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小儿支气管哮喘BronchialAsthmainChildren 上海交通大学医学院附属新华医院 1953 1995 42岁 因哮喘急性发作病逝泰国 邓丽君 由于哮喘和束手无策的医生而死于维也纳 1770 1827 57岁 贝多芬 概况 定义 哮喘是一种由多种细胞特别是肥大细胞 嗜酸性细胞和T淋巴细胞参与的气道慢性炎症 引起这种炎症可导致气道高反应性 导致可逆性气道阻塞 临床上表现为喘息 呼吸困难 胸闷和咳嗽 哮喘的本质 此 炎 非那 炎 Inflammation非特异性变态反应炎症嗜酸性细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗 Infection特异性炎症 红 肿 痛 热中性粒细胞浸润为主抗生素抗感染治疗为主 流行病学 患病率 死亡率 国内0 5 3 3 十万分之36 7国外0 1 32 十万分之几 欧美10 亚洲5 上海90 1 79 00 4 52 病因 遗传因素 流行病学资料 特应性 atopy 哮喘病人对变应原的易感性 主要表现为体内总IgE和特异性IgE水平增高 约30 40 有家族哮喘疾病史约50 60 有家族过敏疾病史 哮喘相关基因 哮喘特异基因决定IgE合成的基因决定吸入抗原后产生特异性免疫反应的基因 环境因素 呼吸道感染 病毒 细菌 支原体等 吸入性变应原其他 花粉 螨虫 宠物 烟 食物过敏原 动物蛋白食品水产品 乳 蛋 肉油料作物及坚果类花生水果及蔬菜类谷类食物添加剂 药物过敏原 青霉素磺胺类解热镇痛药麻醉剂生物制品 接触物过敏原 对苯二胺硫酸镍汞制剂塑料及橡胶制品香精 发病机理 免疫因素神经 精神 内分泌因素遗传学背景 免疫炎症反应 支气管平滑肌痉挛 粘膜水肿 粘液分泌增加 病理变化 哮喘 正常 气道上皮的变化 临床表现 症状 先兆症状 鼻痒 打喷嚏 鼻塞 流涕 咽痒 眼痒 干咳典型症状 喘息和呼吸困难 咳嗽和咳痰 胸闷 体征 一般体征 紧张 烦躁 端坐呼吸 紫绀等肺部体征 呼气延长和双肺哮鸣音 肺气肿征象其它 奇脉 呼吸肌疲劳表现 三凹征 反常呼吸 五 实验室检查 血液检查 外周血嗜酸性粒细胞增高X线检查 肺过度充气 透明度增高免疫学检查 1 过敏原皮试阳性 2 总IgE与特异性IgE升高 3 细胞因子检测异常 IL 3 IL 4 IL 5升高等 肺功能检查 诊断 儿童哮喘诊断标准 年龄 3岁 喘息呈反复发作者发作时双肺部闻及呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长支气管舒张剂有明显疗效除外其他引起喘息 胸闷 咳嗽的疾病 婴幼儿哮喘诊断标准 1 年龄 3岁 喘息性发作 3次 2分 2 喘息症状突然发作 1分 3 发作时双肺部闻及呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长 2分 4 具有特应性体质 如过敏性湿疹 过敏性鼻炎等 1分 5 一 二级亲属中有哮喘病等过敏史 1分 总分 5分者即可诊断哮喘 总分 4分或喘息发作2次 诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎 如用扩张剂后哮鸣音明显减少和消失 加2分 哮喘病情分级 日间发作夜间发作PEF或FEV1 预计值 变异率间歇发作每周 1次每月 2次 80 20轻度持续每周 1次每月 2次 8020 30中度持续每日每周 1次60 80 30重度持续频繁频繁 60 30体力活动受限 注 只需具备某级特点之一 即归为该级 鉴别诊断 毛细支气管炎气道异物先天性喉喘鸣支气管淋巴结结核血管畸形胃食道反流 八 治疗 控制气道炎症 预防哮喘发作 非药物性预防 去除病因避免接触过敏原防治呼吸道感染去除诱发因素 自我管理教育医护随访自我病情监测体育锻炼 糖皮质激素 糖皮质激素是治疗哮喘的首选药物 其抗炎机制为抑制TH2类细胞因子合成和炎症细胞向气道粘膜迁移 诱导嗜酸性细胞凋亡 阻止白三烯 前列腺素 血栓素和内皮素等炎症因子的释放 提倡吸入疗法 吸入疗法与口服给药相比 具有以下优势药物直达肺部用量小作用快安全性高疗效好 吸入药物在肺部的分布 吸入糖皮质激素的代谢途径 几种常见的吸入剂 吸入器具 吸入器具 婴幼儿可应用雾化吸入治疗 Pedersen 1999 吸入激素对身高有影响吗 观察9 2年患儿最终身高不受影响 支气管扩张剂 短效 2受体激动剂作用时间为4 6小时 沙丁胺醇 叔丁喘宁 长效 2受体激动剂作用时间8 12小时沙美特罗 福莫特罗 长期应用 2受体激动剂的副作用 可致 2受体功能下调 效应降低 甚至加重气道炎症和气道高反应性 BarnesNice2001 2 受体 激素与 2受体激动剂之间的相互作用 其他药物 白细胞三烯拮抗剂氨茶碱色苷酸钠 特异性免疫疗法 脱敏疗法非特异性免疫疗法 免疫调节治疗 免疫治疗 1994年 世界卫生组织制定了哮喘管理和预防的全球策略 即全球哮喘防治创议 GINA GINA 小结 小儿哮喘是由遗传和环境多种因素引起的一种慢性变态反应 过敏 性气道炎症性疾病 气道炎症是哮喘的主要病理基础 气道高反应性是哮喘的基本特征 咳嗽 喘息 胸闷 呼吸困难是哮喘的主要临床表现 治疗上应坚持预防复发和缓解发作相结合的原则 抗炎治疗是哮喘现代治疗的核心 糖皮质激素是最有效的抗炎药物 吸入疗法是治疗哮喘的主要给药方式 目前尚无根治的方法 小结 美国跳水名将洛加尼斯 美国田径全能乔伊娜 谢谢 现今医学分为传统医学 基于 生物 医学模式 近代发展起来的西医 20世纪西医又发展到 社会 心理 生物医学 或综合医学模式 后基因组时代系统生物学的兴起 形成了系统医学在全球的迅速发展 成为继传统医学 西医学之后中 西医学汇通的未来医学 当代中国医学类专业比较优秀的学校有北京大学 华中科技大学 郑州大学等学校 中医即中国传统医药学 是形成于数千年前的中国 是建立在人们与疾病长期斗争的经验总结及阴阳五行 八纲脏腑辨证基础上 运用朴素辩证法及思辨推理方法 认识机体 自然 疾病三者关系 发展起来的一门以 功能人 包括功能脏器为概念的独特的医学哲学理论体系 在治疗上 除了药物外 还有针灸 推拿气功 耳针等特殊疗法 它是世界传统医学中最完善的一种医学理论体系 它为人类尤其为中国人民健康和民族繁衍做出了巨大贡献 西医学是最近三四百年来建立在解剖学 生物学及现代科学技术基础上 发展起来的一门以 解剖人 肉体人 为概念的 新兴的现代医学科学理论体系 主要采用科学实验方法 从宏观到微观 直至目前的分子基因层次水平 发展极为迅速 超过其它任何一门医学科学 成为世界医学史上的主流 可见中西医学 一个是以 功能人 为概念的独特的哲学医学理论体系 一个是以 解剖人 肉体人 为概念的新兴的现代医学科学理论体系 二者都不是以完整人为研究对象的科学 从理论讲二者都不是科学的 势必影响各自发展 事实也证明这一切 中医长期停滞不前 疗效也不确实 西医尽管发展到目前的基因分子层次 但疾病发病率居高不下 对绝大部分疾病发病原因认识不清 发病机理弄不明白 治疗受到制约 在小小SARS 禽流感面前竟束手无策 在糖尿病 癌症 心脑血管疾病 尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借助中医治疗 一个是疗效不确实 一个是有些甚至相当多疾病无法治疗 这就是中西医学结合的缘由 然而 由于二者是两套理论 两股道上跑的车 风马牛不相及 从理论上讲就没有结合的可能 只是形式上的融合罢了 故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医 而中医则往往采用西医诊断中医治疗 以及中西治疗法一块用的局面 至于循证医学 比较医学 后现代医学 行为医学等所谓 医学 都称不上一门独立的医学科学 关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评 总之 目前以中西医学为主的世界各种医学科学都存在不完整性的瑕疵 即都是以不完整的人为研究对象的医学科学 故不能解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学史上一切疑难模糊问题 成为阻碍医学科学前进的羁绊 的确 要解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学上一切疑难模糊问题 显然已完全超出了中西医学所涉及的范畴 我们必须跳出中西医学的理论框架 建立起一个新的医学理论体系 东方医学和西方医学 即西医 的融合形成现代系统医学 该体系所涉及的一切问题不管从广度上 还是从深度上 都应该远远超过现有的中西医学理论 并将现有中西医学理论纳入自己的理论框架范围之内 为了肩负起这一历史使命 原创人生 医学理论体系 灵魂医学soulmedicine应运而生 她不但从宏观上或战略上圆满解释并解决了存在于人类医学及人文社会科学史上的一切疑难模糊问题 而且还能够使人们得以启迪人生 不得不重新认识人类自身 不得不重新认识人类赖以生存的这个多维世界 医学化验医学定义 medicine 是处理人健康定义中人的生理处于良好状态相关问题的一种科学 以治疗预防生理疾病和提高人体生理机体健康为目的 狭义的医学只是疾病的治疗和机体有效功能的极限恢复 广义的医学还包括中国养生学和由此衍生的西方的营养学 现在世界上医学主要有西方微观西医学和东方宏观中医学两大系统体系 医学的科学性在与应用基础医学的理论不断完善和实践的验证 例如生化 生理 微生物学 解剖 病理学 药理学 统计学 流行病学 中医学及中医技能等 来治疗疾病与促进健康 虽然东西方由于思维方式的不同导致研究人体健康与外界联系及病理机制的宏观微观顺序不同 但在不远的将来中西医实践的丰富经验的积累和理论的形成必将诞生新的医学 人类医学 不同于现代医学 不同于传统中医 金水医学诞生了 金水医学是以驱除病理 恢复生理为主张的全新医学 走出了人类医学的误区 治疗疾病的特色鲜明 不论是任何疾病都能做到从危为安 由重到轻的恢复办法 金水医学认识到人体是生命体 生命体有自己的强大的生理自我愈合功能 帮助生命体恢复自主作用才是治疗疾病的根本 针对当今现代文明病 现代疑难病 现代慢性病 亚健康 一体多病 取得了巨大的成功 治疗法则为 胃肠洁 气血流 玄府开 营卫昌 人生命体运动符合自然节律 最终达到人体生理增强 消灭疾病的目的 编辑本段医学的分类医学研究医学可分为现代医学 即通常说的西医学 和传统医学 包括中医学 藏医学 蒙医学等 多种医学体系 不同地区和民族都有相应的一些医学体系 宗旨和目的不相同 印度传统医学系统也被认为很发达 研究领域大方向包括基础医学 临床医学 检验医学 预防医学 保健医学 康复医学等 基础医学包括 医学生物数学 医学生物化学 医学生物物理学 人体解剖学 医学细胞生物学 人体生理学 人体组织学 人体胚胎学 医学遗传学 人体免疫学 医学寄生虫学 医学微生物学 医学病毒学 人体病理学 病理生理学 药理学 医学实验动物学 医学心理学 生物医学工程学 医学信息学 急救学 护病学 新中心法则 临床医学包括 临床诊断学实验诊断学 影像诊断学 放射诊断学 超声诊断学 核医诊断学 临床治疗学职能治疗学化学治疗学生物治疗学血液治疗学组织器官治疗学饮食治疗学物理治疗学语言治疗学心理治疗学内科学外科学泌尿科学妇产科学儿科学老年医学眼科学耳鼻喉科学口腔医学传染病学皮肤医学神经医学精神病学肿瘤医学急诊医学麻醉学护理学家庭医学性医学临终关怀学康复医学保健医学听力学 编辑本段医学的起源手术治疗中 西医学的起源大致相同 主要包括 救护 求食的本能行为 如动物受伤会舐其伤口 遇热会避入水中 人与动物一样有着本能救护 人类的求食本能在寻找食物时 逐渐发现了葱 姜 蒜 粳米 薏米等虽为食物或调味品 却具有治病作用 生活经验创造了医学 先古人类通过劳动制造出利器 从而产生了砭石 骨针等医疗器具 逐渐掌握了运用工具治疗疾病的经验 与此同时 人们发现活动肢体可以舒筋活络 强身健体 导引术 五禽戏 的形成 也是古代人们积累生活经验后产生的保健养生观 医 巫的合与分 由于原始人受制于智力尚未开化 对自然界的变化以及宇宙间的一切反常现象 心存恐惧 难以做科学 合理的解释 因而误以为有超自然的力量主宰其中 故巫 医合流曾是中 西医学共有的一段历史 在中医学的历史进程中 祝由 术沿袭数千年 属于元明临床 十三 科之一 但以医学为目的的解剖可追溯到公元11年 西汉王莽新朝三年 是中国古老的实证医学萌芽 由于儒 释 道三教合流所形成的中国文化格局 重道轻器 衍生出的务虚倾向 重体悟而疏实证 必然缺少逻辑推理 致使中国的实证医学成就在日后难以与西方医学同日而语 古埃及医师运用念咒 画符和草药治病 前二者就是巫医 西医在古希腊时期就开始医巫分家 亚里士多德曾详细描述了动物的内脏和器官 古希腊医学最高成就的代表人物希波克拉底将唯物主义哲学运用于医学之中 在 论圣病 中说 被人们称为 神圣的 疾病 指癫痫和一些精神患者 在我看来一点也不比其他病症更神 更圣 与其他任何疾病一样起源于自然的原因 只因这些病症状奇异 而人们对它们又一无所知 充满疑惑 故而将其原因和性质归之于神灵 亚里士多德所创立的唯物主义医学体系 加快了医学科学化的进程 轴心时代中 西医学的峰巅之作 雅斯贝而斯曾说 如果历史有一个轴心 那么我们就必须将这轴心作为一系列对全部人类都有意义的事件 发生于公元前800至200年间的这种精神历程似乎构成了这样一个轴心 非凡的事件都集中发生在这个时期 并且是独立地发生在中国 印度和西方 这一阶段 是东 西方哲学 科学 文化发展的重要时期 此时诸子蜂起 儒家 墨家 道家 法家学派林立 形成了空前绝后的学术繁荣局面 对中华文化的发展起了奠基作用 处在古典希腊文明的开创时期 出现了德谟克利特 费底亚斯 阿基米德 苏格拉底等哲人和智者 在东 西方科学和文化昌明的大背景下 黄帝内经 和 希波克拉底全集 代表着中 西两座医学的峰巅之作便自然而然的诞生了 内经 的问世 标志着中医学已从简单的临床经验积累 升华到系统的理论总结 关于 希波克拉底全集 意大利著名医史学家卡斯蒂格略尼认为 是自然科学几乎没有萌芽的时代 在医术上具有先进性的最宝贵的代表文献 希波克拉底学派的医学虽然在解剖学 生理学 病理学的知识上有缺陷 虽然只是很少而粗略地研究过动物 但是它主要是建立在临床实验和哲学推理的基础上 终能使医学提高到难以超过的高度 这是历史上最有意义的现象之一 并可能是最重要的 因为它说明通过经验 实际观察和正确的推理 可以得到极有价值的宝贵材料 他的确解决了医学历史上具有决定性倾向的开端 比较 黄帝内经 和 希波克拉底全集 二者的理论建构有诸多相似之处 废巫存医 整体观念 调节平衡 哲学思辩 临床实践 其中 黄帝内经 强调以五脏为中心的整体观 从外测内 可以不依赖解剖形态学而照样诊治疾病 其理论体系是自洽的 难以突破 希波克拉底全集 虽然没有系统的解剖学和生理学等基础知识 但却强调具体的解剖结构 为医学的实证开了先河 这些差异为中 西医学的日后分向而行埋下了伏笔 医学教材东 西方文化历史背景是中 西医学形成 发展的土壤 公元2世纪东 西方的两位医学巨匠张仲景和盖伦 传承了不同的学术思想 创建了迥异的医学范式 发展和完善了不同的理论体系 使中 西医学各自走向了两条完全不同的发展道路 在汉代医学家张仲景所著述的 伤寒杂病论 之前 就有 内经 难经 本草经 等古典医药典籍 张仲景总结了汉代以前的医学成就 继承了 内经 等基本理论和丰富的医药知识 结合自己的临床实践 写成了 伤寒杂病论 其贡献在于确立了中医学辨证论治的理论体系 为后世中医临床医学的发展 奠定了坚实的基础 在西方 盖伦的一生生活在罗马帝国时安东尼父子的执政期 彼时 罗马帝国的繁荣 为盖伦的医学成就 以及西方医学的昌盛 提供了可靠的政治 经济 科技和文化保证 盖伦继承希波克拉底的学术思想 著述200余部著作 现存的83部著作中 内容涉及解剖 生理 病理 卫生 药物 希波克拉底文集 研究 哲学 语言学 逻辑学 数学 历史 法律等 倡导实证医学 他的科学方法论具有重视实验 疾病局部定位思想 重视形式逻辑 强调演绎法等特点 对后世西医学的发展影响深远 中 西医学在张仲景和盖伦完全相悖的医学范式引导下 开始步入了分道扬镳的历史进程 在中华文化强调 中和 的大背景下 学术界便有了 海纳百川 的宽松气氛 出现了学术流派精彩分呈 如瘟病的寒温之争 经方时方之别等 中医学按张仲景的思维范式 蓬蓬勃勃的发展起来了 随着科学的进步和社会的发展特别是医疗实践的发展 最初的中医学理论已无法诠释新的科学事实 因此 医学理论必须不断创新 才能适应社会需要 这就促使中医学进入汉代以后 呈现出全面发展的阶段 这个阶段共包括四个时期 编辑本段魏晋隋唐时期由于重视总结临床经验 并继承整理发挥 黄帝内经 伤寒杂病论 等经典医著的理论 出现了众多名医名著 如晋代王叔和的 脉经 和皇甫谧的 针灸甲乙经 隋代巢元方的 诸病源候论 唐代孙思邈的 千金要方 和 千金翼方 编辑本段宋金元时期我国经济和科学技术日益发展 学术文化领域百家争鸣 特别是思想家的革新精神 为中医学理论的创新和突破性进展 提供了有利的文化背景 宋代陈无择著 三因极一病证方论 一书 提出三因学说 并产生了最具盛名四大学派 刘完素倡导火热论 张从正力倡 攻邪论 李杲提出 内伤脾胃 百病由生 的理论 朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律 编辑本段明清时期是中医学理论综合汇编 深化发展 临床各科辨证体系丰富 提高阶段 如明代楼英的 医学纲目 和王肯堂的 证治准绳 清代吴谦等编著的 医宗金鉴 和陈梦雷主编的 古今图书集成 医部全录 等 王清任著 医林改错 注重实证研究 纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误 肯定了 脑主思维 发展了瘀血理论 温病学说的形成和发展 标志着中医理论的创新与突破 吴有性著 温疫论 叶天士著 温热病篇 吴鞠通著 温病条辨 等 在药物学研究方面 李时珍著的 本草纲目 总结了16世纪以前我国药物学研究的成就 而西方医学随着西罗马帝国的灭亡 逐渐进入了中世纪的千年黑暗 科学变成了神学的奴婢 牧师取代医师 从13世纪开始 始渐复明 直到15世纪 冲破封建宗教藩篱 才得以迅速发展 达 芬奇开创现代解剖学 维萨里创立解剖生理学 1731年意大利摩尔干尼创立了病理解剖学 1855年德国魏尔啸创建了细胞病理学 与此同时西方科学方法论对医学发展具有指导作用 以实验为主的实证方法 观察实验和比较分析 及对医学研究中的 经院哲学 的彻底决裂 依靠各门自然科学所提供的技术手段和方法 培养了医学家们的科学意识 赋予了医学的自然科学属性 使其摆脱了思辩推理的玄想而成就了生物医学模式下的实验科学 至此中医学在实证医学领域已无法于西医同日而语 但中医学相对于西医学的优势是从宏观入手 注重整体 强调局部与局部 局部与整体之间的联系 重视辨证 主张 三因治宜 的个体化诊疗方略等 编辑本段东西方医学差异中 西医学运用不同的思维模式诊治疾病 其基本理论各成体系并有根本差异 中西医学的差异不仅仅是有否实证的科学理念 最主要的是两种文化体系的差别 从理论上讲 中西医学是两种不可能统一的医学体系 中体西用 曾成为中西医汇通派的指导思想 但由于两种医学的根基不同 硬在中医之体上套上西医之用 近一个世纪的事