护理查房 吸入性肺炎.doc

护理查房吸入性肺炎概念：吸入性肺炎（aspiration pneumonitis）系吸入酸性物质、动物脂肪如食物、胃容物以及其他刺激性液体和发挥性的碳氢化合物后，引起的化学性肺炎。严重者可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征。病因：临床上吸入胃内容物，由于胃酸引起的肺炎较吸入碳氢化合物液体为多见，且更为重要。煤油、汽油、干洗剂、傢具上光剂等有时可误吸，多见于儿童。正常人由于喉保护性反射和吞咽的协同作用，一般食物和异物不易进入下呼吸道，即使误吸少量液体，亦可通过咳嗽排出。在神志不清时如全身麻醉、脑血管意外、癫痫发作、酒精中毒、麻醉过量或服镇静剂后，防御功能减弱或消失，异物即可吸入气管；食管病变如食管失驰缓症、食管上段癌肿、zenker食管憩室，食管下咽不能全部入胃、反流入气管；各种原因引起的气管食管瘘，食物可经食管直接进入气管内；医源性因素如胃管刺激咽部引起呕吐；气管插管或气管切开影响喉功能，抑制正常咽部运动，可将呕吐物吸入气道。老年人反应性差更易发生。 胃容物吸入后，由于胃酸的刺激，产生急性肺部炎症反应，其严重程度与胃液中盐酸浓度、吸入量以及在肺内的分布情况有关。吸入胃酸的ph2.5时，吸入量25ml即能引起严重的肺组织损伤。动物实验中证实，吸入ph1.5的液体3ml/kg体重时可致死。吸入液的分布范围越广泛，损害越严重。 临床表现：患者常有吸入诱因史，迅速发病，多于13小时后出现症状，临床表现与诱发病因有关，如由于气管-食管瘘引起的，则每于进食后有痉挛性咳嗽、气急。在神志不清情况下，吸入时常无明显症状，但12小时后可突然发生呼吸困难，迅速出现紫绀和低血压，常咳出浆液性泡沫状痰，可带血。两肺闻及湿罗音，可伴嗜鸣音。严重者可发生呼吸窘迫综合征。胸部x线示于吸入后12小时即能见到两肺散在不规则片状边缘模糊阴影，肺内病变分布与吸收时体位有关，常见于中下肺野，右肺为多见。发生肺水肿，则两肺出现的片状、云絮状阴影融合成大片状，从两肺门向外扩散，以两肺中内带为明显，与心源性急性肺水肿的x线表现相似，但心脏大小和外形正常，无肺静脉高压征象。护理评估：1. 病人一般资料姓名：丁*年龄：83岁性别：男科室：急诊内科主诉：反复咳嗽、咳痰，加重伴发热2周入院诊断：吸入性肺炎慢性支气管炎糖尿病高血压脑梗死后遗症2. 现病史患者长期慢性咳嗽咳痰，慢性支气管炎史，2周前无明显诱因下出现咳黄痰，痰不易咳出，伴发热，最高温度38.8C，遂于我院急诊就诊：查体，神清，双肺呼吸音低，可及湿罗音，SPO2：97%，血压127/80mmHg。2018-4-11血常规示，白细胞：11.8*109/L，中性粒细胞%：92.5%，红细胞：3.48*1012/L，血红蛋白：104.0g/L，血小板：371.0*109/L。C反应蛋白：25.41mg/L。D-二聚体：2.61mg/L。心电图：1.窦性心动多速2.频发房室连接处早搏3.提示右房负荷过重4.异常Q波（v1-v3）5.左前分支传导阻滞。先后予以拜复乐、邦达、舒普深、来立信抗感染，沐舒坦、兰苏化痰，醒脑静改善脑循环，补液等治疗后症状好转，热平一周左右患者再次出现发热，伴白痰，现为进一步治疗收入我科。病程中，患者神清，胃纳一般，精神可，夜眠差，二便如前，体重未称量。3. 既往史传染病史：否认肝炎史。否认结核史。手术史：既往行阑尾炎手术外伤史：否认外伤史。4. 个人史出生于原籍。否认疫区接触史、否认疫情接触史。否认化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史。否认吸毒史。否认吸烟史。否认饮酒史。否认冶游史。5. 家族史否认家族遗传病史。否认家族肿瘤史。6体格检查体温37.5 脉搏 84 次/分 呼吸 18 次/分 血压 153/63mmHg神志清楚，发育正常，自动体位，查体合作，全身皮肤未见异常，无蜘蛛痣，无肝掌，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑正常，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，无乳突压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，鼻中隔无编曲，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛；双侧呼吸度未见异常，语颤未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动正常，无震颤。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹壁软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，腹部无包块，肝脾肋下未触及，肝上界在第5肋间，肝肾脏无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。脊柱、四肢无畸形，活动自由，关节无红肿，无杵状指（趾）。肌力正常，肌张力正常，病理反射未引出。治疗原则：完善相关检查。予以邦达抗感染，兰苏化痰，醒脑静改善脑循环，奥克抑酸等补液治疗。予络活喜降血压及其他对症支持治疗。护理诊断、目标、措施：P1：气体交换受损与肺部感染有关。目标：患者呼吸平稳措施：1.保持病房内空气新鲜，定时通风，每天两次，每次15-30分钟，并注意保暖。2.保持室内温度22-24摄氏度；湿度50%-70%。3.患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位，因合适的体位有利于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难。4.遵医嘱给予持续低流量吸氧，一般23l/min，浓度为30%35%，同时保持输氧装置通畅。5.定期监测动脉血气分析，并记录比较指标，根据血气指标及时调节氧流量。6.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，并协助患者翻身拍背，促进痰液排出，以利呼吸。必要时遵医嘱吸痰。7.保持大便通畅，多吃水果及蔬菜等含纤维丰富食物，避免摄入产气食物，以免腹胀加重呼吸困难。8.遵医嘱合理使用邦达、舒普深、来立信抗感染，消除肺部炎症，促进气体交换，并观察用药后的效果。9.密切观察患者的呼吸频率、节律及血氧饱和度变化。P2：营养失调：低于机体需要量与营养素摄入不足有关。目标：在一定时间内，病人营养不良的临床表现得到改善，病情好转措施：1.鼻饲患者要防止发生鼻、食管溃疡、胃出血、肺部感染及胃肠道细菌感染。 2.妥善固定胃管，防止滑脱。3.鼻饲前要先抬高床头至30-45，并检查胃管有无脱出、松动或盘于口腔，并抽取胃液，查看是否有胃储留。鼻饲后取半卧位休息半小时后方可更换体位。4.鼻饲时要保证无菌操作，餐具要保持清洁，纱布及注射器应每日更换一次。5.食物要冷却至38-40度，鼻饲食物温度过高或过低，可能烫伤或冻伤粘膜。鼻饲开始时量应少、清淡，以后逐渐增多，鼻饲食物有米汤、混合奶、厚流质食物根据医嘱执行，每次灌注量包括水在内一般应在200-300ml，每日4-5次，每次间隔3小时以上。及时记录，防止过量喂食。6.每天进行口腔护理，保持口腔清洁，防止口腔感染。7.留置胃管更换时间：胃管留置时间过长或胃管本身质地导致胃管与粘膜粘连，胃管对粘膜的压迫也可能导致粘膜缺血坏死。P3：自理缺陷高龄及脑梗后遗症有关。目标：患者能适应自理能力降低的状态，住院期间生活需要得到满足。措施：1.鼓励协助病人摄入充足的营养，定时定量为其注入鼻饲流质液，满足病人身体基本需要。2.患者卧床期间，做好晨晚间护理，协助病人洗漱、更衣、床上擦浴等，操作时注意保暖，避免暴露病人过久，预防感冒。将日常用品放于病人伸手可及处。3.及时更换尿布，协助做好便后卫生。4.按摩和被动运动四肢、鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练，肯定每一点滴进步，增强病人的信心。5.给病人创造或提供良好的康复训练环环境及必要的设施。P4：语言沟通障碍与脑梗后遗症有关目标：患者能配合进行语言康复训练，语言表达能力逐步恢复正常措施：1.与病人交谈时要有耐心，态度要和蔼，创造一个轻松、和谐的气氛，以免 病人紧张或急躁。 2.为病人提供安静的交流环境，给病人足够的时间做出反应3.根据病人的不同情况选用不同的沟通方法，可以使用身体语言，给病人清楚、简单的指导。 4.鼓励病人采取任何方式向工作人员及家属表达自己的需要。 5.可利用卡片、笔、本、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式。使用一些相应的提示物，如说床时指一下床等等。6.尽量提问一些简单的问题，可以让病人用“是”“否”或者点头，摇头来 、 回答。利用读唇语获得病人要表达的信息。 7.以轻松的、非指责性的方式为病人提供护理。指出取得的进步，鼓励病人.P5：潜在并发症：深静脉血栓形成的危险与长期卧床及老年肺炎有关目标：降低患者深静脉血栓形成的风险措施：1、评估病人发生深静脉血栓的危险性：从疾病史、年龄、危险因素评估。此患者评分为：5分。2、对于存在危险因素的病人，应采取预防措施： （1）基本预防措施：操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；规范使用止血带；建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂。 （2）物理预防措施：加强下肢的被动运动。 （3）药物预防措施：遵医嘱予以泰嘉75mg口服抗凝治疗，并提醒家属注意观察大便颜色的变化、牙龈及皮肤表面有无出血点。3、注意观察肢端皮肤颜色、温度、肿胀情况及有无异常，病人有无下肢疼痛、足趾被动牵拉痛、浅静脉曲张、体温增高等症状，及时发现有无血栓迹象。4、严密观察生命体征、意识状态和皮肤粘膜情况，警惕肺栓塞形成。P6：潜在并发症：皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关 目标：患者皮肤完整。措施：1.该患者压疮评分为：13分；危险等级为：M（中危）。2.制定翻身表，至少 2 小时更换体位。如果受压发红的部位在翻身后1h仍未消失时，必须增加翻身次数。3.避免局部长期受压， 翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。 4.避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。5.大便后及时更换尿垫，做好肛周皮肤护理。 6.使用压力缓解工具：气垫床。7.加强营养支持治疗。健康教育：(一) 加强对老年人的健康教育和宣传，避免可引起口腔细菌寄植和误吸的危险因素，加强口腔卫生，饭后应保持2小时的坐位以减少食管胃的反流。(二) 睡眠时以侧卧位为宜由于睡眠时吞咽能力下降，咳嗽反射减弱，容易使口腔内的分泌物倒流入气管内，引发吸入性肺炎。老年人不宜采取平卧位姿势睡眠，应采取头部稍微抬高的右侧卧位或半侧卧位姿势睡眠。这两种姿势有利于口腔分泌物流出，从而