慢性肾小球肾炎

1 慢性肾小球肾炎 2 病案 女性 37岁 职员 反复双下肢浮肿2月 两月来经常出现倦怠无力 双下肢浮肿 劳累或下午明显 未予重视 2天前在外院体检发现尿常规异常 血压升高 150 100mmHg 今日我院门诊复查尿常规示蛋白2 红细胞2 高倍视野 随即收住入院 既往无肾脏及肝炎病史 病程中无发热 皮疹 关节痛等症状 体格检查 PE T36 2 Bp150 100mmHg 神志清楚 眼睑及面部无水肿 咽部无充血 扁桃体无肿大 叩诊心界正常范围 两肺呼吸音清晰 未闻及干湿性罗音 腹软 无压痛及反跳痛 肝脾未及 肋腰点 肋脊点压痛 双肾区叩痛 双下肢轻度可凹性水肿 3 病案 实验室及其它检查 血常规示WBC4 2 109 L N62 RBC4 4 1012 L Hb124g L 尿常规示蛋白3 RBC2 高倍视野 24尿蛋白定量1 97g SCr91 5 mol L 血清补体C392mg dl ASO27IU ml HBSAg ANA SM ds DNA 双肾B超检查示右肾97 61 31mm3 左肾101 60 32mm3 双肾弥漫性病变 4 思考题 1 该病例的入院诊断是什么 2 慢性肾小球肾炎主要应与哪些疾病鉴别 3 慢性肾小球肾炎的治疗原则是什么 5 目录 一 定义二 病因及发病机理三 病理四 临床表现五 实验室检查及其它检查六 诊断与鉴别诊断七 治疗八 预后九 预防 6 一 定义 简称为慢性肾炎系指蛋白尿 血尿 高血压 水肿为基本临床表现 起病方式各有不同 病情迁延 病变缓慢进展 可有不同程度的肾功能减退 最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病由于本组疾病的病理类型 病期 主要临床表现等各不相同 其疾病表现也呈多样化 慢性肾小球肾炎 7 二 病因及发病机理 病因 急性肾炎 直接迁延或再发 链球菌 HBV感染有关 不明原因 部分 占少数 占多数 慢性肾小球肾炎 8 二 病因及发病机理 慢性肾小球肾炎 肾小球外的抗原 抗体 可溶性免疫复合物 原位免疫复合物 血循环 肾小球固有抗原或外源种植 抗体 肾小球 沉积于肾小球 补体 经典途经 细菌毒素 代谢产物 旁路途经 激活 肾小球一系列炎症反应及组织损伤 细胞免疫功能失调 体液免疫功能失调 肾实质性高血压 肾小动脉硬化 肾小球血流动力学障碍 持续存在 肾小球硬化 缓慢进行性肾功能损害 非免疫因素 如高血压 蛋白尿 高血脂等 9 三 病理 双肾弥慢性受累可表现为IgA肾病 系膜增殖性肾炎 膜性肾病 膜增殖性肾炎 局灶性或弥慢性肾小球硬化 局灶节段增生性肾炎等IgA肾病在亚太地区最常见 最终 上述各类型转化为程度不等的肾小球硬化 相应的肾小管萎缩 肾间质纤维化 肾体积缩小 肾皮质变薄 转化为硬化性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 10 四 临床表现 早期一般表现 疲乏无力 腰部酸痛 纳差等 有的无明显症状 共同临床表现 水肿 高血压 尿异常 三者可以同时并见 也可以单一或相兼出现 急性发作 可使病情恶化 处理得当 可缓解恢复到原水平 也可至尿毒症 恶化因素 高血压 摄入过多蛋白质和磷 各种感染 肾毒性药物等 病程长短因病理类型而不同 但一旦出现较高的氮质血症 即很快发展至尿毒症 慢性肾小球肾炎 11 五 实验室检查及其它检查 尿常规 1 蛋白定性或蛋白定量 150mg 24h 2 红细胞 镜下血尿 肉眼血尿 3 颗粒管型 尿蛋白圆盘电泳主要为中分子 高分子或混合性蛋白尿 尿红细胞形态或尿红细胞平均容积 MCV 为肾性血尿不 畸形红细胞 80 MCV 75fl 肾功能Scr BUN BUA 只有当Ccr 50ml min才升高 肾穿刺或B超 慢性肾小球肾炎 12 六 诊断与鉴别诊断 典型的慢性肾炎诊断不难 一般为青年男性多见 起病缓慢 病情迁延 凡尿化验异常 蛋白尿 血尿 管型尿 水肿及高血压病史达一年以上 在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后 临床上可诊断为慢性肾炎 起病缓慢 病情迁延 临床表现可轻可重 或时轻时重 随着病情发展 可有肾功能减退 贫血 电解质紊乱等情况出现 可有水肿 高血压 蛋白尿 血尿及管型尿等表现中的一种 如血尿或蛋白尿 或数种 临床表现多种多样 有时可伴有肾病综合征或重度高血压 病程中可有肾炎急性发作 常因感染 如呼吸道感染 诱发 发作时有时类似急性肾炎之表现 有些病例可自动缓解 有些病例出现病情加重 慢性肾小球肾炎 13 六 诊断与鉴别诊断 高血压病 1 发病年龄常在40岁以后 2 高血压出现在尿改变之前 3 尿蛋白常不严重 1 5g d 少有持续性血尿和红细胞管型 4 肾小管功能损害较明显 而且早于肾小球损害 心 脑血管及视网膜血管硬化性改变常较明显 慢性肾盂肾炎 其它继发性肾炎 如狼疮性肾炎 DN 痛风肾等 慢性肾小球肾炎 14 六 诊断与鉴别诊断 其他原发性肾小球疾病 隐匿型肾小球肾炎 临床上轻型慢性肾炎应与隐匿型肾小球肾炎相鉴别 后者主要表现为无症状性血尿和 或 蛋白尿 无水肿 高血压和肾功能损害 感染后急性肾炎 有前驱感染史并以急性发作起病的慢性肾炎需与此病相鉴别 慢性肾炎急性发作多在短期内 数日 病情急骤恶化 血清C3一般无动态变化有助于与感染后急性肾炎相鉴别 此外 疾病的转归不同 慢性肾炎无自愈倾向 呈慢性进展 可资区别 15 六 诊断与鉴别诊断 A1port综合征常起病于青少年 多在10岁之前 患者同时出现眼部疾患 耳部疾病及肾脏损害 有阳性家族史 多为性连锁显性遗传 16 病案诊断要点 1 女性 37岁 职员 2 病史特点 以蛋白尿 血尿 高血压及水肿为主要表现 既往无肾脏病史 3 PE Bp150 100mmHg 咽部无充血 扁桃体无肿大 肋腰点 肋脊点压痛 双肾区叩痛 双下肢轻度可凹性水肿 4 实验室及其它检查 血常规示WBC4 2 109 L N62 RBC4 4 1012 L Hb124g L 尿常规示蛋白3 RBC2 高倍视野 24尿蛋白定量1 97g SCr91 5umol L 血清补体C392mg dl ASO27IU ml HBSAg ANA SM ds DNA 双肾B超检查示右肾97 61 31mm3 左肾101 60 32mm3 双肾弥漫性病变 17 七 治疗 目的 防止或延缓肾功能进行性恶化 改善缓解临床症状及防治并发症方法 目前尚无特效治疗方法 基本上是对症治疗 包括休息 防止吃盐过多 适当限制蛋白质食物 预防感染 不要选用有肾毒性的药物 利尿减轻水肿 降低高血压 预防治疗心力衰竭等 饮食 根据肾功能减退程度 控制蛋白质的入量 否则加重肾小球滤过和硬化 优质蛋白为主 慢性肾小球肾炎 18 七 治疗 积极控制高血压 防止肾功能恶化 1 重要性 慢性肾炎时 剩余的和 或 有病变的肾单位处于代偿性高血液动力学状态 全身性高血压无疑加重这种病情 导致肾小球进行性损伤 治疗原则 力争把血压控制在理想水平 蛋白尿 1g d 血压应控制在125 75mmHg以下 尿蛋白 lg d 血压控制可放宽到130 80mmHg以下 选择能延缓肾功能恶化 具有肾保护作用的降血压药物 慢性肾小球肾炎 19 七 治疗 2 常用药物 ACEI 除有肯定的降压疗效外 还有降低肾小球内压 以延缓肾功能恶化 降低尿蛋白 20 40 和减轻肾小球硬化的作用 Ccr 30ml min慎用 利尿药 20 七 治疗 CCB 尽管有轻微扩张入球小动脉的作用 但因它有明显降低全身血压的作用 故可使未受累或仅部分受累的肾小球高血液动力学 高代谢状况得到改善 此外 钙离子拮抗剂减少氧消耗 抗血小板聚集 通过细胞膜效应减少钙离子在间质沉积和减少细胞膜过度氧化 从而达到减轻肾脏损害及稳定肾功能作用 受体阻滞剂 对肾素依赖性高血压有较好的疗效 有减少肾素的作用 该药虽降低心排血量 但不影响肾血流量和GFR 故也用于治疗肾实质性高血压 21 七 治疗 抗凝和血小板解聚药物近年来的研究显示 抗凝和血小板解聚药物对某些类型肾炎 如IgA肾病 的临床长期随访和动物实验肾炎模型研究 显示有良好的稳定肾功能 减轻肾脏病理损伤的作用 对于慢性肾炎应用抗凝和血小板解聚治疗并无统一方案 有人认为有明确高凝状态和某些易引起高凝状态病理类型 如膜性肾病 系膜毛细血管增生性肾炎 可较长时间应用 慢性肾小球肾炎 22 七 治疗 激素和细胞毒药物国内外对慢性肾炎是否应用激素和 或 细胞毒药物尚无统一看法 一般不主张应用 但也有学者认为 如患者肾功能正常或仅轻度受损 肾脏体积正常 尿蛋白 2 0g 24h 病理类型为轻度系膜增殖性肾炎 轻微病变等 如无禁忌症 可试用激素和细胞毒药物 无效者逐步撤去 23 七 治疗 避免加重肾损害的因素感染 劳累 妊娠及应用肾毒性药物 如氨基糖苷类抗生素 含马兜铃酸的中草药等 均可能加重肾脏损害 导致肾功能恶化 应予以避免 24 预后 慢性肾炎病情迁延 病变呈进行性发展 最终出现慢性肾衰竭 病变进展速度个体差异很大 病理类型为重要因素 但防止各种危险因素 正确制定延缓肾功能损害进展的措施同样具有重要意义 25 处方及医师指导 1 一般治疗 低盐 每日食盐摄入量控制在3g以下 低脂饮食 2 药物治疗 1 控制高血压 卡托普利25mg每天3次 并根据血压动态变化情况调整降压药的服用时间 剂量及种类 2 消减尿蛋白 雷公藤总苷片30mg每天3次 3 建议患者肾活检 明确病理类型 以决定是否使用糖皮质激素 26 猎狗与兔子 一天 一位猎人带着一只猎狗去森林里打猎 猎人看见一只白兔在觅食 他举起猎枪 嘭的一声打中了白兔的后腿 鲜血染红了它的皮毛 小兔子拖着伤腿开始奔跑 27 猎狗与兔子 这时 猎人放开猎狗说 它受伤