动脉血气分析（abg）课件

动脉血气分析 ABG 血气分析是指测定血液中氧分压 二氧化碳分压 血氧饱和度 以及测定血液酸碱度 碳酸氢盐 阴离子间隙等参数 通过分析判定而了解肺的通气与换气功能 呼吸衰竭类型与严重程度 以及各种类型的酸碱失衡情况 国外于20世纪50年代末将动脉血气分析应用于临床 我国与20世纪70年代开始逐步在临床应用 预计代偿公式 潜在HCO3 和阴离子间隙的应用 使临床上酸碱失衡的判断水平有了明显提高 动脉血气分析的作用或目的 为什么要进行动脉血气分析 一 判断呼吸功能 是否存在呼衰 二 判断酸碱失衡 三 判断电解质失衡 一 判断呼吸功能 是否存在呼衰 1 未吸氧 型呼衰 海平面 平静 空气 PO250mmHg 临床上多见于 COPD 呼吸肌功能不全 例1 pH7 40 PCO240mmHg PO250mmHg判断 型呼衰 例2 pH7 31 PCO280mmHg PO250mmHg判断 型呼衰 2 吸氧 1 仍达到未吸氧时的诊断标准 一定是呼衰 2 未达到未吸氧时的诊断标准 氧合指数 PaO2 FiO2 300 提示 呼衰 FiO2 0 21 0 04 L min例3 鼻导管吸O2流量2L min PO280mmHgFiO2 0 21 0 04 2 0 29氧合指数 PaO2 FiO2 80 0 29 276 300提示 呼衰 二 判断酸碱失衡 一 酸碱失衡的类型 一重 代酸 代碱 呼酸 呼碱二重 呼酸 代酸 呼碱 代碱 呼酸 代碱 代碱 呼酸 传统型呼碱 代酸 代酸 呼碱 混合性代酸 高AG代酸 高CL 性代酸代酸 代碱 高AG代酸 代碱AG正常型代酸 代碱 新观点三重 呼酸型TABD 呼酸 代碱 高AG代酸呼碱型TABD 呼碱 代碱 高AG代酸 伴有高CL 性代酸TABD 理论上存在 AG正常型代酸 代碱无法用AG及血气分析来诊断 需结合病史全面分析 二 判断酸碱失衡的步骤 1 核实实验结果是否有误差 pH PCO2 HCO3 遵循如下 H 24 PCO2 HCO3 Henderson公式 在pH7 1 7 5范围内 先将pH换算成H 浓度 pH7 40时 40mmol L pH每变动0 01单位 等于H 浓度反向变化1mmol L 例4 pH7 40 PCO240mmHg HCO3 24mmol L40 24 40 24等式成立 报告真实 例5 pH7 35 PCO260mmHg HCO3 36mmol L pH左移0 05单位40 5 45mmol L24 60 36 40 45等式不成立 报告有误差 此步骤在临床上往往被忽略 2 分清原发失衡 1 一般地 原发失衡决定pH变化方向 以pH7 40为界 2 PCO2 HCO3 任何一个变量变化均可引起另一个变量的同向代偿变化 PCO2 对应HCO3 PCO2 对应HCO3 例6 pH7 32 PCO230mmHg HCO3 15mmol L分析 PCO230mmHg 40mmHg 可能为呼碱 HCO3 15mmol L 24mmol L 可能为代酸 而pH7 32 7 40 偏酸 结论 原发失衡为代酸 例7 pH7 45 PCO248mmHg HCO3 32mmol L分析 PCO248mmHg 40mmHg 可能为呼酸 HCO3 32mmol L 24mmol L 可能为代碱 而pH7 45 7 40 偏碱 结论 原发失衡为代碱 例8 pH7 42 PCO229mmHg HCO3 19mmol L分析 PCO229mmHg7 40 偏碱 结论 原发失衡为呼碱 例9 pH7 35 PCO260mmHg HCO3 32mmol L分析 PCO260mmHg 40mmHg 可能为呼酸 HCO3 32mmol L 24mmol L 可能为代碱 而pH7 35 7 40 偏酸 结论 原发失衡为呼酸 3 判断存在原发失衡同时 是否存在更多失衡 1 如果PCO2值与HCO3 值呈反向变化 肯定存在混合性酸碱失衡 PCO2 HCO3 肯定为呼酸 代酸 PCO2 HCO3 肯定为呼碱 代碱 例10 pH7 22 PCO250mmHg HCO3 20mmol L分析 PCO250mmHg 40mmHg HCO3 20mmol L 24mmol L pH7 22 7 40 明显偏酸 结论 呼酸 代酸 结合临床判断原发 例11 pH7 57 PCO232mmHg HCO3 28mmol L分析 PCO232mmHg24mmol L pH7 57 7 40 明显偏碱 结论 呼碱 代碱 结合临床判断原发 2 如果pH正常范围 PCO2值和HCO3 值明显异常时 有可能存在混合性酸碱失衡 考虑进一步判断 例12 pH7 37 PCO275mmHg HCO3 42mmol L分析 PCO275mmHg明显大于40mmHg HCO3 42mmol L明显大于24mmol L 而pH7 37在正常范围内 提示可能存在混合性酸碱失衡 且原发失衡是呼酸 是否同时存在代碱 酸碱失衡代偿公式 常用酸碱失衡代偿公式 例12 pH7 37 PCO275mmHg HCO3 42mmol L分析 PCO275mmHg明显大于40mmHg HCO3 42mmol L明显大于24mmol L 而pH7 37在正常范围内 提示存在混合性酸碱失衡的可能 且原发失衡是呼酸 是否同时存在代碱 酸碱失衡代偿公式 HCO3 0 35 PCO2 5 58 0 35 75 40 5 58 12 25 5 85 预计HCO3 24 12 5 5 85 41 83 30 67 实测HCO3 42 41 83 结论 呼酸 代碱 例13 pH7 47 Pco220mmHg HCO3 14mmol L分析 Pco220mmHg7 40 提示原发失衡为呼碱 HCO3 0 49 Pco2 1 72 0 49 20 40 1 72 9 8 1 72 预计HCO3 正常HCO3 HCO3 24 9 8 1 72 15 92 12 48mmol L 实测HCO3 14mmol L落在此范围内 结论 呼碱 例14 pH7 39 PCO224mmHg HCO3 14mmol L分析 PCO224mmHg 40mmHg HCO3 14mmol L 24mmol L pH7 39 7 40 提示原发失衡为代酸 PCO2 1 5 HCO3 8 2 1 5 14 8 2 27 31 实测PCO2 24 27mmHg 提示 呼碱存在 结论 代酸 呼碱 例15 pH7 45 PCO252mmHg HCO3 35mmol L分析 Pco252mmHg 40mmHg HCO3 35mmol L 24mmol L pH7 45 7 40 提示原发失衡为代碱 PCO2 0 9 HCO3 5 0 9 35 24 5 10 2 5 预计PCO2 正常PCO2 PCO2 40 10 2 5 44 9 54 9实测PCO2 52落在此范围内 结论 代碱 当代偿变化超过代偿极限值时 可直接判断出同时存在的混合酸碱失衡 例16 pH7 38 PCO280mmHg HCO3 46mmol L分析 PCO280mmHg 40mmHg HCO3 46mmol L 24mmol L pH7 3845 提示 代碱存在 结论 呼酸 代碱 例14 pH7 39 PCO224mmHg HCO3 14mmol L分析 PCO224mmHg 40mmHg HCO3 14mmol L 24mmol L pH7 39 7 40 提示原发失衡为代酸 PCO2 1 5 HCO3 8 2 1 5 14 8 2 27 31 实测PCO2 24 27mmHg 提示 呼碱存在 结论 代酸 呼碱 可以代酸为主 4 判断是否存在高AG AG Na HCO3 Cl 正常值16mmol L 为什么要判断是否存在高AG 例17 pH7 40 PCO240mmHg HCO3 24mmol L K 3 8mmol L Na 140mmol L Cl 90mmol L 分析 AG 140 24 90 26 16mmol L 高AG代酸存在 如不计算AG必误认为无酸碱失衡 AG升高在这里所起的作用是什么 潜在HCO3 的概念 是指排除并存高AG代酸对HCO3 掩盖作用之后的HCO3 公式 潜在HCO3 实测HCO3 AG 例17 pH7 40 PCO240mmHg HCO3 24mmol L K 3 8mmol L Na 140mmol L Cl 90mmol L 分析 AG 140 24 90 26 16mmol L 示高AG代酸 AG 26 16 10mmol L 潜在HCO3 实测HCO3 AG 24 10 34 27mmol L 示代碱 结论 代碱 高AG代酸 高AG的作用 1 揭示高AG代酸的存在 2 掩盖多重酸碱失衡尤其是TABD中的代碱存在 HCO3 变化反映了 1 呼酸引起的代偿性HCO3 2 代碱原发HCO3 3 高AG代酸的原发HCO3 4 高CL 代酸的原发HCO3 潜在HCO3 的作用 1 揭示代碱 高AG代酸 2 揭示被高AG代酸所掩盖的TABD中的代碱存在 例18 pH7 33 PCO270mmHg HCO3 36mmol L Na 140mmol L Cl 80mmol L 分析 1 PCO270 40mmHg HCO3 36 24mmol L pH7 3316mmol L 提示高AG代酸 4 潜在HCO3 实测HCO3 AG 36 24 16 44 40 08mmol L 示代碱 结论 呼酸 代碱 高AG代酸 呼酸型TABD 完整的步骤 1 必须首先通过动脉血pH PCO2 HCO3 三个参数 并结合临床确定原发失衡 2 根据原发失衡学选用合适公式 3 将公式计算所得结果与实测HCO3 或PCO2相比较做出判断 凡落在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失衡 4 若为并发高AG代酸的混合性酸碱失衡 则应计算潜在将潜在HCO3 替代实测HCO3 与公式所得的HCO3 预计相比 例15 pH7 45 PCO252mmHg HCO3 35mmol L分析 Pco252mmHg 40mmHg HCO3 35mmol L 24mmol L pH7 45 7 40 提示原发失衡为代碱 PCO2 0 9 HCO3 5 0 9 35 24 5 10 2 5 预计PCO2 正常PCO2 PCO2 40 10 2 5 44 9 54 9实测PCO2 52落在此范围内 结论 代碱 但是结合病史 此病人系肺心病人 原有血气分析示呼吸性酸中毒 经使用呼吸机和积极抗感染改善通气治疗后 病情有明显改善 故应用呼酸代偿公式 例15 pH7 45 PCO252mmHg HCO3 35mmol L HCO3 0 35 PCO2 5 58 0 35 52 40 5 58 4 2 5 85 预计HCO3 24 4 2 5 85 22 62 33 78 实测HCO3 35 33 78 示代碱 故应判断为呼酸并代碱 也可称之CO2排出后碱中毒 临床上应用AG需注意的四点 1 计算AG时同步测定动脉血气和血电解质 2 排出试验误差所引起的假性AG升高 3 结合临床综合判断 4 AG升高的标准 AG 16mml L 临床上与有关的六种酸碱失衡 高AG代酸 代碱 高AG代酸 混合性代酸 呼酸 高AG代酸 呼碱 高AG代酸 TABD 高AG代酸临床上常见于 1 乳酸酸中毒 休克 心搏骤停 低氧血症 严重贫血 肺水肿 心力衰竭等 2 酮症酸中毒 糖尿病 饥饿 酒精中毒等 3 肾功能衰竭 例19 糖尿病酮症伴肾功能不全患者 血气分析 pH7 134 PCO215mmHg HCO3 4 8mmol L Na 136 8mmol L Cl 98mmol L 1 原发失衡为代酸 2 PCO2 1 5 HCO3 8 2 1 5 4 8 8 2 13 2 17 2mmHg 3 PCO215mmHg在此范围内 4 AG 136 8 98 4 8 34 16mmol L 5 结论 高AG代酸 代碱 高AG代酸临床上常见于 1 幽门梗阻病人因严重呕吐致循环量减少 初期呈代碱 严重者因组织灌注量减少又引起代酸 2 慢性肾功能不全患者呈慢性代酸 由于摄入不足 呕吐 利尿等而合并代碱 3 糖尿病酮症酸中毒患者若不适当补充碱性药物 可出现高AG代酸合并代碱 例20 幽门梗阻严重呕吐伴休克患者 血气分析 pH7 41 PCO241mmHg HCO3 25mmol L Na 138mmol L Cl 90mmol L K 3 0mmol L 1 看似无失衡 2 Cl 低 AG 138 90 25 23 16mmol L 提示高AG代酸 3 单纯高AG代酸时pH和HCO3 应下降 本例基本正常 应计算潜在HCO3 潜在HCO3 25 23 16 32 27mmol L提示代碱 4 结论 高AG代酸 代碱 混合性代酸 高AG代酸 高CL 性代酸 例21 急性肠道感染严重腹泻伴休克患者 血气分析 PO275mmHg pH7 23 PCO225mmHg HCO3 10mmol L Na 140mmol L Cl 110mmol L 1 判定原发失衡为代酸 2 PCO2 1 5 10 8 2 21 25mmHg 实测PCO225 在代酸的代偿范围内 无呼碱 3 AG 140 110 10 20 16mmol L 故为高AG代酸 Cl 110 108故为高CL 性代酸 4 结论 高AG代酸 高CL 性代酸 呼酸 高AG代酸临床上常见于 1 严重缺氧 常由于呼吸衰竭或休克所致 使乳酸等酸性代谢产物增加 2 肾功能障碍 肾小管泌H 和保留HCO3 能力下降 以及大量酸性代谢产物集聚而致代酸 例22 慢性肺源性心脏病急性加重期患者氧疗后 血气分析 PO272mmHg pH7 219 PCO275mmHg HCO3 30 1mmol L 吸氧3L 分 1 呼吸功能 FIO2 0 21 0 04 3 0 33氧合指数 72 0 33 227 300 PCO275mmHg 提示 型呼衰 2 原发失衡为呼酸 3 HCO3 0 35 35 5 58 6 67 17 83 预计 24 12 25 5 58 30 67 41 83 实测30 1 30 67 提示 代酸存在 结论 呼酸 代酸 呼碱 高AG代酸临床上常见于 1 糖尿病 肾功能衰竭 感染性休克等疾病患者常发生高AG代酸 若伴呼吸深快 或使用呼吸兴奋剂 使CO2排出过多 可合并呼碱 2 水杨酸盐中毒时 一方面引起代酸 另一方面刺激中枢过渡通气 例23 一糖尿病患者 呼吸较快 血气分析 pH7 36 PCO227mmHg HCO3 15mmol L 1 原发失衡为代酸 2 PCO2 1 5 15 8 2 28 5 32 5mmHgPCO227 28 5mmHg 提示呼碱 3 结论 代酸 呼碱 TABD 呼酸型 呼碱型 1 呼酸型TABD 临床上多见于严重肺心病或呼吸衰竭患者 可在原有呼酸合并代碱的基础上 因组织严重缺氧或肾功能障碍又合并代酸 或在原有呼酸合并代酸的基础上 因低氯 低钾又合并代碱 2 呼碱型TABD 可见于呼碱合并代碱的基础上 由于组织缺氧而再合并高AG代酸 呼碱 代碱多见于 呼酸后通气过度 机械通气并用利尿剂 激素不当等 例24 心内科 43床 刘XX 女66岁 诊断为 糖尿病 冠心病 高血压 肺部感染 入院时呼吸急促 血气分析 PH7 468 PCO22 51KPa 18 8mmHg PO216 24KPa 121 8mmHg 实际HCO3 13 3mmol L BE 10 4 Na 133 4mmol L Cl 99mmol L K 4 91mmol L AG26 0mmol L 1 原发失衡为呼碱 2 HCO3 0 49 Pco2 1 72 0 49 18 8 40 1 72 10 39 1 72 预计HCO3 正常HCO3 HCO3 24 10 39 1 72 11 89 15 33mmol L 实测HCO3 13 3mmol L落在此范围内 3 AG 133 4 99 13 3 21 1mmol L 报告26mmol L潜在HCO3 21 1 16 11 89 15 33 16 99 20 43实测HCO3 13 3mmol L 此范围 提示代碱 4 结论 呼碱型TABD AG正常型代酸 代碱即 代碱 高CL 性代酸 无法用血气分析和AG来判定 很大程度上依赖详尽的病史 例如 急性胃肠炎病人同时存在腹泻和呕吐 腹泻可引起高