超声引导“经肾盏穹窿-盏颈轴线两步穿刺法”经皮肾通道的建立--修改稿.doc

超声引导“经肾盏穹窿-盏颈轴线两步穿刺法”经皮肾通道的建立余伟民 曹 君 阮 远 饶 婷 李浩勇 葛名欢 程 帆 张孝斌【摘要】 目的 探讨超声引导下经皮肾通道建立的方法和临床疗效。方法 2013年6月-2015年6月，实施经皮肾镜手术（PCNL）212例，均在单纯超声引导下，以目标盏“穹窿-盏颈轴线”为最终穿刺方向，分两步进针建立经皮肾通道，收集通道建立相关数据并进行评价。结果 平均穿刺时间56.421.8秒，平均穿刺次数1.20.5次，一次成功占80.2%。经上，中和下组肾盏建立通道的比例分别为1.4%，90.6%和8.0%。43.4%皮肤穿刺点位于12肋下，50.5%位于12肋上，另6.1%位于12肋尖部。91.5%的手术均经单通道完成。通道建立过程中穿孔和通道出血需行血管栓塞各2（0.9%）例，总的单次结石清除率92.5%。结论 超声引导“经目标盏穹窿-盏颈轴线两步穿刺法”建立经皮肾通道是一种安全高效的PCNL通道建立方法。【关键词】 经皮肾镜取石术；经皮肾通道；超声引导；肾盏轴线Axis positioning combination of two steps punctures for solo ultrasound-guided access in percutaneous nephrolithotomy YU Weimin, CAO Jun, RUAN Yuan, RAO Ting, LI Haoyong, GE Minghuan, CHENG Fan, ZHANG Xiaobin. Department of Urology, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060, ChinaCorresponding author: CHENG Fan, E-mail: 646064793【Abstract】 Objective To explore the experiences and effects of ultrasound-guided access in percutaneous nephrolithotomy (PCNL). Methods The total of 195 patients who underwent 212 PCNLs was involved from June 2013 to June 2015. All of the accesses for PCNL were built under solo ultrasound-guided with axis positioning and two steps puncture. The related data of access was collected and analysis. Results The average puncture time for establishment of access was 56.421.8 seconds, the average puncture rate was 1.20.5 times and 80.2% puncture were success in one time. The proportion of access establishes in top, middle and lower calyces were 1.4%, 90.6% and 8.0%, respectively. With respect of skin puncture points, respective of 43.4%, 50.5% and 6.1% were located under, above and in the tip of the 12 rib. Total of 91.5% PCNLs were performed under one access and the one-time stone free rate was 92.5%. Each of 2 (0.9%) access related complications for perforation and embolism needed bleeding could be seen in this series. Conclusion Solo ultrasound-guided access with axis positioning combination of two steps puncture is a safe and efficient method for establishment of PCNL channel. 【Key Words】 PCNL; Percutaneous renal channel; Ultrasound guide; Calyx axis经皮肾通道的建立是实施经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）最为关键的步骤。超声引导经皮肾通道建立过程中缺乏传统X线透视引导的直观效果，需要一定的超声定位方法和穿刺进针技巧来实现安全高效的经皮肾通道建立1,2。本文分析了2013年6月2015年6月在我院行PCNL的患者，所有手术均在单纯超声引导下完成经皮肾通道的建立，现将通道建立的经验和临床疗效报告如下。资料与方法 一、一般资料本组195例患者，年龄1682岁，平均47.9岁。患者常规经泌尿系CT造影（CTU）确诊，部分肾功能不全患者经泌尿系CT平扫+结石成像+肾核素动态显像（ECT）确诊。所有手术由同一术者完成，患者均为术中建立经皮肾通道，二次经皮肾取石或经术前留置经皮肾通道取石的患者不纳入本组研究。术前常规进行血尿常规，尿培养+药敏，血生化，凝血功能，心电图和胸片的检查，泌尿系感染患者术前常规应用抗生素并根据药敏结果及时调整。术中对穿刺时间和穿刺次数进行记录（应用多通道的手术只记录建立第一个通道时的穿刺情况）：穿刺时间为穿刺针初次突破皮肤时开始计时，至超声确认穿刺针进入目标肾盏内，并经针鞘流出或注射器抽出尿液为止，如果一次穿刺失败或位置不理想，计时至穿刺成功为止；穿刺次数为穿刺针从初次皮肤选点退出再选择另一皮肤穿刺点记为第二次穿刺，依此类推。术后对术中通道个数，通道相关并发症，通道出血栓塞例数和结石清除情况进行统计和分析。二、手术方法患者在全麻截石位完成患侧输尿管F6输尿管导管置入后改俯卧位，生理盐水经留置的输尿管导管重力作用下注入以形成人工肾积水。超声探头纵向于腋后线区域扫描，结合CT影像寻找目标肾盏，确定目标盏后，微调探头使目标盏在超声图像上呈现为倒“C”形，并同时在超声探头纵轴线上确定皮肤进针点，然后固定住超声探头。穿刺针进入皮肤，以目标盏顶穹窿部正中至盏颈平面中心点连线，即目标盏“穹窿-盏颈轴线”，为最终进针方向（图1）。超声实时监测下调整穿刺针的方向，在针尖刺入肾实质前完成调整，此为第一步进针。在此基础上，根据肾脏随呼吸移动的规律，抓住时机完成第二步穿刺，即快速进针入肾实质并进入目标盏。若有偏差需退针至肾实质外再次进针，如果穿刺针无论如何调整进针方向均与目标盏“穹窿-盏颈轴线”方向相差甚远，应退针至皮肤外，根据第一次进针的偏差情况选择另一皮肤穿刺点（图2）。然后，根据结石和器械的情况，经扩张导丝引导建立合适大小的经皮肾通道，清理结石。术后常规留置双J管和肾造瘘管。图1穹窿-盏颈轴线和穿刺方向选择的示意图。A为经“穹窿-盏颈轴线”的理想进针方向；B所示为进针角度在一定范围内偏移“穹窿-盏颈轴线”仍然安全；C提示过大角度偏离“穹窿-盏颈轴线”进针易造成损伤。图2 两步进针示意图。A为第一步进针：从皮肤穿刺点至目标盏穹窿顶点，穿刺针靠近穹窿部完成调整；B为第二步进针入集合系统：发现进针方向存在偏移后要退针至肾实质外重新进针；C所示为皮肤选点偏移过大，调整角度不能满足“穹窿-盏颈轴线”方向进针要求，则退针至皮肤外，重新选择皮肤穿刺点。图3 无透视下扩张深度把控示意图。短距离来回抽动“J”形硬质导丝，通过感知导丝头端弯曲部与扩张器尖端的触碰感来判断扩张器深度，出现触碰感说明扩张器已到达导丝头端，即扩张器尖端已到达理想位置。结 果本组患者中17例分期进行双侧PCNL，每次分别记为一次PCNL手术，共进行手术212例。其中，单发肾盂结石52（24.5%）例，单发肾盏结石19（9.0%）例，不完全鹿角状结石54（25.5%）例，完全鹿角状结石16（7.5%）例，混合多发结石63（29.7%）例，输尿管上段结石8（3.8%）例。患肾无积水111（52.4%）例，轻度积水（1cm）47（22.2%）例，中度积水（1-2cm）32（15.1%）例，重度积水（2cm）22（10.4%）例。平均穿刺时间56.421.8（4.0427.0）秒；平均穿刺次数1.20.5次，其中1次成功170（80.2%）例，两次穿刺34（16.0%）例，三次穿刺8（3.8%）例。穿刺选点：上组肾盏3（1.4%）例，中组肾盏192（90.6%）例，下组肾盏17（8.0%）例。通道建立于12肋下92（43.4%）例，12肋上107（50.5%）例，12肋尖部13（6.1%）例。16（7.5%）例应用两个通道，2（0.9%）例应用三个通道，其余194（91.5%）例均为单通道。通道并发症包括通道建立过程中穿孔2（0.9%）例，通道出血需行超选择血管栓塞治疗2（0.9%）例。总的单次结石清除率为92.5%（196/212）。讨 论超声引导经皮肾通道的建立因其无射线伤害、构图实时立体、设备轻便，并且具有潜在的提高穿刺精度和减少穿刺并发症的能力，而被PCNL术者所推崇3,4。超声引导不同于传统X线，后者通过术中对肾集合系统造影，可直观显示穿刺针及扩张鞘与集合系统的位置关系，但一次透视仅能显示一个平面的影像，要获得精确的穿刺必须反复多次从不同角度观察，过程复杂5。超声可通过对肾脏整体扫描，将肾盏和结石位置进行实时立体构图，结合术前影像资料选择最为合适的目标肾盏，并可在超声实时监控下精确地完成穿刺6,7。实时监控为超声引导的精确穿刺提供了理论上的支持，但在技术层面对操作者的进针方法提出了更高的要求。首先，目标肾盏的选择需考虑到建立通道的安全性和实用性8。后组肾盏所处位置靠近肾无血管Brdel线附近，同时在俯卧位时后组肾盏朝向术者的站位，因此从后组肾盏建立通道理论上既可减少出血概率，又方便操作。超声影像下，从背侧向腹侧滑动探头实时观察，第一组出现的肾盏即为后组肾盏。实际操作中，上组和下组后盏不宜作为常规选择建立经皮肾通道，下组肾盏通道不易观察肾盂输尿管连接部，导致该处碎石清除困难，双J管置入困难；上组通道在体表位置高，建立通道易损伤胸膜，通常采用斜向上的路径建立通道，可视范围狭小。因此本组采用这两种通道的例数少，一般仅在单发的上或下组肾盏结石时考虑应用9。中后组肾盏通道可向上下观察，视野开阔，在多种类型的结石均可作为首选。Wang等研究也发现，从下组肾盏建立通道相对容易，但结石清除率明显较低10。选定目标盏后，穿刺进入目标盏是PCNL手术最为关键的一步。目标盏“穹窿-盏颈轴线”定位穿刺可保证穿刺针从目标盏穹窿顶部进针，经肾盏出口直达肾盂，避免穿刺针进针过程中刺伤肾盏旁富含血管的肾柱而引起出血。同时，该方向也能避免扩张过程中深度把握不当戳伤肾柱引起大出血。在此方向上建立通道，操作鞘进入肾盂方便，具有最大限度的活动范围，提高清石范围的同时潜在减少操作鞘活动引起的肾实质撕裂。在实际操作中，实现目标盏“穹窿-盏颈轴线”方向进针需做好皮肤穿刺点至目标盏穹窿顶点的两点定位，理论上任何皮肤选点均能穿刺到达目标盏穹窿顶点，但偏离轴线方向入盏会在进针途中刺入肾柱，并加大其后扩张出血的风险。即使成功建立通道，由于通道方向偏移，也会影响术中操作。同时，“穹窿-盏颈轴线”方向为肾盏至肾皮质最薄部分，偏移轴线越远意味通道经过的肾实质越厚，加之方向偏移，操作过程中容易造成肾实质撕裂。因此，皮肤选点应尽可能保证该点和目标盏穹窿顶点的连线与目标盏轴线方向一致。当然，完全做到进针方向与“穹窿-盏颈轴线”重合是一种理想状况，合理范围内偏移轴线，依然能保证通道安全有效（图1）。在特殊情况下，目标盏被结石填充，超声影像难以看清肾盏，此时建立通道时应注意结石最高点即为目标盏穹窿顶点，而结石纵轴线即为目标盏轴线。两步进针是实现“穹窿-盏颈轴线”定位穿刺的有效手段。皮肤选点与个人经验有关，本组研究提示，皮肤穿刺点总位于腋后线附近12肋上下范围内。穿刺针刺入皮肤后，行进至肾皮质附近存在一段可调节的空间，在超声监控下实时观察针道方向与目标盏“穹窿-盏颈轴线”方向的关系，边调整边进针，直到肾皮质外，根据肾脏随呼吸移动情况，准备下一步进针。第一步进针经充分调整后仍发现针道偏离“穹窿-盏颈轴线”方向较远，应及时调整皮肤穿刺点。第一步调整完成后，穿刺针根据肾脏随呼吸移动情况，抓住时机快速浅刺入肾实质可将肾脏相对固定，进而完成沿“穹窿-盏颈轴线”方向进针入肾盏。如果刺入点不合适应退针至肾皮质外，重新刺入，控制呼吸可提高刺入的准确性（图2）。穿刺成功后，有水经穿刺针流出为穿刺成功金标准，置入“J”形扩张导丝，经超声确认导丝位于目标盏内可作为辅助判断穿刺成功与否的方法。 单纯超声引导的PCNL通道建立过程中，通道扩张深度的把握是难点。目前关于扩张深度的把控方法，包括突破感，透视观察，穿刺深度参考定位，内镜引导或可视化扩张系统等，均在临床应用11-13。突破感难以把握，同穿刺深度参考定位一样，受患者体壁和肾皮质厚度，及肾周组织状况等影响较大；其他定位方法相对复杂。本组通过J形引导导丝前段弯曲部与扩张器尖端的触碰感来感知扩张器的位置，能有效把控扩张深度。当短距离来回抽动J形扩张导丝时，若无触碰感说明扩张器未到达J形导丝弯曲部，若有触碰感则说明扩张器尖端已抵达J形导丝弯曲部，即已进入肾集合系统。因为J形导丝总位于扩张器中空的通道中，抽动导丝时所受阻力恒定，当与扩张器尖端触碰时所产生的阻力变化能轻易被术者所感知(图3)。通道扩张安全的前提是穿刺方向和深度的合理，在此基础上无论依次扩张，间隔扩张或一步扩张均在临床被证明是可行的14,15。本组两例通道出血需行动脉栓塞治疗的患者均与穿刺方向偏离轴线有关，一例扩张戳伤肾柱，一例方向偏离轴线致术后通道内出血。两例穿孔的患者，一例因穿刺过深，可能因针尖贴靠肾盂，置入导丝时无回旋空间，导丝直接插穿肾盂；另一例因感染较重，组织韧性差，扩张器戳穿肾盂。综上所述，进针部位和穿刺方向的把握是经皮肾通道建立的关键，超声实时引导下目标盏“穹窿-盏颈轴线”定位，两步进针穿刺法可辅助建立安全高效的经皮肾通道，为PCNL术顺利进行提供有效保障。参考文献1 许清泉, 黄晓波, 熊六林, 等. B超引导下经皮肾镜手术建立皮肾通道的学习曲线. 中国微创外科杂志, 2009, 9(1): 38-40.2 罗权海, 范文桔, 刘刚, 等. 超声引导技术在无积水肾结石经皮肾镜取石术中的应用研究. 中国内镜杂志, 2015, 21(8): 815-818.3 Lojanapiwat B. TheidealpunctureapproachforPCNL:Fluoroscopy,ultrasoundorendoscopy? Indian J Urol,2013, 29(3): 208-213. 4 Falahatkar S,Neiroomand H,Enshaei A,et al. Totally ultrasound versus fluoroscopically guided complete supine percutaneous nephrolithotripsy: a first report. J Endourol, 2010, 24(9): 1421-1426. 5 李钢, 刘中文, 张杨, 等. B超和X线定位经皮肾镜治疗上尿路结石的临床疗效对比研究. 微创泌尿外科杂志, 2015, 4(2): 95-98.6 方友强, 李腾成, 湛海伦, 等. 术前泌尿系CT造影预定位结合超声实时引导在俯卧位经皮肾取石术中的应用. 中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）, 2014, 8(6): 410-415.7 阮黎, 李正明, 李刚, 等. 超声和X线引导下经皮肾镜取石术的临床差异. 中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）, 2014, 8(5): 21-23.8 林海利, 郑周达, 刘宏杰, 等. B超引导下经皮肾镜取石术目标肾盏的选择原则. 中国微创外科杂志, 2015, 15(8): 699-704.9 湛海伦, 杨飞, 李腾成, 等. 肾上盏入路经皮肾镜取石术的手术技巧及安全性分析. 中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）, 2013, 7(3): 39-42.10 Wang Y,Lu Z,Hu J,et al. Renalaccessby sonographer versusurologistduringpercutaneous nephrolithotomy. Urol J,2014, 10(4): 1035-1039.11 Falahatkar S,Neiroomand H,Enshaei A,et al. Totally ultrasound versus fluoroscopica