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内镜Nd:YAG激光疗法与食管腔内置管对食管贲门癌所致梗阻的姑息治疗比较Endoscopic Nd:YAG laser therapy and intralumenal intubation for esophageal/cardial cancer obstruction: Efficacy and safety 杭州滨江区长河社区卫生服务中心 310052吴培俊提要 目的：比较回顾20052009年96例食管贲门癌所致梗阻的内镜Nd:YAG激光疗法及食管置管治疗的姑息治疗疗效及其安全性评价。方法：回顾分析20052009年96例食管贲门癌所致梗阻病例，其中69例作内镜Nd:YAG激光治疗；27例作食管置管治疗，评价症状缓解情况及治疗安全性。结果：Nd:YAG激光治疗后组成功率？%，87%患者肿瘤缩小，55%吞咽困难明显缓解，未见致死性并发症，1年生存率为12%；食管置管组的成功率89%，？%吞咽困难明显缓解，致死性并发症11%，1年生存率为0。结论：激光组未见致死性并发症，其1年存活率为12%；置管组致死性并发症11%，1年存活率为0。认为内镜Nd:YAG激光治疗和食管置管均为治疗食管贲门癌所致梗阻的有效姑息疗法，但内镜Nd:YAG激光治疗的生存率更高，的致死性并发症危险性明显较低。关键词 食管贲门癌；内镜Nd:YAG激光；食管置管；姑息治疗； 食管贲门癌内镜Nd:YAG激光治疗已成为上胃肠道消化道恶性肿瘤姑息疗法之一。食管贲门癌的治愈性治疗是根治性手术。激光治疗主要是用作晚期食管贲门癌恶性狭窄的再通和肿瘤缩小的姑息治疗，目的是使晚期患者恢复吞咽功能，提高生活质量。经内镜置管穿过肿瘤狭窄可有同样效果，已经设计多项技术以达到经口营养1.2.3。我中心从2005年起开始食管置管术，2008年开始内镜Nd:YAG激光治疗。指征是不能手术的晚期食管贲门癌。本文是回顾性比较食管置管与内镜Nd:YAG激光治疗的效果及其安全性。材料和方法1 病例选择 2005年1月2009年12月间来我中心确诊的晚期食管贲门癌病例96例，所有患者均经胃镜检查及镜下活检病理确诊。根据患者意愿及具体病情，分为内镜下食管置管组（A组）和内镜Nd:YAG激光治疗组（B组）。A组共27例，男16例，女11例，平均中位年龄67岁（48-88）。B组69例，男？例，女？例，平均中位年龄72岁（49-90）。病理类型：病变病理学诊断：食管鳞状细胞癌A组5例，B组27例；贲门腺癌A组20例，B组35例；食管间变性未分化癌A组2例，B组7例。肿瘤定位：食管中上段A组7例，B组21例；食管下段及贲门A组20例，B组48例。肉眼形态：肿块型A组？例，B组？例；，溃疡型A组？例，B组？例。2 治疗设备 （举例：光敏剂为加拿大AXCAN药业公司生产的Photofrin，激光机为英国DIOMED公司生产的630 PDT专用机。）23 方法 置管前均用Eder-Pues-tow扩张器扩张狭窄。狭窄区在能置管前至少要能通过F45扩张器。置管后即摄胸片及腹部平片，确定置管位置，12h内口服泛影葡胺摄片检查，以肯定明确有无穿孔。每月门诊作内镜或吞钡造影检查一次，以发现明确置管有否脱落。激光治疗采用Medilas MBB-ATNd:YAG激光器，激光经活检通道插入伴有同轴Co2喷射流的可屈石英光异纤维导出，采用非接触方式，纤维头端距肿瘤5-10mm，首先将光纤通过内镜伸至肿瘤远端，开始进行环形照射，边照射边缓慢向近端退出。环形照射可重复进行，直至隆起的肿瘤组织消失。Nd:YAG激光功率25-50W，脉冲时间1-2s，光斑直径 ，照射距离 ，每次治疗平均能量为 。用1-2s脉冲，功率25-50W。术后用予50mg度冷丁和10mg安定。其中19例合并应用Eder-Puestow扩张器和激光治疗。平均治疗6周，平均治疗3次。69例共作214次治疗。4 疗效判定标准 以治疗前后内镜下病灶大小、拍片记录、肿物组织病理学改变和临床症状缓解情况为依据，参照RECIST标准分为：CR ：所有目标病灶消失，至少维持4周。PR ：基线病灶长径总和缩小30%,至少维持4周。SD ：基线病灶长径总和有缩小但未达PR或有增加但未达PD。PD ：基线病灶长径总和增加20%或出现新病灶。结 果96例患者中，(A组B组分开描述)治疗1 次后管腔通畅者 例，治疗2次后管腔通畅者 例。梗阻解除率达 %。治疗后进普食者 例，进半流质者 例。疗效评价：CR 例（%）,PR例（%），SD例（%）,PD例（%）。B组69例平均治疗6周，平均治疗次数3次，共作214次治疗。（疗效评价请结合前段统一描述）A组27例中3例（11%）死于置管后并发症。B组未见由激光治疗引起的死亡。激光治疗后1-4周内镜复查60例（87%）肿瘤体积缩少。38%（55%）吞咽困难症状明显缓解，摄食由流汁流质改为半流汁流质。35例治疗前不能通过内镜，激光治疗后19例54%能通过内镜。两组治疗后进食情况均有改善。A组1年存活率0%，B组一年存活率12%。并发症情况：A组置管梗阻5例；置管脱位2例；大出血2例；穿孔2例；术后心肌梗塞1例；吸入性肺炎1例。共计13例占48%，死亡3例占11%。B组穿孔4例；发热2例。共计6例占87%，死亡0。共 例患者得到随访，吞咽困难症状再次出现的平均间隔时间为 天，再次激光加局部化疗治疗后症状缓解。3 讨论晚期食管贲门癌的预后一般不良，患者自出现吞咽困难，确诊为食管贲门癌至患者死亡，平均生存期为9个月-1年。晚期食管贲门癌患者确诊时通常无法行根治性手术切除，即使可行手术切除，也常因局部肿瘤侵犯范围较大，手术风险较高，术中、术后并发症较多而致治疗效果较差，治疗相关性死亡率较高。而放、化疗治疗晚期食管贲门癌患者有效率较低，解除肿瘤性梗阻所需时间较长，且有发生放射性肺、胃肠炎，骨髓抑制等毒副反应，患者往往无法耐受，生活质量较差。因此，对无法手术切除的晚期食管贲门癌患者，改善生活质量和进食情况是治疗的主要目的。如不治疗平均生存期仅数月。对晚期食管贲门癌所致梗阻的患者三种主要的姑息疗法是包括手术、食管置管和激光治疗，晚近有提出局部注射硬化剂和化疗药物取得一定疗效4。自从1887年Symonds5首先经口插入食管置管后，设计了多项技术和置管，以达到经口营养。本世纪大大地改良和简化了方法，从而显著地减少了伴随的危险性。60年代中期首次报道Nd：YAG激光用于治疗疾病，目前已广泛应用于治疗空腔脏器的梗阻性疾病6-8。Fleischer等69在1982年报道了食管癌的姑息性内镜Nd:YAG激光治疗，目前在激光治疗的基础上加用光敏药物photofrin治疗晚期食管贲门癌不但取得了良好的效果，而且也获得了美国FDA的批准10-11目前应用已相当广泛。食管置管需要麻醉，且术后并发症及治疗相关的死亡率较高，本研究部分患者即死于置管后并发症。但其优点是仅需操作一次，在缓解吞咽困难和减少再次治疗次数等方面有不可替代的优势12。激光治疗需反复多次，但对上段食管癌，激光治疗在技术上更为适宜，因置管常属不可能。目前也有报道联合激光治疗和食管置管的治疗策略13，本研究部分病人也采用了Nd：YAG激光联合置管治疗，并取得了良好的疗效。从本文的结果看因此，对失去手术时机的晚期食管贲门癌患者，内镜激光治疗和食管置管均是良好的姑息性疗法。而激光治疗更为简便、安全和并发症危险更少。参考文献1. Den HaptogLager FCA. Bartelman JFWM. Tytgat GN. Palliative treatment of obstvncting oesophagogastric malignancy by endoscopic Positioning of plastic prosthesis. Gastroenterology 1979;77,1008-1014.2. Lishman AH. Dellipian, AW, Dewlin HB. The insertion of oesophagogastric tubes in malignantoesophageal strictures: Endoscopy or surgery. Br J Surg 1980; 67, 257-259.3. Diamantes T.Mannell A.Oesophageal intubation for advancedoesophageal cancer: The Baragwanath experience 1977-1981; Br J Surg 1983; 70555-557.4. 吴培俊，徐贤达，局部注射无水酒精及氟脲嘧啶治疗食管贲门癌临床观察，中国光电医学，1993；2（2）：37。5. Symonds CJ. The treatment of malignat stricture of the oesophagus by tubage or permanent catheterism. Br J.Med 1997;1, 870-873.6. Luketich JD, Christie NA, Buenaventura PO, et al. Endoscopic photodynamic therapy for obstructing esophageal cancer: 77 cases over a 2-year period. Surg Endosc. 2000 Jul;14(7):653-7.7. Litle VR，Christie NA，Fernando HC，et alPhotodynamic therapy for endobronchial metastases from nonbronchogenic primaries. Ann Thorac Surg. 2003 Aug;76(2):370-58. Wiedmann M, Berr F, Schiefke I, et al. Photodynamic therapy in patients with non-resectable hilar cholangiocarcinoma: 5-year follow-up of a prospective phase II study. Gastrointest Endosc. 2004 Jul;60(1):68-75.9. Fleischer D.Kessler F.Hage O.Endoscopic Nd:YAG laser therapy for carcinoma of the oesophagus. A new palliative approach. Am Jsurg 1982; 143, 280-283.10. Chen M, Pennathur A, Luketich JD. Role of photodynamic therapy in unresectable esophageal and lung cancer. Lasers Surg Med. 2006 Jun;38(5):396-402.11. Javle M, Ailawadhi S, Yang GY, et al. Palliation of malignant dysphagia in esophageal cancer: a literature-based review. J Support Oncol. 2006 Sep;4(8):365-7312. Eroglu A, Turkyilmaz A, Subasi M, et al. The use of self-expandable metallic stents for palliative treatment