度正常，弹性正常，无水肿、瘢痕，无皮疹，无瘀点、瘀斑，无皮下结节。淋巴结：全身浅表淋巴结无明显肿大。头部及其器官：头形正常，头发浓密，前囟、颅缝已闭，无疤痕及肿块。眼：眼睑无水肿，眼窝无凹陷，球结膜无充血，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，大小3cm * 3cm，对光反射灵敏，无眼球斜视，无震颤，辐辏、调节反射灵敏。耳：耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏、乳突区无红肿及压痛，听力佳。鼻：外形正常，鼻道畅通，鼻中隔无偏曲，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物。口腔：口腔无异味，口唇无疱疹，无口角皲裂，牙齿18枚，牙龈无红肿，口腔黏膜光滑，无kopliks斑及溃疡，无假膜及乳酪状物附着，两侧腮腺管开口处无红肿，悬雍垂居中，咽反射正常，扁桃体I。肿大，无充血。颈部：颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未扪及结节，未闻及血管杂音，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸部：胸廓对称，无鸡胸及漏斗胸，胸壁无肿块，无皮下积气。肺脏：视诊：胸式呼吸为主，24次/分。触诊：双侧呼吸动度对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊：呈清音。听诊：两肺呼吸音清，未闻及胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点位置位于第5肋间左锁骨中线内侧0.5cm处。触诊：心尖部未触及震颤，无抬举性搏动，无心包摩擦感，心尖搏动位置同上，搏动范围约为1.5cm。叩诊：心界大小正常，心脏相对浊音界如下图： 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） 1.5 II 2 1 .5 III 3 2 IV 5.5 V 6.5 左锁骨中线距前正中线约7cm 听诊：心率104次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。桡动脉：脉率104次/分，律齐，搏动有力，无奇脉或脉搏短绌，无交替脉、水冲脉。周围血管征：无毛细血管搏动，无枪击音及Duroziez双重杂音，未及异常动脉搏动。腹部：视诊：腹部平坦，对称，未见胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张，无皮疹、条纹及色素沉着。触诊：腹部柔软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，未触及包块及皮下结节，肝脾肋下未触及，无液波震颤。叩诊：呈鼓音，移动性浊音阴性，肝脾区无叩击痛，肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音4次/分，无振水音，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器：正常女童式。脊柱及四肢：脊柱呈正常生理弯曲，活动正常，棘突无叩击痛，四肢无畸形，关节无局部红肿，肢端无发绀，无肌肉挛缩，无杵状指趾。神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，腹壁反射、膝腱反射存在，布氏征阴性，克氏征阴性，踝阵挛阴性，Babinski征阳性。专科情况：神志清楚，精神稍萎靡，对答自如，步态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软无抵抗，四肢肌力5级，肌张力正常，无肌肉挛缩，腹壁反射、膝腱反射存在，布氏征阴性，克氏征阴性，踝阵挛阴性，Babinski征阳性。实验室及器械检查1. 血常规（2012-11-21，天长市人民医院）：WBC 14.3*109/L GR 78.3% LY16.3% Hb 132g/L PLT 241*109/L，CRP17mg/L。2.头颅CT(2012-11-21，天长市人民医院)：未见明显异常。摘 要 患儿鲍雨露，女，6岁1月，因“发热2天，头痛1天”入院。患儿两天前无明显诱因下出现发热，热型不规则，体温波动于37.838.8间，无畏寒、寒战，无抽搐。一天前患儿诉头痛，呈持续性钝痛，位于两侧颞部，热时加重，口服“散利痛片”后无明显缓解。体检：T 38.6 P 104次/分 R 24次/分 BP 117/71mmHg 神志清，精神稍萎靡，对答自如，步态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软无抵抗，心肺腹检查无异常，四肢肌力5级，肌张力正常，无肌肉挛缩，腹壁反射、膝腱反射存在，布氏征阴性，克氏征阴性，踝阵挛阴性，