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遵义医学院硕士学位论文 ITI种植义齿氧化锆全瓷冠修复后其牙合力与体周组织健康关系的研究学校代码：10661学 号：2008173 硕士学位论文（学术型学位）ITI种植义齿氧化锆全瓷冠修复后其牙合力与体周组织健康关系的研究专业： 口 腔 临 床 医 学 姓名： 柳 红 芹 导师： 朱 国 威 副 教 授 2011 年 5 月2中图法分类号_R78_ 密级_硕 士 学 位 论 文ITI种植义齿氧化锆全瓷冠修复后其 牙合力与体周组织健康关系的研究Evaluation of between the occlusal force and the tissues health surrounding implant of ITI implants with zirconiaall-ceramic crown柳 红 芹指 导 教 师： 朱 国 威 副 教 授 申请学位类别： 学 术 型 学 位 学 科 门 类： 医 学 专 业 名 称： 口 腔 临 床 医 学 研 究 方 向： 口 腔 固 定 修 复 论文提交日期 2011 年 5 月 13 日论文答辩日期 2011 年 5 月 17 日2011 年 5 月 13 日遵义医学院硕士研究生学位论文独创性声明本人声明所呈交的学位论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。学位论文中除了特别加以标注和致谢的地方外，不包含其他人或其它机构已经发表或撰写过的研究成果。其他同志对本研究的启发和所做的贡献均已在学位论文中作了明确的说明并表示了谢意。 学位论文作者签名： 签字日期： 年 月 日遵义医学院学位论文版权使用授权书本人完全了解遵义医学院有关保留、使用学位论文的规定，即：遵义医学院有权保留并向有关部门或机构送交学位论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。本人授权遵义医学院可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以公布学位论文的全部或部分内容，可以采用影印、缩印或其它复制手段保存学位论文，即：遵义医学院具有学位论文的数字化制品复制权，信息网络传播权和汇编权。保密的学位论文在解密后适用本授权书。学位论文作者签名： 导师签名： 签字日期： 年 月 日 签字日期： 年 月 日目 录1、 论文： ITI种植义齿氧化锆全瓷冠修复后其牙合力与体周组织健康关系的研究中英文缩略词对照表1中文摘要2英文摘要3 前言5材料与方法8结果14讨论16结论19参考文献202、 综述243、 致谢314、 作者简介32 32中英文缩略词对照表英文缩写英文全称中文全称CAD/CAMPFMRCPICPComputer aided design and computer aided manufacturePorcelain fused to metalRetruded contact positionIntercuspal position计算机辅助设计与制作烤瓷熔附金属全冠下颌后退接触位牙尖交错位ITI种植义齿氧化锆全瓷冠修复后其牙合力与体周组织健康关系的研究摘要目的：通过ITI种植体两种不同牙尖斜度的CAD/CAM氧化锆全瓷冠修复后，对其进行临床指标观察和种植体颈部骨质吸收量的测定，分析ITI种植体CAD/CAM氧化锆全瓷冠修复的临床效果，为临床提供参考依据。方法：选取接受ITI种植一期手术需完成上部CAD/CAM全瓷冠修复的病例24例，按照牙尖斜度分为两组，每组12例。A组：ITI种植体氧化锆全瓷冠修复体颊舌径宽 组：ITI种植体氧化锆全瓷冠修复体颊舌径宽度为对侧同名天然牙2/3，牙尖斜度为25，牙合面上形成充分的排溢道形态，12例。在戴冠当天、戴冠后3个月和戴冠后6个月分别拍摄根尖片，测量种植体颈部骨质的丧失量，分析记录在戴冠后六个月时临床观察指标。结果: 1.ITI种植体氧化锆全瓷冠的15牙尖斜度、25牙尖斜度两组修复体在6个月后，检查表面质地、颜色匹配、解剖外形、边缘适合性、牙龈健康五项两实验组之间相比无统计学意义（P0.05）。2.两个实验组戴冠当天与戴冠3个月、6个月后种植体颈部骨质丧失量相比，各组内比较结果均具有统计学意义(P0.05)。结论：戴冠后6个月，ITI种植体氧化锆全瓷冠具有良好的美观效果，牙龈健康；两种不同的牙尖斜度的氧化锆全瓷冠对种植体颈部骨质的吸收均有影响。关键词：ITI种植体 全瓷冠 牙尖斜度；Evaluation of between the occlusal force and the tissues health surrounding implant of ITI implants with zirconiaall-ceramic crownabstractObjective: To investigate the observation of clinical indicators and the amount of implant neck bone resorption with two different cusp inclination of ITI implants with the CAD/CAM zirconia all -ceramic crown.To observe the prosthetic effects of the ITI implants with the CAD/CAM zirconia all-ceramic crown so as to provide evidence for clinic.Methods: The anterior teeth of 24 patients chose at clinic were accepted the ITI implant surgery and had completed the upper part of CAD/CAM zirconia all-ceramic crown.They were divided into 2 groups ,of which per group were 12 teeth and the groups were fabricated according to the two different inclination of cusp .Group A:The ITI implant prosthesis with CAD/CAM zirconia all-ceramic crown that occlusal width of bucco-lingual diameter was 2/3 of contralateral teeth of the same name and the inclination of cusp was 15 degree ,the occlusal surface morphology adequated.Group B :The ITI implant prosthesis with CAD/CAM zirconia all-ceramic crown that occlusal width of bucco-lingual diameter was 2/3 of contralateral teeth of the same name and the inclination of cusp was 25 degree ,the occlusal surface morphology adequated.The per-implant neck bone was observed and measured with intraoral radio graphy at time of functional loading and 3,6 months after functional loading Clinical observation indexes were recorded 6 months after restoration.Results:1.After 6-months clinincal examination ,the surface texture, color diverit anatomical shape , marginal fit and gingival health in two groups had no statistic significance (P0.05). 2.Compared to pre-restoration, the amoun of implant neck bone loss havestatistic significance in two groups at time of functional loading and 3,6 months after functional loading (P0.05).Conclusion: After 6 months using ,ITI implant with zirconia all-ceramic crown had good esthetics and gingival health.The all- ceramic crown with two different inclination of cusp may affect the amount of the implant neck bone loss. Key Words: ITI implant all-ceramic crown inclination of cusp前 言 口腔种植学是20世纪60年代以来迅速发展起来的一门新兴学科，随着现代科学技术的进步，其与美学、口腔材料学、生物医学工程以及口腔医学各学科等相关学科的新理论、新技术互相渗透，基础与临床相互结合，成为当代口腔医学中极具发展前景的学科之一。种植义齿是由牙种植体及其支持的上部结构组成的修复体。牙种植体又称下部结构由人工材料制成，通过外科手术的方式植入缺牙区部位的颌骨内或者骨膜下，牙种植体在临床上被广泛的应用于个别牙、部分及全口牙缺失的修复与固位；上部结构在结构上与可摘或固定义齿类似。通过各种连接形式与种植体相连来行使功能。种植义齿的基础是种植体。根据植入部位和种植方式的不同，种植体可以分为骨内种植（endosteal implant）、骨膜下种植体(subperiosteal implant)、根管内种植(endodontic implant)和穿骨种植(stable transosteal implant)。目前临床上占主导地位的种植体系是骨内种植体，ITI种植体属于骨内种植体系。种植体与骨组织的结合方式是骨整合，其与骨组织之间是直接的骨结合没有天然牙周膜的存在。种植义齿所承受的牙合力经种植体直接传导到周围的颌骨。这种结合虽然极大的提高了义齿的稳定、固位以及患者的咀嚼功能，但是却缺乏对牙合力的缓冲作用。种植体的长度、直径以及植入部位是影响种植修复成功与否的重要因素。种植体的直径和长度对种植体周围的骨组织界面及牙槽骨应力有影响，国内外研究者目前虽对此做了大量的研究报道，但是结论不相一致。Rieger等1,2认为为了使载荷在骨组织上最大面积的分布，应该选用粗大的种植体。而Meijer3认为种植体的长短对骨组织界面应力的影响不大。Petrie等4认为直径大和较长的无锥度的种植体对骨应力的影响较小。Lum5经实验发现短种植体是可行的，因为应力主要集中在种植体的颈部。Himmlova等6将种植体的直径和长度对分散牙合力的影响进行比较后指出种植体的直径对分散牙合力的影响最大，直径的选择最好在3.64.2mm之间，而长度对应力分散的影响不如直径明显。国内学者7研究发现种植体的长度与种植体周围骨应力呈负相关关系，建议在临床工作中优先选择1018mm长的种植体；同时也指出直径的变化对种植体周围的骨界面及牙槽骨应力的影响不大。可见，目前国内外对于种植体的直径和长度对周围骨应力的影响并没有形成较为一致的结论，还有待于进一步的研究。临床对种植修复进行设计时，医师会根据缺牙部位的解剖位置来选择种植体和确定种植的植入方向。口腔颌面部的解剖结构复杂，在上颌有上颌窦和鼻腔的存在，下颌有下牙槽神经管、颏孔的存在，这些都是种植体植入位置所必须考虑的重要因素。Ferrigno等8认为，上颌窦提升术和骨移植是提高种植义齿成功率的有效方法。种植位置的好坏直接影响到种植体边缘骨的丧失，而骨丧失是骨结合成功率的重要影响因素。种植义齿的上部结构种类较多，可将其分为可摘上部结构和固定上部结构。后者又包括单冠、联冠以及固定桥。上部结构由人造冠、金属支架、人工牙、基托和固定螺丝组成。种植体上部结构的设计直接决定了种植体及其周围复合单位的力的传导。良好的设计，应该使牙合力均匀的分散到周围骨组织，不能导致应力集中，减少种植体所承受的侧向力和扭力。关于如何改建种植义齿的设计以减少咀嚼时传递至种植体周围的应力一直是口腔种植界的研究热点。生物力学相容性是种植义齿获得远期成功的重要影响因素之一，种植义齿的生物力学相容性与上部结构的关系密切。目前临床常用的上部结构的人工牙材料有树脂、金属、烤瓷熔附金属（PFM）、陶瓷等；支架材料有金合金、银钯合金、钴铬合金和钛合金。许多学者都认为上部结构中材料的弹性模量以及耐磨性对种植义齿的应力分布有影响，是影响种植义齿长期效果的重要因素之一。塑料因其硬度低、弹性模量低成为了种植义齿人工牙的首选材料。但是这种材料也有许多并发症，如塑料容易老化、磨损、变色等。并且这种低弹性模量的材料很容易在固位螺丝中引起应力集中以及增加种植体的应力，加大了修复体失败的可能性。Sertgoz等9认为在单个负荷的情况下，最佳材料组合是：支架用钴铬合金，人工牙用瓷。建立正常的咬合关系也是影响种植义齿修复成功的重要因素。与天然牙不同，种植体-骨界面没有牙周膜组织，两者对牙合力的反应也截然不同。所以种植义齿上部结构的咬合设计应与传统的义齿修复有所不同，要考虑到种植义齿所特有的机械特殊性。咬合设计包括种植体咬合力的大小和传导方向的设计：即把传导到种植体上的咬合力控制在患者口颌系统所能承受的生理限度以内10，尽量避免侧向力的作用11。目前国内外公认的种植义齿咬合设计的原则是：上下颌双侧一致的尖窝接触关系，牙合力尽量接近轴向；后退接触位（RPC）与牙尖交错位（ICP）协调一致；下颌闭口、前伸、侧向运动自由无偏斜12.种植体上部结构的牙合面宽度在咀嚼接触的过程中与种植体颈部产生的应力成正比13，所以在种植体直径允许的范围内应尽量减少上部修复体的牙合面宽度12。减少 牙合面宽度有利于提高食物的切割效率，减少侧向力，同时因为减少了种植体直径与牙冠宽度的差异所形成的悬臂的影响，从而降低了崩瓷的可能性14。临床上通常将后牙种植义齿的上部修复体颊舌径设计为天然牙的2/31/2以减少垂直向的牙合力。种植义齿牙尖斜度的控制是控制咬合力的有效方法15。由于种植体-骨界面缺乏牙周膜组织的缓冲作用，种植体很容易超负荷，长期的超负荷对牙槽骨会产生不利的影响，引起骨质丧失从而导致种植体松动，造成种植失败，所以种植义齿的牙合重建应与天然牙有所不同。Weinberg经实验证明后牙牙尖斜度每增加10度，侧向负荷增大约30%16，垂直向减少约64%96%，颈部所产生的侧向力也明显减少17。种植义齿的牙合面牙尖斜度与牙合力成正比。所以对于种植义齿的修复设计应在允许的范围内尽量减少牙尖斜度及牙合面沟凹深度，以减少侧向力，延长种植体的使用寿命。本实验拟通过临床实验观察，分析ITI种植义齿两种不同的牙尖斜度相同牙合面宽度的氧化锆全瓷冠修复体对种植体周围组织健康关系的影响，为临床ITI种植义齿氧化锆全瓷冠的修复工作提供相应的理论依据，使种植义齿的牙合力与种植体周围骨质的抗力相匹配，以提高种植体的存活率以及种植义齿的使用寿命。材料和方法1.实验材料与步骤1.1病例的选择：从在口腔医院就诊的门诊病人中选择后牙已完成ITI种植一期手术并需进行CAD/CAM氧化锆全瓷冠修复的患者作为受试者，均需符合以下条件。纳入标准：（1）身体健康，口腔局部条件良好；（2）单个或者多个后牙缺失后，邻牙咬合关系基本正常； （3）手术前摄X线片显示缺牙区牙槽骨的密度、高度及种植区周围组织的解剖关系符合口腔种植条件的要求； （4）患者自愿在我院种植科行种植手术，术后6个月观察无种植体周围炎并发症； （5）患者经济条件允许自愿接受全瓷冠修复； （6）全瓷冠适应证者。 排除标准：（1）患者患有全身系统性疾病者，如心脏病、血液病、糖尿 病等，不能与医生合作者； （2）缺牙区存在软组织病变以及牙周病的患者； （3）患者有不良咬合习惯，如夜磨牙、咬合紧、错合、偏侧咀嚼等； （4）一期手术6个月后存在反复发作的种植体周围炎的患者； （5）患者不愿采用全瓷冠修复者； （6）非全瓷冠适应证者； （7）精神神经疾病的患者、情绪不稳定者、智力障碍者以及过度嗜烟、酒，不配合的患者。 剔除标准：（1）受试者依从性差，不能按时就诊者；（2）主动要求退出实验者。1.2 主要实验试剂 3M精细硅橡胶印模材料 美国3M公司 GYPSTONE SSS硬石膏 日本San-Esu Gypsum有限公司 金刚砂车针 日本玛尼公司 齿科咬合纸 德国Bausch公司 齿科超级粘固剂Super-Bond CB 日进齿科材料有限公司 Vita Toothguide 3D-Master比色板 德国VITA公司1.3 主要实验仪器 NSK高速涡轮手机 日本精工株式会社 牙科技工振荡器 天津市爱鑫医疗设备有限公司 精密烤瓷卡钳测量器 贺利氏古莎齿科有限公司 千分尺 上海量具刃器厂 CAD/CAM系统 德国西诺德牙科设备有限公司2.实验方法2.1 实验分组 该课题是与银川市口腔医院自治区级医学优势专科相配套的课题，银川市口腔医院种植科现已种植ITI种植体近100颗，我课题组从中选择2009年至2010年符合纳入标准已完成一期手术的受试者，需进行上部结构氧化锆全瓷冠修复的病例共20人，其中男11人，女9人，年龄2050岁，共24颗牙。在术前患者知情同意的情况下，按照不同的牙尖斜度参照对颌牙情况随机分为两组，每组12例。 A组：ITI种植体氧化锆全瓷冠修复体颊舌径宽度为对侧同名天然牙2/3，牙尖斜度为15,牙合面上形成充分的排溢道形态，12例； B组：ITI种植体氧化锆全瓷冠修复体颊舌径宽度为对侧同名天然牙2/3，牙尖斜度为25,牙合面上形成充分的排溢道形态，12例。2.2 实验步骤 ITI种植义齿主要由四部分组成：种植体：是由瑞士Straumann公司提供的种植系统；中央螺丝；纯钛基台；本实验24例病例均采用直角基台；氧化锆全瓷冠：是由北京医科大学加工中心使用德国CAD/CAM制作系统加工制作完成。以上四部分的连接方式是将金属连接体与纯钛基台用纵向中央螺丝与种植体固定，然后再将氧化锆全瓷冠用树脂粘结剂粘接在纯钛基台上。2.2.1 印模制取：由同一医生制取。 当种植二期手术六周左右，临床观察种植体稳定、牙龈形态良好，常规取下愈合基台，冲洗后上转移杆，使用精细硅橡胶印模材料制取印模（开、闭口制取印模均可），取下转移杆与种植体技工代型固定，复位到印模内，放置人工牙龈，灌制超硬石膏模型，要求模型标准无气泡。在自然光线下用Vitapan 3D-Master比色板由同一个医生进行比色，征得患者的同意后确定比色结果。对于存在严重色差的患者，医生需用数码相机记录图像后通过计算机网络图像传输至技工，医生与技工及时进行沟通。2.2.2 技工室制作 根据患者口腔情况填写设计单设计牙合面宽度及牙尖斜度寄予加工厂。 本实验技工室制作程序均出自同一全瓷制作中心的同一经验丰富技工使用CAD/CAM制作系统制作完成。2.2.3 临床试戴将全瓷冠、纯钛基台、中央螺丝常规消毒后，确定基台的方向，将中央螺丝、纯钛基台、全瓷冠按顺序戴入，调试接触点和咬合关系，做到咬合完全没有高点，与牙龈接触松紧度适中，没有压迫牙龈呈苍白色的现象。跟患者沟通后必要时对全瓷冠调改外形和进行重新比色，得到患者的满意后寄回加工部上釉。各实验组氧化锆全瓷冠牙尖均与对牙合牙牙尖接触，标准以薄咬合纸做正中咬合时，各牙尖均有蓝点，牙合面接触点数量控制在23个。 图1 试戴完成后 2.1.4 临床粘接 在临床粘接前检查中央螺丝孔的通畅和清洁，操作区棉卷隔湿，用75%的酒精消毒后用纵向中央螺丝将纯钛基台首先固定在种植体上，气枪彻底吹干，然后将氧化锆全瓷冠用专用树脂粘结剂粘接到纯钛基台上，加入粘接剂后加压就位粘固并持续加压5min，待粘固剂完全硬固后，仔细去除多余的粘固剂。2.2 牙尖斜度的临床测量患者修复体戴用后，嘱其回家适应一周后回我科。再次检查咬合关系，必要时做进一步调磨。然后使用硅橡胶制取印模，超硬石膏灌注，要求模型标准无气泡。按图3标示点测量牙尖的高度和牙尖底宽度，将各牙尖三角嵴伸向牙合面中央窝最低点定为O点，牙尖最高点定为A点，牙尖嵴近中或远中延伸的最低点定为B点；用千分卡尺测量AO间的垂直距离定义为牙尖高度，平行移动测量AO间的距离定义为牙尖底宽，测量AB点的距离定义为牙尖斜边长，测量AO间的距离定义为牙尖三角嵴斜边长。将测得的数值带入三角函数公式计算各牙位主要功能尖（上颌为近中舌尖，下颌为远中颊尖）的三角嵴的斜度以及牙尖嵴的近、远中斜度18。 图2 磨牙牙尖斜度立体测量示意图3.口腔临床检查3.1 修复体临床评价标准 临床进行表面质地、颜色匹配、解剖外形、边缘适合性、牙龈健康的检查，修复体评价参考美国加利福尼亚牙科协会评价标准并略加补充修改。表格1：修复体临床评价标准（Tab1:Restorations clinical evaluation criteria ） 项目 分级标准 表面质地A级B级C级修复体表面光滑，对周围组织无刺激修复体稍粗糙但可抛光修复体表面很不规则不能抛光改善且与解剖外形无关，或表面折裂 颜色匹配A级B级C级修复体明暗度和或透明度与邻牙相协调修复体明暗度与邻牙轻微不协调修复体与邻牙不协调，色度、明暗度和或透明度超出正常范围，或明暗度与邻牙很不协调 解剖外形A级B级C级修复体外形与邻牙及软组织功能协调，外形良好修复体外形稍凸，或修复体外形稍凹，或有牙咬合但恢复不足，或边缘嵴恢复不足，或唇侧外形扁平，或舌侧外形扁平修复体外形明显过凸或过凹或咬合受影响，或接触点恢复不好，或有边缘悬突，或有创伤牙合，或整体咬合恢复不足，或造成无法缓解的牙齿或邻近组织疼痛，或造成牙齿、软组织或支持骨的破坏 边缘适合性A级B级C级不可探针，无可见裂隙，边缘探诊光滑可见微小裂隙，探诊在一个方向上卡住无龋坏，可修补但并非必需，或修复体好牙体组织边缘变色边缘有缺损不能完全完全修补，或沿修复体边缘向牙髓方向可探入变色区，或余留多余的粘接剂，或修复体松动、折裂 牙龈健康A级B级钝头牙周探针的尖端置于龈缘下1或更少，轻轻沿龈缘滑动后无出血钝头牙周探针的尖端置于龈缘下1或更少，轻轻沿龈缘滑动后有出血3.2 种植体颈部牙槽骨丧失的影像学检测 两实验组种植义齿修复当天，修复3个月后以及6个月后均采用分角线投照技术拍摄X线根尖片，其投照标准为：嘱患者坐在专用口腔治疗椅上，椅座呈水平位，背托呈垂直位，患者坐在椅子上呈直立姿势，头部靠在头托上，矢状面与地面垂直。投照上颌后牙时，外耳道口上缘至鼻翼的连线（听鼻线）与地面平行，投照上颌前磨牙和第一磨牙牙位时时球筒放置于瞳孔向下的垂直线与外耳道口上缘至鼻尖连线的交点处即颧骨前方，向足侧倾斜30；投照第二磨牙牙位时球筒放置于外眦向下的垂直线与外耳道口上缘至鼻尖的连线的交点即颧骨下缘，向足侧倾斜28。投照下颌后牙时外耳道口上缘至口角的连线（听口线）与地面平行，球筒放置于下颌骨下缘上1cm处，向头侧倾斜10。使用Canonscan 3200F扫描仪扫描根尖片，设置参数为黑白正片，分辨率600DPI，灰度值256，保存为tiff格式图像。采用游标卡尺测量种植体顶部平面至颈部近中和远中与牙槽嵴顶交界处的距离，每张牙片由同一位医生测量三次，取平均值。 图3 戴冠当天 戴冠3个月 戴冠6个月Wearing allceramic crown after 3 month after 6 month4.统计学分析各指标以受试牙为单位，数据以均数标准差（s）来表示，使用SPSSl3.0软件包进行统计分析；两组组内进行各项指标的比较用t检验,以P0.05表示无统计学差异。结果1.临床指标检查在种植义齿上部结构修复后的第6个月，我们根据制定的标准对全瓷冠的表面质地、颜色、解剖外形、边缘、牙龈健康等几个方面进行检查。结果见表格2：25牙尖斜度组有一例患者为氟斑牙，一例患者为四环素牙，在试戴的时候颜色不协调，但是患者认为可以接受，不愿意重新制作，复查时也未提出异议。表2 6个月后复查结果 Tab2 the review result after 6 month复查组别表面质地颜色匹配解剖外形 边缘适合性牙龈健康ABCABCABCABCABA组1200120012001200120B组1200102012001200120本实验纳入的样本量为每组12颗牙，采用卡方检验五个实验组在戴冠后第六个月表面质地、颜色、外形、边缘适合性、牙龈健康的差异显著性，结果颜色检查指标按=0.05水准，P值0.05，五项指标的比较两组之间的差异均无统计学意义。2.各组戴冠后种植体颈部骨吸收量的变化 表3 种植体颈部骨吸收量的变化（mm,s,n=12） Tab 3 Changes in the implant neck bone loss（mm,s,n=12）实验分组戴冠当天 戴冠3个月 戴冠6个月 A组0.16080.032 0.27920.151 0.37080.114 B组 0.16250.030 0.31170.290 0.42670.115由表3可见：两个实验组戴冠3个月、6个月后种植体颈部骨质丧失量均比戴冠当天时高，各组内自身纵向比较结果均具有统计学差异（P 0.25 戴冠6个月 0.37080.114 0.42670.115P0.10由表4可见：将两个实验组组间进行比较，进行t检验，结果戴冠三个月时P0.25，六个月时P0.10，按=0.05的水准，可认为全瓷冠戴入3个月、6个月后种植体颈部骨质的吸收量在15牙尖斜度和25牙尖斜度两个实验组之间的比较没有统计学意义（P0.05）。3.两组在不同时期种植体颈部骨吸收量的变化（图3） 图3 种植体颈部骨吸收量的变化 Fig 3 The amount of the implant neck bone loss讨论 自种植义齿发展以来，众多学者对其上部结构的合理设计做了大量的研究探讨。不良的生物力学因素和口腔卫生条件差是种植义齿临床失败最常见的原因19,20。众所周知，种植体与骨组织之间的结合方式是直接的骨整合，没有天然牙周膜的存在。所以在咀嚼过程中与天然牙不同，种植义齿上部结构所承受的牙合力直接通过种植体传导至颌骨组织。这种骨整合的种植体缺乏对牙合力的缓冲作用，超出骨组织的生理范围的应力会导致种植体周围骨吸收或者骨整合的丧失，从而导致种植修复失败。本实验通过观察ITI种植体氧化锆全瓷冠修复体的两种不同牙尖斜度在降低牙合力方面的影响，以期提高种植义齿的存活率和使用寿命，为临床更好的应用提供参考依据。1.影响修复效果的因素 目前，临床上通常是在种植一期手术种植体植入46个月后，即将ITI种植体埋入骨内，缝合创口，无负载的情况下愈合46个月，复诊拍摄X线光片检查种植体与周围骨组织的达到完全的骨愈合后再安装基台，行上部结构修复。根据ITI种植体植入的角度、位置选择不同的基台，本实验纳入的受试牙全部位于后牙区，选用直基台，增加实验的可靠性。全瓷冠就位后，需再次拍摄X线光片检查是否准确就位于基台上，若未完全就位，可引起全瓷冠的旋转、偏斜，导致修复失败。CAD/CAM全瓷冠如果边缘过长会直接压迫周围龈组织；如果过短会导致食物滞留；如果表面粗糙与上部结构不密合均可刺激龈组织导致牙龈炎症。在修复体制作的过程中，临床医生会拍摄临床照片与技工交流参照相邻牙以及对侧同名牙的解剖外形、轴面凸度进行制作。在试戴的时候要求所有全瓷冠边缘完整、光滑，达到解剖外形、表面质地、边缘适合性A级标准。用CAD/CAM系统制作的全瓷冠修复效果良好，因氧化锆材料具有良好的生物相容性不会引起过敏反应；CAD/CAM操作过程简短，制作的修复体密合度高减少了患者的就诊次数和时间；CAD/CAM氧化锆全瓷冠具有极高的抗断裂韧性、坚固性强，国外研究表明21瓷的耐磨强度高于普通的金属修复材料，本实验中24例全瓷冠未见崩瓷的病例。粘结的时候，由于操作不当或者粘结剂太稠等原因，会使全瓷冠不能完全就位，从而影响全瓷冠的边缘适合性，在临床操作中多余的粘结剂一定要清除干净，未能去除的细小粘结材料可引起牙龈组织增生肥大导致牙龈炎22等，影响修复体的就位和修复效果。在整个修复的过程中，要求患者保持口腔卫生，指导患者正确清洁种植义齿，定期复查，检查各组件有无松动，上部修复体是否移位并拍摄x线片。及时消除不良因素。同时在一期手术时，要求临床大夫严格选择适应症，制定合理的种植计划，使种植体有最佳的植入部位和深度，提高种植义齿的使用率。2.比色 选色是CAD/CAM全瓷冠准确制作的基础23。CAD/CAM全瓷冠修复的选色过程包括：对患者余留牙色调、饱和度和明度的感知和判别；详实地描述和记录患牙各区域的颜色特征；通过技工加工单或计算机网络图像传输等途径向技师准确地传递牙色信息。选色不准确会导致全瓷冠修复失败甚至导致临床纠纷的产生。目前临床上较常用的比色方法是目测法，目测法常用工具是比色板。临床使用的比色板有以下几种：Vita Classical比色板、Shofu Halo比色板、Vitapan 3D-Master比色板等，通用的比色板普遍存在以下缺点：颜色范围过窄，一般只有9-25种，有学者认为需要703种颜色的比色片才能覆盖全部天然牙的颜色空间24。本实验全部患牙均使用Vitapan 3D- Master比色板选色, Vitapan 3D- Master是近年来推出的新型比色系统，色片数量增加为26个，以颜色序列规律为系统，充分考虑颜色的三维效果：亮度、彩度及色调。26个比色片在色空间分布均匀有序，合理、等距离的覆盖了自然界牙齿的绝大部分色区，使用简单快捷，按照明度彩度色调的顺序进行比色，比色过程与人的视觉接近，因而不易受心理习惯影响25；与其他比色系统相比：其牙齿颜色覆盖区大，精确度高；容易定量化，使医技之间传达的颜色信息更可靠、准确；将出现最频繁的牙齿颜色置于色板中部，出现几率低的牙色置于色板周围。我们在临床操作中，通常选择在白色自然光条件下、没有光线遮挡的房间里进行比色，比色时间尽量选在上午911时、下午24时，比色时对照病人口内邻近牙、对侧同名牙，并征得患者同意后确定全冠颜色。在试戴时，与修复体邻牙再次进行颜色比对，有两例患者由于是氟斑牙和四环素牙，发现氧化锆全瓷冠的颜色与邻牙不协调，应予重新制作，但患者自觉颜色满意，不愿意重新制作。严重的氟斑牙与比色板上任一色标都不完全相符时，可用数码相机记录图像后通过计算机网络图像传输至技工，医生和技工的沟通尤其重要。本实验的所有CAD/CAM氧化锆全瓷冠全部由同一加工中心的同一技师使用CAD/CAM操作系统严格按照临床医师所填写的设计单制作完成，减少了制作过程中的误差。3. CAD/CAM氧化锆全瓷冠戴入后种植体颈部牙槽骨丧失的变化 在种植治疗的过程中，影像学检查占据重要的地位。在一期手术前，可提供缺牙区骨的形态、结构以及骨密度等重要信息，用于制定治疗计划。同时又有利于在复查的过程中观察种植体的骨结合和周围骨丧失的情况，评估疗效。 目前，临床上常用是曲面断层片和根尖片。曲面断层片影像清晰度差，应用于评价种植体周围骨丧失较难分辨局部细节。根尖片影像质量高，空间分辨率相对较高，可以观察种植体周围骨组织的变化。与组织学方法相比，标准的根尖片精度在0.11mm的占73. 4%；0.11mm0.12mm的占16.9%26,可以作为临床纵向评估的手段之一。种植义齿在载荷条件下种植体及其周围组织的力的传导与修复体的牙尖斜度关系密切。韩栋明等经实验证明27在各种负载下，种植体和颌骨的等效应力都位于种植体颈部与颈部周围骨皮质处，且向种植体根部逐渐减少。高牙尖斜度与应力集中呈正比关系。Cibirka等28等推测种植体周围骨的应变随着牙尖斜度的增大而增大。Weinberg经实验证明29后牙牙尖斜度每增加10，种植体的侧向负荷增大约30%。从本次实验结果来看，ITI种植义齿在完成两组不同牙尖斜度的CAD/CAM氧化锆全瓷冠修复3个月、6个月后，种植体颈部骨丧失量较戴冠当天有所增加，说明牙尖斜度对种植体颈部的骨组织有应力反应。但是两组之间种植体颈部骨组织丧失量进行比较没有统计学意义。综上所述，本实验仅就两种不同牙尖斜度的CAD/CAM氧化锆全瓷冠对种植体颈部骨质以及临床指标的影响进行了研究，对于不同的牙合面宽度和不同的牙尖斜度对种植体周围骨应力的影响还需进一步的探讨。结论 本实验通过对ITI种植体两种不同牙尖斜度的CAD/CAM氧化锆全瓷冠修复后第六个月观察发现： 1.戴冠第六个月，应用两种不同牙尖斜度的CAD/CAM氧化锆全瓷冠的种植修复体均有良好的颈缘美观，牙龈健康。 2.戴冠第六个月，牙尖斜度对种植体颈部骨质的吸收有影响。 3.戴冠第六个月，比较15牙尖斜度与25牙尖斜度对种植体颈部骨质的吸收无影响。 目前在临床中，种植义齿的咬合设计大多依据传统义齿的经验和原则，对种植义齿的咬合设计还很不完善。此次实验的随访时间较短，病例例数和检查项目较少，不能完全反映种植义齿CAD/CAM氧化锆全瓷冠修复后的各方面的情况，远期效果还需长期的临床观察和大量的临床数据。参考文献1 Rieger MR. A finite element survey of eleven endosseous implants. J Prosthet Dent, 1990, 63: 457.2 Matsush ita Y. Two-dimensional FEM analysis of hydroxyapatite implants: Diameter effect on stress distribution. J Oral Implantol, 1990, 16: 6.3 Meijer HJ. Stress distribution around dental implants: Influence ofsuperstructure ,length of implants, and height of mandible. J ProsthelDent, 1992, 68: 96.4 Petrie CS, Williams JL. Clin Oral Implants Res, 2005, 16(4):486- 494.5 Lum LB. A biomecharical retional for the use of short implants. J Oral Implantol, 1991, 17: 126.6 Himmlova L, Dostalova T, Kacovsky A, et al. J Prosthet Dent, 2004, 91(1):20- 25.7 马铁、马轩祥、张绍峰、姚月玲。种植体直径和长度对支持组织应力分布的影响 J. 实用口腔医学杂志,1999,5,15(3).8 Ferrigno N, Laureti M, Fanali S. Clin Oral Implants Res, 2006, 17（2）：194- 205.9 Sengoz AFinite element analysis study of the