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咳嗽诊治进展暨南大学附属第一医院呼吸科 刘升明咳嗽诊治指南的历史近年先后制定了咳嗽相关的诊治指南u 1998年美国ACCP制定咳嗽诊治共识, 2006年修订Chest 2006,129 supplementu 2001年6月日本制定咳嗽诊治指南u 2004年欧洲制定咳嗽诊治指南u 2005年我国制定咳嗽的诊断和治疗指南，2009年修订（中华结核和呼吸杂志）咳嗽的诊断和治疗指南的意义有助于各级医师:n 克服以往的习惯思维局限n 开阔咳嗽诊治思路n 对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗咳嗽的分类按性质分类：干咳、湿咳按时间分类：急性 3周 亚急性 3-8周 慢性 8周急性咳嗽的病因诊断 n 普通感冒：最常见病因n 急性气管支气管炎n 急性鼻窦炎n 过敏性鼻炎n 慢性支气管炎急性发作n 支气管哮喘急性发作n 常与鼻后滴流有关亚急性咳嗽的病因诊断最常见原因:n 感染后咳嗽n 细菌性鼻窦炎n 支气管哮喘等慢性咳嗽的定义n 咳嗽是主要症状，持续8周n 无明确的咳嗽原因n 胸片正常n 经常规治疗效果不佳且病因未明者咳嗽的严重程度评价n 咳嗽积分法n 自我划线法n 咳嗽敏感性检测n 咳嗽频率监测慢性咳嗽的病因n 非哮喘嗜酸细胞性支气管炎（NAEB）n 上气道咳嗽综合征（UACS）n 咳嗽变异型哮喘（CVA）n 胃食管反流（GERD）n 慢性支气管炎n 支气管扩张n 支气管内膜结核n 变应性咳嗽（AC）n 药物相关性咳嗽n 心因性咳嗽n 肺间质疾病n 气道肿瘤、异物等n 感染后咳嗽n 吸烟与环境污染国内外病因构成的差别n 国内外关于慢性咳嗽的病因构成主要为：u PNDS、CVA、GERC、EB、ACn 但构成比不同慢性咳嗽的诊断方法n 病史u 仔细询问病史对病因诊断具有重要作用u 能缩小诊断范围，得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查u 注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响，伴随症状等u 了解痰液的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值u 痰量较多、咳脓性痰者应首选考虑呼吸道感染性疾病n 体格检查u 闻及呼气期哮鸣音时，提示支气管喘的诊断u 如闻及吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核n 相关辅助检查：诱导痰检查、影像学、食管24 h pH值监测、纤支镜等高渗盐水诱导痰检测方法 n 通过超声雾化吸入高渗盐水诱导患者咳出痰液，以检测患者的气道炎症程度和类型。常用梯度高渗盐水法。n 试剂配制：3%、4%、5%高渗盐水，0.1%二硫苏糖醇（DTT）等。n 仪器：超声雾化器n 操作方法：（1）诱导前10 min 让患者吸入沙丁胺醇400 g。（2）雾化前清水漱口、擤鼻。（3）3%高渗盐水超声雾化吸入15 min，用力咳痰至培养皿。（4）若患者无痰或痰量不足则换用4%高渗盐水继续雾化7 min。（5）若患者无痰或痰量不足则换用5%高渗盐水继续雾化，7 min后终止诱导程序。（6）痰液处理：痰液称重，加入4倍体积的0.1%的DTT充分混合，37水浴10 min，离心沉淀细胞，计数细胞总数。沉渣涂片，苏木精-伊红（HE）染色，细胞分类计数。注意事项n 重症哮喘患者不宜进行高渗盐水痰诱导。当FEV170%，对患者进行自然咳痰或等渗盐水诱导处理。n 诱导前必须准备好相关的抢救设备和药物，诱导过程中密切观察患者表现，必要时监测肺功能。 影像学检查n X线胸片n 胸部CT检查n 鼻窦片肺功能及纤维支气管镜检查n 通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病n 常规肺功能正常，激发试验可诊断CVA n 纤维支气管镜可有效诊断气管腔内的病变食管24h pH值监测n 确定有无胃-食管反流，是目前诊断GERC最有效方法n 动态监测食管pH值变化，获得24 h食管pH4的次数、最长反流时间、食管pH1 000 mol/L。若患者出现明显不适感时（如剧烈烧心、气促、呼吸困难等），也应立即终止试验。 咳嗽激发试验注意事项n 试验所用的溶液须新鲜配制。n 具有以下情况者不宜进行本试验：孕妇、哮喘急性发作、气胸及严重心脏疾病、近期咯血等患者。n 在整个过程中受试者应处于平静呼吸状态。 其它检查n 外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病n 变应原皮试和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型 咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma, CVA）CVA定义：一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状，但气道高反应性阳性。CVA临床表现：n 反复发作性咳嗽：夜间刺激性干咳或持续慢性咳嗽n 可伴有胸闷，呼吸困难或不典型喘息n 感冒、冷空气、灰尘、油烟等刺激性气味容易诱发或加重咳嗽n 有明显的发作与缓解期（反复发作性，可逆性、季节性、时间节律性）n 常伴其他过敏性疾病如变应性鼻炎CVA诊断标准1、咳嗽至少8周，常伴夜间刺激性咳嗽2、支气管激发试验阳性或PEF变异率20%3、支气管扩张剂有效4、排除其它原因引起的慢性咳嗽CVA治疗n 治疗原则：与支气管哮喘治疗相同n 大多数患者吸入小剂量ICS即可，很少需要口服ICS治疗。治疗时间不少于68周。n 开始的处理：症状严重或肺功能下降者，短时强化处理n 注意伴发因素的处理：合并有PNDS者，应同时处理上呼吸道咳嗽综合征（UACS） Upper Airway Cough Syndrome 定义：由鼻及鼻窦病变引起的以咳嗽为主要症状，伴或不伴PNDS，咳嗽常超过8周，是引起慢性咳嗽最常见的一组疾病。UACS与PNDS的关系:n 2006年美国最新咳嗽诊治指南建议，以上呼吸道咳嗽综合征（UACS）替代鼻后滴流综合征（PNDS）n 理由：无法明确上呼吸道疾病导致的咳嗽是由鼻后滴流直接刺激或炎症刺激上呼吸道咳嗽感受器引起。n PNDS名称存在的问题：没有客观标准，对分泌物无量化标准，无直接证据UACS共同临床表现:咳嗽、清喉、鼻塞、鼻腔分泌物增加、既往常有上呼吸道感染(感冒)、咽部感有分泌物下流、咽痒、声音嘶哑、喘息常见UACS体征：n 口咽部粘膜呈鹅卵石样改变n 口咽部粘膜见分泌物n 敏感性高，非特异性n 见其它咳嗽疾病UACS诊断：n 病史n 体检n 鉴别诊断n 过敏原测试n 鼻窦影像UACS的治疗n 用抗组胺药和缩血管药，鼻腔激素喷剂n 鼻窦炎/急性咽炎：抗生素治疗n 咽喉护理n 咳嗽方法的指导n 治疗需数周到几个月时间嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis, EB）定义：一种以气道以嗜酸粒细胞浸润增加为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。EB临床表现：n 慢性刺激性咳嗽：常是惟一的症状，一般为干咳，偶咳少许黏痰，可在白天或夜间咳嗽。 n 多对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。 n 无喘息、呼吸困难等症状n 查体无异常n 肺通气功能及PEF变异率正常，无AHR的证据n 组胺激发试验阴性n 胸片正常EB诊断n 慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰n X线胸片正常n 肺通气功能正常、PEF日间变异率正常n 气道反应性正常n 诱导痰Eos2.5%n 排除其他导致嗜酸性粒细胞增多疾病n 口服或吸入糖皮质激素治疗有效EB治疗n 对糖皮质激素治疗反应良好。推荐使用干粉吸入剂。n 通常采用吸入二丙酸倍氯米松(每次250500 mg)或等效剂量的其它糖皮质激素，每天2次，持续应用4W以上。n 初始治疗可联合应用泼尼松口服1020 mg/d，持续37 d。 胃食管反流性咳嗽（Gastroesophageal reflux cough, GERC）定义:胃酸和其它胃内容物反流进入食管导致机体出现症状或并发症。如果以咳嗽为突出症状则称为胃食管反流性咳嗽，是慢性咳嗽的常见原因。典型GER症状表现u 胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等u 有微量误吸，早期更易咳嗽及咽喉部症状u 临床上可无反流症状，咳嗽是其惟一症状u 咳嗽大多在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。 GER的诊断方法u 食道内窥镜检 u 食道吞钡u 食道测压u 腔内阻抗 u 24小时食道pH监测非酸性反流的监测GERC诊断标准n 慢性咳嗽，以白天咳嗽为主n 24h食管pH值监测Demeester积分 14.72（国人12.70)，和（或）反流与咳嗽症状的相关概率（SAP）75%n 排除CVA、EB、鼻炎/鼻窦炎等疾病n 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失无食管pH值监测或经济条件有限的慢性咳嗽，具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗：n 有明显进食相关咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽n 伴GER症状：反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等n 排除CVA、EB、鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。n 抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解GERC治疗n 调整生活方式：减肥，少食多餐，避免过饱和睡前进食，高蛋白低脂饮食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟；高枕卧位，升高床头n 制酸药：质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂n 促胃动力药：如多潘立酮等n 如有胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染者应予相应治疗n 内科治疗时间要求3个月以上，一般需24W方显疗效。 n 少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。其他原因引起的咳嗽n 需要详细的检查和综合的分析n 常用的检查：纤维支气管镜、高分辨CT、内科和五官科检查等。慢性支气管炎(chronic bronchitis, ChB) n 定义：咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至少3个月，并排除其它引起慢性咳嗽的病因。n 临床表现：咳嗽、咳痰一般晨间明显，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜间咳嗽。n 慢支是慢性咳嗽最常见的病因，然而在门诊诊治的慢性咳嗽患者中，慢支只占少数。n 临床上很多其它病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为慢性支气管炎！ 变应性咳嗽（allergic cough，AC）AC定义n 某些慢性咳嗽患者 ，具有一些特应症因素，气道反应性正常，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断哮喘、变应性鼻炎或嗜酸粒细胞性支气管炎，将此类咳嗽定义变应性咳嗽。AC临床表现n 刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间；油烟、灰尘、冷空气、讲话等易诱发咳嗽；常伴咽痒。n 肺通气功能正常， AHR检测阴性n 诱导痰Eos不高AC诊断标准n 慢性咳嗽n 肺通气功能正常，AHR检测阴性n 具有下列指征之一：过敏物质接触史，变应原皮试阳性，血清总IgE或特异性IgE增高，咳嗽敏感性增高，诱导痰Eos不高 n 排除CVA、EB、变应性鼻炎等其它原因引起的慢性咳嗽n 抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。AC治疗n 大部分患者对抗组胺药物治疗有效n 必要时加用吸入或口服糖皮质激素，时间12周感染后咳嗽(cough post influenza) n 定义：当感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈。或称感染后咳嗽（postinfectious cough）。呼吸道病毒和其它呼吸道感染均可导致此类咳嗽。n 临床表现与诊断：u 患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰u X线胸片检查无异常u 常为自限性，通常能自行缓解u 抗菌药物治疗无效u 诊断病毒感染后咳嗽，首先要排除慢性呼吸道疾病，如结核、支气管扩张、间质性肺病、吸烟、支气管腔内病变、充血性心力衰竭或ACEI引起的咳嗽。 n 治疗：u 对一些慢性咳嗽可短期应用中枢镇咳药、抗组胺H1受体拮抗剂等u 对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者，在一般治疗无效的情况下可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗支气管结核n 主要症状为慢性咳嗽，有时是唯一症状；可伴低热、盗汗、消痩等结核中毒症状n 查体有时可闻吸气性干啰音 n X线胸片无明显异常，容易误诊及漏诊。有时可发现气管、主支气管的管壁增厚、狭窄或阻塞等病变n 对可疑患者应行痰涂片找抗酸杆菌n CT特别是HRCT显示支气管病变征象更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变，可间接提示诊断。 n 纤支镜: 确诊支气管内膜结核的主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高。 药物性咳嗽 ACEI所致的咳嗽n ACEI引起咳嗽发生率达5-30%（一般在10%30%），占慢性咳嗽病因的1%3%。n 好发于女性，常在服药后1周-6个月后出现咳嗽，部分患者首次服药后数小时即出现咳嗽症状。n 血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利、依那普利、赖诺普利等可出现慢性咳嗽n 继续服用或更换另一种ACEI药还会引起咳嗽。n 治疗：停药。停药14天-3个月（通常停药4周）后可自行消失。心因性咳嗽n 定义：是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又称为习惯性咳嗽、心理性咳嗽。小儿相对常见，儿童咳嗽病因中占3%10%。n 临床表现：典型为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，伴有犬吠或雁鸣，常伴焦虑症状。n 诊断：系排他性诊断，只有其它可能的诊断排除后才能考虑n 治疗u 暗示疗法u 可短期应用止咳药物辅助治疗u 对年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预治疗，适当应用抗焦虑药物。 经验性一体化咳嗽处理方法：对于不明原因的咳嗽患者，临床医师需要一个系统性的一体化处理方法急性咳嗽，首先应排除严重的疾病如肺炎、肺栓塞等，常见的病因是上呼吸道感染如普通感冒、急性支气管炎等。亚急性咳嗽，首先应当确定其是否为感染后咳嗽、UACS、哮喘、百日咳或者慢支急性发作引起慢性咳嗽，应当结合具体的诊断方法和经验治疗进行咳嗽常见病因的评估和治疗n 慢性咳嗽病因诊断程序诊断原则：（1）重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。（2）根据病史选择有关检查，由简单到复杂。（3）先检查常见病，后少见病。（4）如条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。 （5）多病因慢性咳嗽病因诊断流程及步骤n 病史和查体，通过病史询问缩小诊断范围n X线胸片检查，慢性咳嗽患者的常规检查。u 如有病变, 可按其形态、性质选择进一步检查u 胸片无明显病变者，如吸烟、环境刺激物或服用ACEI，则戒烟、脱离刺激物的接触或停药观察4周u 咳嗽仍未缓解或无上述诱因，则进下一步诊断程序 n 肺通气功能+支气管激发试验，以诊断和鉴别哮喘n 存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按PNDs治疗，治疗12周症状无改善者，可摄鼻窦CT或鼻咽镜n 如上述检查无异常，