通过PDCA 报告提高眼科护理文书书写合格率

精品文档通过PDCA 报告提高眼科护理文书书写合格率【摘 要】目的：通过 PDCA 循环报告提高护理文书书写合格率。方法：成立 PDCA 小组成员，随机抽查 4-6 份出院电子病历和在案电子病历 100 份进行要因分析，制定并落实质量改进措施，然后组织实施。结果：眼科护理文书书写合格率由活动前的 40.5%提高到活动后的 95.5%，提高了护理文书书写合格率。结论：通过 PDCA 循环报告规范了护理文书书写，提高了护理文书书写的合格率，为护理行为提供了有效安全的重要依据。【关键词】PDCA 报告；护理文书；合格率1、资料与方法P 阶段1.1 确认问题：提高护理文书书写合格率选题理由：分析二季度护理质量问题、科室自查护理文书书写质量2014 年4月和6 月份均不合格，分别为93.8、93.7 分，头脑风暴法得出结论：本季度最重要最需改进的问题为护理文书书写。1.2 成立小组成员1.3 明确现状：汇总二季度科室护理文书质控小组长、质控组长、护士长检查在案病历（100份）护理文书书写质量，不良项目如下：护理记录单58 次、占62.37%，体温单16 次、占79.56%，护理计划单6 次、占86.02%，首护单5 次、占91.39%，医嘱单4 次、占95.69%，手术记录单3 次、占100%。根据80/20 法则，重要的因子通常只占少数，而不重要的因子则占多数，因此只要能控制具有重要性的少数因子即能控制全局。而现阶段最主要的问题是体温单及护理记录单。因此将改进重点设定为体温单及护理记录单1。1.4 设定目标：设定科室护理文书书写合格率95 分1.5 分析原因：小组通过头脑风暴法找出护理文书书写不到位原因，利用鱼骨图确定真因:1.6 制定计划序号 要因对策措施地点负责人时间1护士未掌握护理文书书写标准科内制定管理办法1出台眼科文书质控管理办法2按照流程将在案/归档病历存在问题集中记录，及时反馈3完善专科护理文书书写模板4反复多次出错者，严格执行奖惩办法5. 授课者必须制作幻灯，通读文书质控细则，护士长审核后授课科内护士长2014 年7月2014 年7月2014 年8月2014 年8月2014 9-122护士法律意识淡薄思想教育1进行案例教育，提高法律意识2培训法律相关知识3. 当班自查病历后下班4. 抽查检查后在案病历，敷衍者休息时间来学习整理归档病历科内护士长2014 年9月3科室监控不力加大质控力度1建立电子病历核实表，包干护士检查并登记，出院病历问题登记，追踪到人2每月质控讲评3建立眼科护理文书管理办法，激励机制，奖优罚劣科内护士长2014 年8-12 月科内每月落实序号 要 因 对策 措 施 地点 负责人 时间1护士未掌握护理文书书写标准科内制定管理办法1出台眼科文书质控管理办法2按照流程将在案/归档病历存在问题集中记录，及时反馈3完善专科护理文书书写模板4反复多次出错者，严格执行奖惩办法5. 授课者必须制作幻灯，通读文书质控细则，护士长审核后授课科内 护士长2014 年7 月2014 年7 月2014 年8 月2014 年8 月2014 年9-122护士法律意识淡薄思想教育1进行案例教育，提高法律意识2培训法律相关知识3. 当班自查病历后下班4. 抽查检查后在案病历，敷衍者休息时间来学习整理归档病历科内护士长2014 年9 月2014 年8-12 月3 科室监控不力 加大质控力度1建