麻醉质量控制与麻醉安全.doc

麻醉质量控制与麻醉安全麻醉安全是麻醉医师和麻醉学科建设的永恒主题。卫生部、国家中医药管理局开展“以病人为中心，以提高医疗质量为标准”的医院管理年活动以来，医疗卫生行业的发展日益受到重视，许多地区和专业先后建立了医疗质量管理体系。毫无疑问，麻醉的质量管理是麻醉安全的重要保证。当然，有关麻醉质量管理与控制的内容极为广泛，本文仅就其中的主要内容和容易忽视的问题加以讨论。 第一节 麻醉与安全临床麻醉围术期，众多的因素与病人的安全有关，许多情况下麻醉意外的发生往往与病人原先存在的疾病、创伤、手术以及病变引起的病理生理变化等因素有关。目前尚不能对麻醉的总体风险性作出精确的估计，也无法准确预测具体病人的麻醉风险性，近年数据表明，由于麻醉因素导致死亡者大约为110000；并有下降的趋向。如同其它高风险技术的领域，约70麻醉事故是由于人为失误加上系统失灵所致。这些事故至少有半数是可以预防的，而且这些问题常常是由于麻醉操作的差错所致。因此，了解各种情况下的危险因素，分析意外事故的原因，做到心中有数，才能防患于未然，杜绝失误。一、麻醉意外的常见原因(一)麻醉选择不当1、麻醉时机选择不当，如严重体液和电解质失衡和酸碱平衡紊乱未予纠正，心肌梗塞后6 个月内行择期手术等。2、麻醉方法选择不当，如严重休克病人行椎管内麻醉，疑有气道压迫不作气管插管控制呼吸道而行颈从阻滞或静脉麻醉。3、麻醉药物选择不当，如给哮喘病人使用可致组胺释放的药物如硫喷妥钠和筒箭毒，高钾血症和烧伤病人用琥珀胆碱等。(二)麻醉操作不当1、气管插管误入食道或进入一侧支气管。2、硬膜外腔置入的导管进入蛛网膜下腔未被发现，注药后造成全脊麻。3、大量局麻药注入血管。(三)麻醉管理不当1、全麻药、肌松药或镇痛药用药后通气不足未及时发现，仪器设备的检查调试和麻醉技术操作准备，麻醉用药的准备和标签、急救物品的位置和使用(如除颤器、麻醉机等)以及熟悉外科医师的手术步骤和关键部位操作，还有麻醉医师要保持清醒的头脑和遇事的警觉性。2、规范的麻醉操作和管理：确保病人安全度过手术关。虽然 安全完善的麻醉使恶性事件明显减少，但麻醉差错仍时有发生，其都是总体策略安全性的重要指标。通常包括低血容量、低血压、通气不足、缺氧、气道梗阻、用药过量和错用，返流误吸，仪器失灵，设备故障以及操作失误，观察不细，判断错误，对危象处理不当等，且多数由于一种或多种因素成为激发原因，造成事故差错和意外的发生，因此必须规范麻醉技术操作，加强麻醉期间管理。3、验证所发现的各种异常现象：细心反复观察，对异常现象通过其它方法进行交叉验证，如核实ECG 和HR，可用颞动脉触诊或脉搏血氧饱满和度仪的心率来证实。气管插管是否成功可根据手控人工呼吸时胸廓抬起和两肺听诊来证实。同时注意一个参数的变化可以导致其它参数的变化，如心率变化可能出现的血压等变化。4、实施补救措施：在麻醉期间遇有异常情况和危及生命问题，必须采取补救措施，来解决紧急问题，如当SpO2 下降时提高吸氧浓度，血压下降时要补液或应用升压药，发生心跳骤停时必须分秒必争地进行心肺复苏。5、做好应急准备，防患于未然：如行椎管内麻醉和神经阻滞等必须要备好麻醉机和急救物品。估计危重病人手术中可能出现心脏问题时必须备好除颤器、心脏临时起搏器，及其它相应药品、物品。对胆道手术病人为防止胆心反射的意外发生，必须常规用注射器抽好阿托品、麻黄素备用。6、加强手术组医护人员的合作与联系：合作是保证安全和防止或缓解危害情况的关键之一，联系是合作的基础，通过相互联系达到互相支持、协作，配合完成共同的目标。7、吸取教训：对于几乎引起严重后果的事件发生后，应该总结经验，吸取教训，改进工作，防止在同样情况下再次发生类似事情。要记住每一次失误都是学习和改进的机会，要举一反三，认真对待。二、防止麻醉意外的管理措施（一）强化科主任领导从各种麻醉意外的性质来看，科主任在降低麻醉意外方面的作用不容忽视，包括制定麻醉安全保证策略，提高医师政治思想素质和业务水平以及麻醉安全标准和规章制度等。具体如下：人员的培训和设备的配备，规章制度的制定与临督操作规范和实施。例如：是否安排麻醉意外的分析讨论；是否进行急救复苏的训练；对于特定麻醉人员的安排是否合适，其资历与经历应与麻醉的难度相当；独立值班人员是否具备独立工作能力；遇紧急情况是否有最基础的监测设备，如自动血压、心电监护和脉搏氧饱和度仪。麻醉前访视工作是否到位，麻醉器械故障的预防和处理是否熟练等。(二)建立安全标准应建立与安全有关的科室管理规范、麻醉实施标准和监测标准，并逐渐使之制度化、规范化、法律化，以麻醉监测的安全标准为例：1、在任何麻醉情况下，必须始终有执业麻醉医师在岗，对病人进行监测和随时处理病人出现的情况，如因特殊原因(X 线造影响检查等)要暂离病人时，应该使用遥控监测仪器或监测仪显示屏转向麻醉医生以利监测。2、所有病人的麻醉中，对氧合、通气、循环和体温均应常规进行连续监测。(1)氧合：确保病人的吸氧浓度和血氧浓度。必备吸入氧浓度过低的报警装置和血氧监测的脉搏氧饱和度仪以及观察病人的末稍、皮肤和手术野出血的颜色。(2)通气：确保病人有合适的通气量。根据临床体征如胸部运动、贮气囊活动和听诊呼吸音等，有条件作 PETCO2 监测，当呼吸环路部件脱落，可随时发出声报警。(3)循环：确保病人循环功能正常。必须进行心电监测，血压和心率监测(间隔3 分钟)，脉搏氧饱和度监测，同时应用传统方法；如触摸颈动脉搏动、心脏听诊等。 （4）体温：维持病人适当的体温。3、所有监测数据必须在麻醉单上详细记录，包括麻醉期间根据监测结果所遇到的病人异常情况的处理和请示上级医师情况，都要记录在案，对病人处理所用的物品、药品安瓿不得丢弃，以便备查。以上标准是20 世纪90 年代的哈佛标准和日本麻醉基本监测指南，近年监测技术已有极大发展，国内已有条件做到。（三）制定合适的麻醉病人转出手术室标准一旦手术结束，麻醉医师应依据手术麻醉期间病人总体情况的评判,参考麻醉前评估以及手术结束时病人实际所处状态优劣，特别是呼吸，循环、意识水平等要素观测结果，迅速对病人能否转出手术室及其去向(如送运原病房、麻醉后恢复室或重症监测治疗室)作出客观、正确的决断，使得病人能安全度过手术麻醉后恢复期。1、麻醉后病人恢复情况评定除了集中对呼吸、循环、肌张力和神志方面进行评定外，还应结合不同麻醉方法的特点，有所侧重，尤其是注意有无严重麻醉并发症发生。(1)全麻病人恢复情况(包括气管内麻醉和静脉麻醉者)手术结束病人拔除气管导管前和或停止静脉注射麻醉药后)可通过计分法评定病人麻醉后恢复程度和质量，对恢复缓慢者可进行必要的治疗,如肌松药的拮抗或继续予以呼吸支持等。麻醉恢复情况评分可参照以下标准，恢复最好者为9 分。(2）椎管内麻醉病人恢复情况 一般情况下若能在推管内麻醉下顺利完成手术，且麻醉平稳、效果良好的病人，手术后会在短时间内从麻醉状态下完全恢复过来。但鉴于术后短时间内椎管内麻醉药及术中麻醉辅助药的残余作用，尤其是对那些麻醉管理困难，术中呼吸循环功能变异较大的患者，手术结束时要对其麻醉恢复情况作一正确评估，特别要注意麻醉并发症的出现，做到早发现早治疗处理。应注意观察下列体征症状：低血压状态；呼吸抑制费力或主观上有气促感；恶心呕吐危险性；尿潴留；麻醉平面过高；神经根脊髓损伤征兆；血管损伤推管内血肿形成迹象；神志严重头痛；局麻药毒性或过敏反应；ECG 异常；肌力弱及肢体活动差；硬膜外导管折断或拔管困难(3)神经阻滞麻醉病人恢复情况临床上常采用的神经阻滞包括颈丛神经(深浅丛神经)阻滞、臂神经丛阻滞(肌间沟法和腋路法)以及坐骨神经、股神经阻滞等。通常在实施这些麻醉技术操作时，若注药过程中或注药后短时间内病人无不良反应(如局麻药过敏或中毒，误入血管内等)，且安全平稳地度过手术期，手术结束后往往麻醉药作用已基本消失，即便有麻醉药的残余作用也不会对病人术后恢复构成大的威胁。尽管如此，麻醉医师仍须在手术结束时认真评定病人麻醉恢复情况，尤其要注意有无下列征象：麻醉平面过广麻醉药误入椎管内造成高位硬膜外阻滞或“全脊麻”；局麻药过敏体征；喉返神经损伤麻痹表现为声音嘶哑；霍纳氏综合征；气胸肌间沟法臂丛神经阻滞时损伤胸膜顶；局部血肿出血推动脉、腋动脉和颈内动脉损伤；肌张力术后肢体肌麻痹渐进性加重或长时间恢复不良往往提示神经损伤。2、手术麻醉后转送普通病房标准绝大多数病人手术结束后被送回原病房即普通病房。在那里他们将接受一般的护理和监测，度过手术麻醉后恢复期，鉴于普通病房的工作性质，人员及硬件设备的配置，无法对麻醉后需严密观察或监护的手术病人提供更高层次的诊疗服务。因此，麻醉医师应于手术结束时根据病人实际情况(生命体征，麻醉状态的恢复等)，医院的现有条件，决定病人去向，确保病人恢复期安全。术后麻醉病人能否送回普通病房，其标准可参考生命体征稳定程度和病情总体状况两方面加以评判：(1)根据生命体征稳定程度评定 可将病人术后生命体征(血压、心率、呼吸)稳定程度大致分成四级，粗略衡量麻醉病人是否达到转送普通病房的标准：级生命体征稳定，无需经常观察病情或麻醉恢复情况，也不需要进行有创监测的病人；级术后生命体征稳定，但为防止意外而须予以某些必要监测(如脉搏氧饱和度监测)和治(如吸氧)的病人；级生命体征虽稳定，但仍需进行有创监测(如中心静脉压、挠动脉测压等)，且麻醉处于较深状态需加强护理的病人；级生命体征明显紊乱(如低血压，心律失常等)和或受麻醉药残余作用影响较明显，必须严密监测和治疗的病人。级病人可送回普通病房，对于级病人普通病房难以满足其监测及严密观察病情变化的要求，级病人切勿送原病房。(2)根据病情总体情况评定 手术结束时麻醉病人若总体情况能达到下述标准，即可直接送返普通病房：一般情况：神志清楚，定向力恢复，能辨认时间和地点。能接受指令性动作。肌张力恢复接近正常。平卧位抬头能持续5 秒钟以上。无急性麻醉和或手术并发症，如呼吸道水肿、神经损伤、内出血、恶心和呕吐等；循环：血压、心率稳定，末梢循环良好。心电图无明显心律失常和或 ST-T 改变；呼吸：呼吸道通畅。保护性吞咽及咳嗽反射恢复，无需安放口咽或鼻咽通气道，通气功能正常，能自行咳嗽并咳排出分泌物。PaCO2 在正常范围或达到术前水平，PaO2 不低丁70mmHg,SpO295；其他方面：胸/肺X 线片无特殊异常，尿量在25mlh 以上，血浆电解质及血球压积(HcT)测定值在正常范围内。术中最后一次应用麻醉性镇痛药或镇静催眠药无异常发观。且已观察30min 以上。总而言之，凡手术结束麻醉病人能达到：醒觉和警觉状态，能辩认时间、人物的地点；血压、脉搏平稳，或血压虽比麻醉前低，但不超过20mmHg(收缩压90mmHg)；能作深呼吸和有效咳嗽，呼吸频率和幅度正常；能自动或按指令活动四肢抬头；末梢循环良好，皮肤红润、温暖等，皆可直接送返原病房。3、手术麻醉后转送重症监护室标准有些情况下，手术后的麻醉病人鉴于手术、麻醉及病情等诸多因素，须直接送往重症监护室(Intensic Care Unit ICU)进行严密监测和治疗，主要涉及到；手术复杂且时间冗长，病情较重且麻醉管理困难的病人；心内直视手术后的病人；手术麻醉中或术后有严重并发症者；术后病人全身情况不稳定，需严密观察的病人；严重创伤或大手术后需要监测重要器官功能者；休克或心衰病人需行心血管功能支持疗法者：急性呼吸功能衰竭、麻醉前呼吸功能差术后需予以机械通气呼吸支持者；败血症/中毒、水/电解质及酸碱平衡严重失衡的病人；器官移植手术麻醉后的病人；手术麻醉期间曾发生严重心律失常或心搏骤停的病人；4、手术麻醉后转送麻醉后恢复室标准原则上麻醉后恢复室(Recoery Room）是所有麻醉病人本后转出手术室的第一站。在恢复室中麻醉医师经过一段时间观察，根据病人麻醉恢复情况和病情的轻、重程度，再决断病人的去向，即直接送返普通病房或转送ICU。但限于现有的医疗设施条件，目前我们仅将那些既达不到ICU收治标准且回普通病房又有一定危险的手术后麻醉病人。术后送至麻醉后恢复室。待病人完全脱离麻醉状态且整体情况稳定后，再转回普通病房，即麻醉药、肌松药和神经阻滞药作用尚未完全消失、易发生呼吸道阻塞，通气不足，呕吐、误吸或循环功能不稳定等并发症者；全麻气管导管尚未拔除，呼吸功能恢复不良及小儿全麻尚未完全苏醒者，需在麻醉恢复室进行监测和处理。麻醉后恢复室常规能提供的监测和治疗措施包括；鼻导管或面罩吸氧；短时间辅助呼吸或机械通气呼吸支持；脉搏氧饱和度(SpO2）监测；心电图(ECG)监测；开放多条静脉通路，输血输液；纠正水、电酸碱平衡失调；尿量监测；温度监测；至少每隔1015min 测定并记录一次生命体征(包括：血压、脉搏、心律、呼吸频率和神志)：恢复情况；胸腔引流；连续应用血管活性药和或抗心律失常药；气管插管拔管或更换气管导管；深静脉（颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉）穿刺置管；周围动脉（桡动脉、足背动脉）置管测压；术后镇痛。5、手术麻醉后病人回普通病房交接班内容手术麻醉后病人送至普通病房时，责任麻醉医师应以书面(麻醉记录单)和或口头方式向值班医师病房护士详细交班，内容主要包括；一般资料：病人姓名、年龄、性别、所采用的麻醉方法及最终所施手术名称；术前病史：现病史和治疗过程，既往手术麻醉病史及药物过敏史；术中麻醉管理：所用麻醉药种类，麻醉性镇痛药和肌松药的总量及最后一次用药时间和剂量，肌松药桔抗药种类，以及其它用药情况(包括术前用药、抗生素、利尿药、血管活性药等)、失血量、输液血量和尿量；术中特殊情况：是否出现过险情、重大变化或不良反应，处理经过。生命体征变化趋势以及重要实验室检查结果(Hct 和血浆电解质等)；恢复期应注意的重点问题：估计手术麻醉后有可能出现的并发症；目前存在的问题及应采取的治疗措施；可耐受的生命体征范围；可能发生的心肺问题以及必要的检查(包括胸片、动脉血气分析等)。病房需准备的仪器、设备如氧气、吸引器、血压表和其它监测仪器。6、麻醉恢复期并发症防范尽管病人已达到送返普通病房标准，但并不能说病人已完全摆脱了麻醉药的残余作用对机体的影响，加上手术创伤对机体的严重损害，机体自身调控能力及抵御外界因素干扰的能力大大削弱，手术后的麻醉病人有可能出现迟发性并发症，若忽视必要的观察，有时后果也相当严重。手术后麻醉恢复期最常见的并发症主要涉及到：呼吸系统：通气量不足；气道阻塞；低氧血症；高碳酸血症；呕吐、误吸；支气管痉挛；呼吸窘迫综合症；循环系统：低血压和或休克；高血压 ；心律失常；心衰甚至心搏骤停。其他方面；继发性出血；凝血功能障碍；弥漫性血管内凝血(DIC)；水电解质及酸碱平衡失调；肝肾功能衰竭；颅内压升高。第二节 麻醉期间监测目的指南一、麻醉期间应配备的基本监测项目1、局麻和区域麻醉：无创性血压、心电图、脉搏氧饱和度、呼吸频率。2、全身麻醉：无创性血压、心电图、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳分压以及吸入气氧浓度。二、依据病人情况和手术类型选择监测项目1、健康病人行常规外科手术时只需作非创伤性监测：无创性血压；心电图；脉搏氧饱和度。2、健康病人进行大手术或手术期间需采用控制性降压，以及心脏病人进行非心脏手术，必须选择：心电图；直接动脉内测压；中心静脉压；脉搏氧饱和度；食管、直肠连续测温；尿量监测；呼气末二氧化碳分压。3、重危病人和进行心脏外科手术的病人必须选择：心电图；直接动脉测压；中心静脉压、肺动脉压和肺毛细血管楔压及心排血量；食管、直肠或（和）鼻咽部测温；脉搏氧饱和度；尿量监测；呼气末二氧化碳分压。4、脊髓、脑干及涉及脑功能区域的颅脑手术和大血管手术应选择诱发电位等脑-神经生理监温测项目。三、麻醉深度的监测：新近已在临床应用的有脑电双频谱指数，心率变异性等。以上是麻醉期间监测的目标指南，由于技术原因和经济原因，有些监测项目至今尚未达到临床要求，如肺动脉压和肺毛细血管楔压及心排血量等。希望二级医院以上的单位麻醉科，努力学习业务技术，提高医院领导的认识，逐步达到目标指南新规定的监测项目，确保病人麻醉安全。麻醉质量控制1、麻醉质量评估(1)麻醉效果：无痛、肌松、生命体征稳定、无明显应激反应、病人无严重不适和全麻时无术中知晓等：(2)麻醉并发症少，麻醉意外发生率低，无差错事故发生：麻醉死亡率低或等于零：(3)为手术提供良好条件手术医师、病人满意。2、麻醉医疗质量基本指标(1)各种神经组滞成功率90；(2)硬膜外阻滞成功率95%;(3)严重麻醉并发症发生率,二级医院0.08%,三级医院0.04%;(4)年医疗事故发生率0;(5)非危重病人死亡率0.02%;术前访视、术后随访率100；(7)椎管内麻醉后头痛发生率10；“三基”考核合格率100；(10)麻醉记录单书写合格率98；(10)技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率100;(11)硬膜穿破发生率0.6;(12)抢救设备完好率100;(13)消毒灭菌合格率100;(14)麻醉机性能完好率100。第三节麻醉科建制和编制一、麻醉科是医院建制中的一级临床科室，在行政管理上手术室归属麻醉科主任和护理部双重领导。二、麻醉科医护人员编制：按照所承担的任务和国家的有关规定进行编制，具有手术室的医疗单位，手术科室床位与手术台比例为251，手术台与医师比例为11.5，医学院校附属