急性缺血性脑卒中急诊绿色通道溶栓诊疗路径(14页).doc

丽水市中医医院急性缺血性脑卒中急诊绿色通道溶栓诊疗路径急诊内科医生工作要求1. 听到分诊台护士预告知怀疑有急性缺血性脑卒中（溶栓期内）时，需立即告知急诊护士，做好接待准备，同时预通知EICU及神经内科脑血管专科医师（注：如急诊内科医师在抢救病人，在接到预通知电话时需提前通知急诊二线医师）2. 急诊内科医师接诊患者（要求3分钟内）是 否 时间（分钟）_ 原因_3. 再次病情评估（要求5分钟内）(1) 一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木 是 否(2) 一侧面部麻木或口角歪斜 是 否(3) 说话不清或理解语言困难 是 否(4) 双眼向一侧凝视 是 否(5) 一侧或双眼视力丧失或模糊 是 否(6) 眩晕伴呕吐 是 否(7) 既往少见的严重头痛、呕吐 是 否(8) 意识障碍或抽搐 是 否(9) 房颤 是 否4. 如患者有上述1项或多项症状，评估是否符合溶栓治疗初筛标准：入选标准(1) 年龄18 岁 是 否(2) 卒中症状持续至少30min 是 否 (3) 发病时间窗（4.5h） 是 否发病时间：_年_月_日_时_分（24小时制）排除标准(1) 症状提示蛛网膜下腔出血 是 否(2) 近3月内有明显的颅脑外伤或卒中 是 否(3) 近3月内有明显的卒中（mRS2分， CT或MRI有明显病灶） 是 否(4) 近7天内有不可压部位的动脉穿刺 是 否(5) 急性出血素质 是 否(6) 有颅内出血病史 是 否(7) 具有增加出血危险性的全身恶性肿瘤 是 否(8) 颅内肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形、脑脓肿 是 否(9) 近期颅内或脊髓手术 是 否(10) 活动性内出血 是 否(11) 近3个月内急性胰腺炎、溃疡性胃肠疾病或严重肝脏疾病 是 否患者是否符合溶栓治疗初筛标准： ( 是 否 )5. 如患者符合溶栓治疗初筛标准，迅速完善相关检查 (1) 开通静脉通路医嘱(2) 影像学检查申请急诊头颅CT 是 否急诊头颈CTA 是 否申请时间：_ (3)血化验申请及完成心电图，血化验包括血常规，肝功能，肾功能，电解质，凝血功能，血糖及心梗四项申请时间：_ 完成时间：_6. 立即打电话请神内脑血管专科医师会诊，打电话时需讲明可能需要溶栓患者7. 如为溶栓，电话联系急诊重症监护室（EICU） 急诊内科医师签名：_-急诊室护士工作要求1. 急诊室护士接到急诊内科医师预通知后，准备抢救病床，同时把组套的血化验试管、心电图机等准备好2. 病人到达急诊室后，迅速转运至安排好的急诊室抢救床，吸氧，心电监护，血氧饱和度监测，通知急诊内科医师（注：要求测量两上肢血压，左侧_/_mmHg，右侧_/_mmHg）（要求3分钟内）是 否 时间（分钟）_ 原因_3. 接到急诊内科医师医嘱后，在血化验申请前可先开通静脉通路，抽取血标本备用，粘贴红色溶栓优先标识。在急诊内科申请结束后立即打印条码，立即送检，送检时注意告知血化验值班人员；测床边血糖 _mmol/L血化验标本送达时间：_4. 注意观察患者的意识变化、肢体活动、生命体征及血糖情况5. 预先联系CT室做好准备，护送病人进行头颅CT检查。CT检查完成回急诊室时间：_6. 病人同意溶栓后在急诊收费窗口办理绿色通道住院手续，联系急诊监护室做好溶栓准备。7. 准备好转运物品、安全转运病人。开始转运至急诊重症监护室时间_年_月_日_时_分（24小时制） 急诊室护士签名_-神经内科医生工作要求1. 神经内科医生接到急诊室请求会诊电话时需在5分钟内到达急诊室到达时间: _年_月_日_时_分（24小时制）注：如神经内科医师因抢救等原因不能及时赶到时，可预先电话联系神经内科二线医师 到急诊室时间_2. 患者在CT室进行检查的同时，神经内科医师需到CT室阅片3. 进一步评估患者是否符合溶栓入选/ 排除标准4.5小时内急性脑卒中患者，分0-3小时，3-4.5小时。 3h内rt-PA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证适应证1有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 是 否2症状出现17或PT15 S 是 否12目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(如APTT，INR，血小板计数、ECT；TT或恰当的xa因子活性测定等) 是 否13血糖13大脑半球) 是 否相对禁忌证下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓)：1轻型卒中或症状快速改善的卒中 是 否2妊娠 是 否3痫性发作后出现的神经功能损害症状 是 否4近2周内有大型外科手术或严重外伤 是 否5近3周内有胃肠或泌尿系统出血 是 否6近3个月内有心肌梗死史 是 否注：rtPA：重组组织型纤溶酶原激活剂，表2同；INR：国际标准化比值；Am：活化部分凝血活酶时间；ECT：蛇静脉酶凝结时间；TT：凝血酶时间表2 34.5 h内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证适应证1缺血性卒中导致的神经功能缺损 是 否2症状持续34.5 h3年龄18岁 是 否4患者或家属签署知情同意书 是 否禁忌证同表2相对禁忌证(在表2基础上另行补充如下) 是 否1年龄80岁 是 否2严重卒中(NIHSS评分25分) 是 否3口服抗凝药(不考虑INR水平) 是 否4有糖尿病和缺血性卒中病史 是 否注：NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；INR：国际标准化比患者是否符合溶栓标准（是 否 ）3.患者及其授权家属治疗选择 急诊溶栓 神经内科常规保守治疗是否已签署知情同意书 是 否溶栓药物选择： 阿替普酶针 尿激酶针注：如患者符合相对排除标准1条或多条，是否与患者或其授权家属充分说明溶栓风险，患者或其授权家属强烈要求溶栓并签署溶栓知情同意书 是 否勾选患者去向： 入EICU病房 急诊室 其他神经内科医生签名:_-EICU医生工作要求 1. EICU医师在接到急诊内科医师预通知后需随时待命，同时告知护士（注：如EICU医师抢救病人，可预通知二线医师）2. 急诊内科医师呼叫会诊时，EICU医师需快速到达急诊室，与神经内科专科医师商讨溶栓事宜（如溶栓药物、剂量等），办理入院手续后，迅速开电子医嘱，通知EICU护士准备好溶栓药物，转运至EICU溶栓专用床位。（注：如溶栓时间紧迫，EICU护士在EICU医师下医嘱后可把溶栓药物带至急诊室，在患者办理好入院后即开始溶栓）3. 溶栓期间严密观察神经功能变化神经功能评分q1h6h，其后q3h18h，24h后每天神经系统检查时间神经功能评分（NIHSS）时间神经功能评分（NIHSS）1小时12小时2小时15小时3小时18小时4小时21小时5小时24小时6小时48小时9小时4. 溶栓开始后24小时内禁用抗血小板及抗凝药，溶栓24小时后复查CT，如无出血，启动抗血小板或抗凝方案。5. 如未行头颈部CTA检查，溶栓后尽早行头颈部CTA检查，并通知脑血管科医师阅片;如考虑大动脉闭塞进一步取栓治疗患者，应在急诊室用上溶栓药同时送高端CT室行头颈部CTA检查。6. 治疗过程中或治疗结束后24h 内，如发现神经症状加重（如意识障碍加重、肌力减弱、视力减弱、语言障碍加重、或出现新的神经功能缺损，NIHSS评分增加4分， 严重头痛、呕吐、血压骤然显著升高难以控制等），或输注过程中发现消化道、呼吸道出血，立即联系神经内科医师，必要时停用（阿替普酶针）rt-PA 输注，并复查头部CT，做好病程记录。7.溶栓后24小时病情稳定（由神经内科医师会诊后与EICU医师共同决定），若神经内科有病床则可转入神经内科脑血管病区住院。（注：如病情不稳定则继续住EICU）转出标准：（1）未气管插管，呼吸平稳（2）连续24小时未出现癫痫或新发脑梗、脑出血（3）血压平稳，未应用大剂量血管活动药物（4）未出现恶性心律失常8. 转出时是否已复查头颅CT 是 否9. 临床路径表格伴随病人转科，由所在科室医师继贯完成填写。 EICU医师签名：_-EICU护士工作要求1. 接到EICU医师预通知后需准备好溶栓专用床位及溶栓药物2. 患者转运到EICU溶栓专用床位后，EICU护士应先使用溶栓药物，再进行床头病情交接及连接监护仪等（注：EICU护士需掌握溶栓药物的剂量及使用方法）到达急诊重症监护室时间_年_月_日_时_分（24小时制）患者体重_kg 所用rt-PA 总剂量为_mg 溶栓前血压_/_mmHg3. 溶栓治疗开始时间_年_月_日_时_分（24小时制）4. 溶栓治疗结束时间_年_月_日_时_分（24小时制）5. 溶栓期间严密观察生命体征入EICU后24小时内测血压q15min2h，其后q30min22h；测脉搏和呼吸q1h12h，其后q2h12h溶栓开始时生命体征：呼吸_次/分，心率_次/分，血压_/_mmHg，体温_溶栓结束时生命体征：呼吸_次/分，心率_次/分，血压_/_mmHg，体温_6. 注意观察患者意识、瞳孔、皮肤黏膜出血点、肌力及其他神经功能变化，如有病情变化及时告知EICU医师7. 需转科时，联系神经内科科床位转出EICU时生命体征：呼吸_次/分，心率_次/分，血压_/_mmHg，体温_8.转出EICU时间 _年_月_日_时_分（24小时制） EICU护士签名：_-神经内科医生工作要求rt-PA 治疗前及治疗期间l 溶栓治疗前NIHSS 评分: 1a 1b 1c 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 11意识 凝视 视野 面瘫 肢体（左上/右上/左下/右下）共济 感觉 失语 构音 忽视l 记录溶栓前的实验室检查、既往史及合并用药等（详见病例报告表） 是 否l rt-PA 开始治疗后2hl 神经功能评分(NIHSS ) 是 否l 记录溶栓开始后2h 的血压 mmHg 是 否l 完成病例报告表中的基线、溶栓期间及2h 随访的信息，将溶栓路径留于病历夹中，将病例报告表移交给次日值班二线医生，由后者完成2436h 的随访及病例报告表相应时间点的内容。rt-PA 治疗后24 hl 调整生命体征监测，记录第24h 血压 mmHg 是 否l 24h 神经功能评分(NIHSS ) _ 是 否神经内科医生签名：_附件 一、rt-PA 静脉溶栓治疗程序1.rt-PA 使用剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90mg。根据剂量计算表计算总剂量。将总剂量的10在注射器内混匀，1 分钟内推注。将剩余的90混匀后静点，持续1 小时以上。记录输注开始及结束时间。输注结束后以0.9%生理盐水冲管。2.血压控制： 准备溶栓患者，血压应控制在收缩压180mmhg，舒张压180mmHg 或舒张压100mmHg（血压检查间隔至少10 分钟），可给予乌拉地尔25mg或12.5mg缓慢静注（注意：孕妇及哺乳期妇女禁用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射）。如果血压仍180/100mmHg，可重复给药（间隔至少为5 分钟），最大总剂量不超过50mg。在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。液体按下列方法配制，通常将250mg 乌拉地尔加入静脉输液中，可用生理盐水或5%的果糖；如用输液泵，将20ml 注射液（100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。静脉输液的最大药物浓度为4mg/ml乌拉地尔。输液速度根据病人的血压酌情调整。初始输液速度可达2mg/分，维持给药速度为9mg/小时。如果初始血压230/120mmHg 并且乌拉地尔疗效不佳，或初始舒张压140mmHg，则：以0.5g/kg/min 开始静点硝普钠，根据治疗反应逐渐调整剂量，最大剂量可达10g/kg/min，以控制血压180/100mmHg，并考虑持续性血压监测。任何静脉降压治疗后，均要检查血压q15min2h，避免血压过低。必要时使用羟乙基淀粉，改善灌注，保持血压在原有水平或140/90mmHg180/100mmHg为宜。3.rt-PA 输注结束后严格卧床24h。4.rt-PA 输注结束24h 后重复CT/MR 检查。5.用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿应立即停药，并给予抗组胺药物和糖皮质激素治疗。二、不可合并的药物24h 内不使用静脉肝素和抗血小板药物，24h 后重复CT/MRI 没有发现出血，可以开始使用低分子肝素和/或抗血小板药物；禁用普通肝素、降纤及其他溶栓药物。三、并发症处理1.治疗过程中或治疗结束后24h 内，如发现神经症状加重（如意识障碍加重、肌力减弱、视力减弱、语言障碍加重、或出现新的神经功能缺损，NIHSS评分增加4分， 严重头痛、呕吐、血压骤然显著升高难以控制等），考虑出血并发症或输注过程中发现消化道、呼吸道出血，则立刻停止rt-PA 输注，并 复查头部CT。复查血常规、PT、PTT 及纤维蛋白原。可输4 单位的袋装红细胞；4 单位的新鲜冷冻血浆（每袋100ml，提前通知血库，需溶解40 分钟）或冷沉淀物； 1 单位的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员，4 小时以上的制备）。请神经外科（或其他外科）会诊。2.血管再闭塞的处理：在排除脑出血的前提下，给予低分子肝素4000-5000IU，每日两次，7-10 天。如血小板记数80000/mm3，则停用。禁用普通肝素。3.其他并发症的对症处理：降颅压、抑酸、保护胃粘膜及抗感染等四、急性缺血性卒中rt-PA 静脉溶栓治疗剂量表急性缺血性卒中rt-PA 静脉溶栓治疗剂量表体重(kg)用量(0.9mg/kg)先10%静推(mg=ml)后90%静注(mg=ml)4036.003.6032.404136.903.6933.214237.803.7834.024338.703.8734.834439.603.9635.644540.504.0536.454641.404.1437.264742.304.2338.074843.204.3238.884944.104.4139.695045.004.5040.505145.904.5941.315246.804.6842.125347.704.7742.935448.604.8643.745549.504.9544.555650.405.0445.365751.305.1346.175852.205.2246.985953.105.3147.796054.005.4048.606154.905.4949.416255.805.5850.226356.705.6751.036457.605.7651.846558.505.8552.656659.405.9453.466760.306.0354.276861.206.1255.086962.106.2155.897063.006.3056.707163.906.3957.517264.806.4858.327365.706.5759.137466.606.6659.947567.506.7560.757668.406.8461.567769.306.9362.377870.207.0263.187971.107.1163.998072.007.2064.808172.907.2965.618273.807.3866.428374.707.4767.238475.607.5668.048576.507.6568.858677.407.7469.668778.307.8370.478879.207.9271.288980.108.0172.099081.008.1072.909181.908.1973.719282.808.2874.529383.708.3775.339484.608.4676.149585.508.5576.959686.408.6477.769787.308.7378.579888.208.8279.389989.108.9180.1910090.009.0081.00五、急性缺血性卒中rt-PA 溶栓箱清单普通设备药物文件普通设备药物文件普通设备药物文件w 输液泵w 输液针w 采血针w 注射器w 酒精棉球w 止血带w 试管w 血培养载玻片w 尿妊娠试剂盒w 血压计w 手电筒w 扣诊锤w 听诊器w 计算器w rt-PA 50mg（2-8冰箱）w rt-PA 20mg（2-8冰箱）w 降压药（乌拉地尔、硝普钠、）w 扩容药（低分子右旋糖酐等）w 肝素w 波立维/阿司匹林w 溶栓治疗路径w 溶栓治疗流程图w 溶栓知情同意书w 溶栓操作规程w NIHSS/BI/mRS 等量表w 症状性出血后配血申请单w 溶栓化验单组套w rt-PA 溶栓剂量表w 卒中小组/影像等相关科室电话号码本六、急性缺血性卒中rt-PA 溶栓治疗目标时间门急诊医生接诊10分钟门急诊CT扫描25门读CT45门rt-PA溶栓治疗开始60-4 美国国立卫生研究院卒中量表（ NIH Stroke Scale，NIHSS ）项 目评 分 标 准得分1a.意识水平：即使不能全面评价（如气管插管、语言障碍、气管创伤及绷带包扎等），检查者也必须选择1个反应。只在患者对有害刺激无反应时（不是反射）才能记录3分。清醒，反应灵敏（0分）嗜睡，轻微刺激能唤醒，可回答问题，执行指令（1分）睡或反应迟钝，需反复刺激、强烈或疼痛刺激才有非刻板的反应（2分）昏迷，仅有反射性活动或自发性反应或完全无反应、软瘫、无反射（3分）21b.意识水平提问：月份、年龄。仅对初次回答评分。失语和昏迷者不能理解问题记2分，因气管插管、气管创伤、严重构音障碍、语言障碍或其他任何原因不能完成者（非失语所致）记1分。可书面回答。两项均正确（0分）一项正确（1分）两项均不正确（2分）21c.意识水平指令：睁闭眼；非瘫痪侧握拳松开。仅对最初反应评分，有明确努力但未完成的也给分。若对指令无反应，用动作示意，然后记录评分。对创伤、截肢或其他生理缺陷者，应予适当的指令。两项均正确（0分）一项正确（1分）两项均不正确（2分）22.凝视：只测试水平眼球运动。对随意或反射性眼球运动记分。若眼球偏斜能被随意或反射性活动纠正，记1分。若为孤立的周围性眼肌麻痹记1分。对失语者，凝视是可以测试的。对眼球创伤、绷带包扎、盲人或有其他视力、视野障碍者，由检查者选择一种反射性运动来测试，确定眼球的联系，然后从一侧向另一侧运动，偶尔能发现部分性凝视麻痹。正常（0分）部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无强迫凝视或完全凝视麻痹）（1分）强迫凝视或完全凝视麻痹（不能被头眼反射克服）（2分）03.视野：若能看到侧面的手指，记录正常，若单眼盲或眼球摘除，检查另一只眼。明确的非对称盲（包括象限盲），记1分。若全盲（任何原因）记3分。若频临死亡记1分，结果用于回答问题11。无视野缺损（0分）部分偏盲（1分）完全偏盲（2分）双侧偏盲（包括皮质盲）（3分）04.面瘫：正常（0分）轻微（微笑时鼻唇沟变平、不对称）（1分）部分（下面部完全或几乎完全瘫痪）（2分）完全（单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动）（3分）05、6.上下肢运动：置肢体于合适的位置：坐位时上肢平举90o，仰卧时上抬45o，掌心向下，下肢卧位抬高30o，若上肢在10秒内，下肢在5秒内下落，记14分。对失语者用语言或动作鼓励，不用有害刺激。依次检查每个肢体，从非瘫痪侧上肢开始。上肢：无下落，置肢体于90o （或45o ）坚持10秒（0分）能抬起但不能坚持10秒，下落时不撞击床或其他支持物（1分）试图抵抗重力，但不能维持坐位90o或仰位45o（2分）不能抵抗重力，肢体快速下落（3分）无运动（4分）截肢或关节融合，解释：5a左上肢；5b右上肢（9分）3下肢：无下落，于要求位置坚持5秒（0分）5秒末下落，不撞击床（1分）5秒内下落到床上，可部分抵抗重力（2分）立即下落到床上，不能抵抗重力（3分）无运动（4分）截肢或关节融合，解释：6a 左下肢； 6b右下肢（9分）37肢体共济失调：目的是发现一侧小脑病变。检查时睁眼，若有视力障碍，应确保检查在无视野缺损中进行。进行双侧指鼻试验、跟膝径试验，共济失调与无力明显不呈比例时记分。若患者不能理解或肢体瘫痪不记分。盲人用伸展的上肢摸鼻。若为截肢或关节融合记9分，并解释。无共济失调（0分）一个肢体有（1分）两个肢体有，共济失调在：右上肢1=有，2=无（2分）截肢或关节融合，解释：左上肢1=有，2=无