三级医院评审细则(麻醉科).xls

院院级级需需完完成成内内容容 1 查查阅阅资资料料 2 现现场场检检查查 科科室室需需完完成成内内容容 4 4 2 2 1 1有有医医疗疗质质量量管管理理和和持持续续改改进进方方案案 并并组组织织实实施施 4 4 2 2 1 1 1 1 有有医医疗疗质质量量 管管理理和和持持续续 改改进进实实施施方方 案案及及相相配配套套 制制度度 考考核核 标标准准 考考核核 办办法法 质质量量 指指标标 持持续续 改改进进措措施施 1 1 有有医医疗疗质质量量管管理理和和持持续续改改进进实实施施方方案案及及相相配配 套套制制度度 考考核核标标准准 考考核核办办法法 质质量量指指标标 2 2 有有医医疗疗质质量量管管理理考考核核体体系系和和管管理理流流程程 1 制定医疗质量管理和持续改进 实施方案 相关制度 考核标准 考核办法 质量指标 2 制定医疗质量管理考核体系和 管理流程 3 定期记录医疗质量考核结果 4 定期分析 总结 并将考核结 果反馈至科室 促进整改提高 5 持续改进 1 查是否有医疗质量管理考核体 系 含方案 考核标准 办法 指标等 和管理流程 考核记录 2 查总结分析 反馈 整改并取 得成效 结合访谈综合评定 符符合合 并并 1 1 落落实实医医疗疗质质量量考考核核 有有记记录录 2 2 对对方方案案执执行行 制制度度落落实实 考考核核结结果果等等内内容容有有 分分析析 总总结结 反反馈馈及及改改进进措措施施 符符合合 并并 持持续续改改进进有有成成效效 4 4 2 2 1 1 2 2 有有医医疗疗质质量量 关关键键环环节节 重重点点部部门门管管 理理标标准准与与措措 施施 1 1 有有医医疗疗质质量量关关键键环环节节 如如危危急急重重患患者者管管理理 围围手手术术期期管管理理 输输血血与与药药物物管管理理 有有创创诊诊疗疗操操 作作等等 管管理理标标准准与与措措施施 2 2 有有重重点点部部门门 急急诊诊室室 手手术术室室 血血液液透透析析室室 内内镜镜室室 导导管管室室 重重症症病病房房 产产房房 新新生生儿儿 病病房房等等 的的管管理理标标准准与与措措施施 3 3 有有主主管管职职能能部部门门监监管管 1 医务部制定医疗质量关键环节 管理标准与措施 2 制定重点部门的管理标准与措 施 3 相关职能科室 如医务部 院 感等对于重点部门 医疗关键环节 进行监管 4 定期抽查病历 查看执行情况 5 根据检查情况进行分析 汇总 反馈至科室 并促进改进 6 抽查病历或患者访谈发现改进 有成效 1 查是否有医疗质量关键环节及 重点部门管理标准与措施 2 通过个案追踪了解相关人员对 本岗位相关质量管理标准及措施 的知晓情况 持续改进措施及成 效 符符合合 并并 1 1 相相关关人人员员知知晓晓本本岗岗位位相相关关质质量量管管理理标标准准及及措措 施施 并并落落实实 2 2 主主管管部部门门履履行行监监管管职职责责 对对各各项项管管理理标标准准与与 措措施施的的落落实实情情况况有有定定期期检检查查 分分析析 反反馈馈 有有 改改进进措措施施 符符合合 并并 持持续续改改进进有有成成效效 4 4 2 2 2 2建建立立与与执执行行医医疗疗质质量量管管理理制制度度 操操作作规规范范 诊诊疗疗指指南南 4 4 2 2 2 2 1 1 根根据据法法律律法法 规规 规规章章规规 范范以以及及相相关关 标标准准 结结合合 本本院院实实际际 制制定定完完善善的的 覆覆盖盖医医疗疗全全 过过程程的的质质量量 管管理理规规章章制制 度度 并并及及时时 更更新新 切切实实 保保证证医医疗疗质质 量量 1 1 医医院院制制度度符符合合法法律律法法规规 规规章章规规范范及及相相关关标标 准准 且且符符合合本本院院实实际际 2 2 有有完完善善的的质质量量管管理理制制度度规规章章制制度度 并并有有明明确确 的的核核心心制制度度 1 医院制定本院规章制度 核心 制度汇编 2 制度有规范管理流程 3 有制度管理规范 4 能够定期更新 修订 并有详 细记录 1 查医院规章制度 核心制度汇 编 2 查阅对制度的规范管理流程 3 对制度修订更新的及时性 符符合合 并并 1 1 能能够够覆覆盖盖本本院院医医疗疗全全过过程程 2 2 对对制制度度的的管管理理规规范范 对对制制定定 审审核核 批批准准 发发布布 修修订订 作作废废等等有有统统一一流流程程 符符合合 并并 对对制制度度能能够够定定期期修修订订和和及及时时更更新新 符符合合 并并 对对制制度度能能够够定定期期修修订订和和及及时时更更新新 4 4 2 2 2 2 2 2 执执行行医医疗疗质质 量量管管理理制制度度 重重点点是是核核 心心制制度度 1 1 落落实实各各项项医医疗疗质质量量管管理理制制度度 重重点点是是核核心心制制 度度 2 2 有有医医院院及及科科室室的的培培训训 医医务务人人员员掌掌握握并并遵遵循循 本本岗岗位位相相关关制制度度 3 3 有有主主管管职职能能部部门门监监管管 1 医务部监管医疗核心制度的执 行 2 医院定期对于医务人员进行相 关知识培训 3 院级质控定期检查病历 了解 医疗核心制度的执行情况 并将结 果反馈至科室 4 根据反馈结果提出整改方案 5 定期抽查病历及患者访谈了解 医疗质量持续提高 1 查医疗质量管理制度 2 查相关培训汇编 通过访谈了 解医务人员掌握 遵循核心制度 情况及整改成效 3 查院科两级对制度执行 督查 的记录 并通过访谈了解整改措 施及取得的成效 符符合合 并并 院院科科两两级级对对制制度度的的执执行行情情况况有有督督导导检检查查与与整整改改 措措施施 符符合合 并并 持持续续改改进进有有成成效效 4 4 2 2 2 2 3 3 有有临临床床技技术术 操操作作规规范范和和 临临床床诊诊疗疗指指 南南 1 1 有有各各专专业业临临床床技技术术操操作作规规范范和和临临床床诊诊疗疗指指南南 2 2 对对医医务务人人员员进进行行培培训训 使使医医务务人人员员掌掌握握并并严严 格格遵遵循循本本专专业业岗岗位位相相关关规规范范和和指指南南开开展展医医疗疗工工 作作 1 根据卫生部要求 制定各专业 临床技术操作规范和临床诊疗指 南 2 对医务人员定期培训本专业岗 位相关规范和指南 3 医务部监管各科室诊疗执行情 况 4 定期抽查病历了解科室对于规 范 指南的执行情况 5 将检查结果反馈至科室 督促 其整改 6 根据医学发展和本院实际 及 时补充完善规范 指南 1 查看各专业 临床技术操作规 范和临床诊疗指南 2 查相关培训汇编 通过访谈了 解医务人员掌握 遵循本专业岗 位相关规范和指南情况及整改成 效 3 查规范和指南 补充完善情况 符符合合 并并 对对规规范范 指指南南的的执执行行情情况况有有督督导导检检查查与与整整改改措措 施施 符符合合 并并 根根据据医医学学发发展展和和本本院院实实际际 对对规规范范和和指指南南及及时时 进进行行补补充充完完善善 4 4 2 2 4 4建建立立医医疗疗风风险险防防范范确确保保患患者者安安全全的的机机制制 按按规规定定报报告告医医疗疗安安全全 不不良良 事事件件与与隐隐患患缺缺陷陷 不不隐隐瞒瞒和和漏漏报报 4 4 2 2 4 4 1 1 有有医医疗疗风风险险 管管理理方方案案 1 1 有有医医疗疗风风险险管管理理方方案案 包包括括医医疗疗风风险险识识别别 评评估估 分分析析 处处理理和和监监控控等等内内容容 2 2 有有针针对对主主要要风风险险制制定定相相应应的的制制度度 流流程程 预预 案案或或规规范范 并并严严格格落落实实 防防范范不不良良事事件件的的发发生生 3 3 根根据据情情况况医医院院对对员员工工做做医医疗疗风风险险事事件件的的预预警警 通通告告 1 制定医疗风险管理方案 2 制定针对主要风险的制度 流 程 预案或规范 3 对于医务人员进行培训 做医 疗风险事件的预警通告 4 定期抽查病历了解医疗风险的 防范流程执行情况 5 将执行情况反馈至科室 促进 整改提高 6 有跨部门的协调与讨论机制 7 有信息化的医疗风险监控与预 警系统 1 查是否有医疗风险管理方案及 相应制度的落实情况 2 对医疗风险的防范流程情况有 改进措施 3 通过访谈和查阅记录 了解跨 部门讨论机制 以及信息化的医 疗风险监控与预警系统的建设 符符合合 并并 对对医医疗疗风风险险的的防防范范流流程程执执行行情情况况有有检检查查 反反馈馈 改改进进措措施施 符符合合 并并 1 1 建建立立跨跨部部门门的的协协调调与与讨讨论论机机制制 2 2 有有信信息息化化的的医医疗疗风风险险监监控控与与预预警警系系统统 4 4 2 2 4 4 2 2 落落实实患患者者安安 全全目目标标 1 1 医医院院及及科科室室将将实实施施 患患者者安安全全目目标标 作作为为推推 动动患患者者安安全全管管理理的的基基本本任任务务 2 2 为为实实施施 患患者者安安全全目目标标 提提供供所所需需的的人人力力与与 物物力力资资源源 3 3 组组织织 患患者者安安全全目目标标 相相关关制制度度的的员员工工培培训训 与与考考核核 员员工工对对患患者者安安全全目目标标的的知知晓晓率率 90 90 1 制定患者安全管理制度 2 严格执行查对制度 提高医务 人员对患者身份识别的准确性 3 严格执行医务人员间的沟通程 序 有效执行医嘱 4 严格执行手术安全核查制度 5 严格执行手卫生等规范 防止 院内感染 6 提高用药安全 7 危急值报告制度 8 防范患者跌倒 9 主动报告医疗不良事件10 对 重点科室 岗位 人群进行培训 培训率 80 11 抽查病历了解执行情况 培训 效果 有持续改进 1 查阅实施 患者安全目标 任 务及组织相关制度 员工培训与 考核资料 且员工对患者安全目 标的知晓率 90 抽查至少10名 医护人员 2 通过访谈考察其工作落实 改 进成效 以及是否形成安全文化 符符合合 并并 对对重重点点科科室室 重重点点岗岗位位 重重点点人人群群的的培培训训率率 80 80 符符合合 并并 对对培培训训效效果果进进行行追追踪踪与与评评价价 有有持持续续改改进进 4 4 2 2 4 4 3 3 开开展展防防范范医医 疗疗风风险险确确保保 患患者者安安全全的的 相相关关知知识识 技技能能的的教教育育 与与培培训训 1 1 有有防防范范医医疗疗风风险险的的相相关关教教育育与与培培训训 其其中中包包 括括患患者者安安全全典典型型案案例例的的分分析析 2 2 有有针针对对共共性性及及各各科科室室专专业业特特点点制制定定相相关关教教育育 与与培培训训的的课课程程内内容容 3 3 有有针针对对医医疗疗风风险险防防范范的的工工作作制制度度 流流程程 规规 范范 预预案案等等进进行行培培训训的的计计划划并并实实施施 1 医务部定期开展防范医疗风险 的相关教育与培训 包括患者安全 典型案例的分析 有培训记录 2 针对共性及各科室专业特点有 相关教育与培训的课程内容 3 制定针对医疗风险防范的工作 制度 流程 规范 预案等进行培 训的计划 并有培训记录 4 对重点科室 重点岗位 重点 人群的培训率 80 5 定期抽查医务人员及病历 了 解培训效果 并督促科室进行整改 提高 1 查相关教育与培训 含典型案 例分析 资料 2 对重点科室 重点岗位 重点 人群的培训率是否达到大于80 且有追踪与评价 持续改进有成 效 符符合合 并并 对对重重点点科科室室 重重点点岗岗位位 重重点点人人群群的的培培训训率率 80 80 符符合合 并并 对对培培训训效效果果进进行行追追踪踪与与评评价价 有有持持续续改改进进 4 4 2 2 5 5医医院院职职能能部部门门 各各临临床床与与医医技技科科室室的的质质量量管管理理人人员员能能够够应应用用全全面面质质量量管管理理的的原原理理 通通过过适适宜宜质质量量管管理理改改进进的的方方法法及及质质量量管管理理技技术术工工具具开开展展持持续续质质量量改改进进活活动动 并并做做好好质质量量改改进进效效果果评评价价 4 4 2 2 5 5 1 1 医医院院与与职职能能 部部门门领领导导接接 受受全全面面质质量量 管管理理培培训训与与 教教育育 至至少少 掌掌握握1 1 2 2项项 质质量量管管理理改改 进进方方法法及及质质 量量管管理理常常用用 技技术术工工具具 改改进进质质量量管管 理理工工作作 1 1 医医院院领领导导与与职职能能部部门门管管理理人人员员接接受受全全面面质质量量 管管理理培培训训与与教教育育 2 2 医医院院领领导导与与职职能能部部门门管管理理人人员员掌掌握握一一种种及及以以 上上管管理理常常用用技技术术工工具具 1 院领导与职能部门管理人员定 期接受全面质量管理培训与教育 2 医院领导与职能部门管理人员 掌握一种级以上管理常用技术工具 3 医院领导与职能部门使用管理 工具管理日常质量 有记录 4 持续改进 1 查医院领导与职能部门管理人 员定期进行质量管理培训与教育 的记录 2 通过案例说明和访谈了解其日 常质量管理活动及持续改进情况 符符合合 并并 医医院院领领导导与与职职能能部部门门能能将将管管理理工工具具运运用用于于日日常常 质质量量管管理理活活动动 有有案案例例说说明明 符符合合 并并 对对落落实实情情况况进进行行追追踪踪与与评评价价 医医院院管管理理工工作作有有 持持续续改改进进 4 4 2 2 5 5 2 2 科科室室质质量量与与 安安全全管管理理小小 组组成成员员 具具 有有相相关关质质量量 管管理理技技能能 开开展展质质量量管管 理理工工作作 科科室室质质量量管管理理小小组组人人员员 接接受受质质量量管管理理培培训训 具具有有相相关关质质量量管管理理技技能能 符符合合 并并 应应用用质质量量管管理理技技能能开开展展质质量量管管理理与与改改进进活活动动 有有案案例例说说明明 符符合合 并并 科科室室管管理理工工作作有有持持续续改改进进 4 4 2 2 6 6定定期期进进行行全全员员医医疗疗质质量量和和安安全全教教育育 牢牢固固树树立立医医疗疗质质量量和和安安全全意意识识 提提高高全全员员医医疗疗质质量量管管理理与与改改进进的的参参与与能能力力 4 4 2 2 6 6 1 1 有有全全员员质质量量 与与安安全全教教育育 和和培培训训 1 1 根根据据年年度度质质量量与与安安全全管管理理目目标标 制制订订教教育育培培 训训计计划划 2 2 开开展展院院 科科两两级级的的质质量量与与安安全全教教育育和和培培训训 有有记记录录 1 医务部根据年度质量与安全管 理目标 制定教育培训计划 2 开展院 科两级的质量与安全 教育和培训 有记录 3 定期开展全体医务人员质量与 安全教育和培训 4 管理人员能运用PDCA方法持续 改进质量管理工作 1 查教育培训计划和记录 2 通过访谈了解其培训效果 运 用PDCA方法 主动参与情况 4 4 2 2 4 4 2 2 落落实实患患者者安安 全全目目标标 1 制定患者安全管理制度 2 严格执行查对制度 提高医务 人员对患者身份识别的准确性 3 严格执行医务人员间的沟通程 序 有效执行医嘱 4 严格执行手术安全核查制度 5 严格执行手卫生等规范 防止 院内感染 6 提高用药安全 7 危急值报告制度 8 防范患者跌倒 9 主动报告医疗不良事件10 对 重点科室 岗位 人群进行培训 培训率 80 11 抽查病历了解执行情况 培训 效果 有持续改进 1 查阅实施 患者安全目标 任 务及组织相关制度 员工培训与 考核资料 且员工对患者安全目 标的知晓率 90 抽查至少10名 医护人员 2 通过访谈考察其工作落实 改 进成效 以及是否形成安全文化 符符合合 并并 定定期期开开展展形形式式多多样样的的全全员员质质量量与与安安全全教教育育和和培培 训训 符符合合 并并 培培训训效效果果明明显显 经经过过培培训训 全全员员牢牢固固树树立立质质量量 和和安安全全意意识识 管管理理人人员员能能运运用用 方方法法持持 续续改改进进质质量量管管理理工工作作 员员工工能能够够主主动动参参与与 4 2 7建立医疗质量控制 安全管理信息数据库 为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据 4 2 7 1 建立医疗质 量控制 安 全管理信息 数据库 为 制订质量管 理持续改进 的目标与评 价改进的效 果提供依据 1 有医疗质量控制 安全管理信息数据库 为 质量管理提供依据 2 有指定的部门负责收集和处理相关信息 信 息数据集中归口管理 方便管理人员调阅使用 1 信息科建立医疗质量控制 安 全管理信息数据库 2 信息科负责收集和处理相关信 息 管理人员可随时调阅使用 3 数据库应包括下列有关数据 如合理使用抗生素和其他药品 合 理使用血液和血制品 围手术期管 理与手术分级管理 患者满意度等 4 职能部门能够利用以上数据开 展质量管理活动 5 数据库能自动根据相关指标生 成质量统计 1 查是否有指定部门负责收集和 处理医疗质量控制 安全管理信 息的数据 2 职能部门能否运用数据库开展 质量管理活 3 数据库能包含要求中所列明的 项目 并能自动生成质量统计 符合 并 1 数据库除一般常规数据外 至少应包括下列 有关数据 合理使用抗生素和其他药品 合理 使用血液和血制品 围手术期管理与手术分级 管理 各类手术与介入操作及并发症 麻醉操 作 医院感染 病历质量 急危重症管理 医 疗护理缺陷与纠纷 患者满意度等 2 职能部门能够运用数据库开展质量管理活动 符合 并 数据库能满足医学统计与质量管理需要 能自 动根据质量管理相关指标要求生成质量统计 4 3 14 3 1医医院院提提供供与与功功能能和和任任务务相相适适应应的的医医疗疗技技术术服服务务 符符合合法法律律 法法规规 部部门门规规章章和和行行业业规规范范的的要要求求 符符合合医医院院诊诊疗疗科科目目范范围围 符符合合医医学学伦伦理理原原则则 技技术术应应用用安安全全 有有效效 4 3 1 14 3 1 1依依据据 法法律律法法规规开开 展展医医疗疗技技术术 服服务务 与与功功 能能任任务务相相适适 应应 1 1 医医疗疗技技术术服服务务项项目目符符合合医医院院执执业业许许可可证证中中诊诊 疗疗科科目目范范围围要要求求 与与功功能能任任务务相相适适应应 2 2 有有指指 定定部部门门负负责责医医疗疗技技术术管管理理工工作作 有有统统一一的的审审批批 管管理理流流程程 符符合合 并并 1 1 管管理理人人员员和和医医务务人人员员知知晓晓医医疗疗技技术术管管理理要要求求 2 2 主主管管部部门门履履行行监监管管职职责责 符符合合 并并 有有完完善善的的管管理理资资料料 无无违违法法违违规规开开展展医医疗疗技技术术 服服务务的的记记录录 4 3 1 2医学 伦理委员会 承担医疗技 术伦理审核 工作 1 医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核 工作 重点是器官移植 三类医疗技术以及新 技术 新项目的审核 2 有医学伦理审核的回避程序 3 伦理委员会讨论情况记载入相关的病历 符合 并 主管部门和伦理委员会对医疗技术的实施履行 全程监管 4 4 2 2 6 6 1 1 有有全全员员质质量量 与与安安全全教教育育 和和培培训训 1 医务部根据年度质量与安全管 理目标 制定教育培训计划 2 开展院 科两级的质量与安全 教育和培训 有记录 3 定期开展全体医务人员质量与 安全教育和培训 4 管理人员能运用PDCA方法持续 改进质量管理工作 1 查教育培训计划和记录 2 通过访谈了解其培训效果 运 用PDCA方法 主动参与情况 符合 并 医院开展的医疗技术经过医学伦理委员会讨论 通过 无违规擅自开展医疗技术案例 4 3 24 3 2医医疗疗技技术术管管理理符符合合 医医疗疗技技术术临临床床应应用用管管理理办办法法 规规定定 分分级级分分类类管管理理 监监督督评评价价和和档档案案管管理理制制度度 临临床床应应用用新新技技术术按按规规定定报报批批 4 3 2 14 3 2 1建建立立 医医疗疗技技术术管管 理理制制度度 实实 行行医医疗疗技技术术 分分级级分分类类管管 理理 不不应应用用 未未经经批批准准或或 意意见见废废止止和和 淘淘汰汰的的技技术术 1 1 有有医医疗疗技技术术管管理理制制度度 2 2 落落实实一一 二二 三三类类医医疗疗技技术术管管理理 实实行行分分级级 分分类类管管理理 重重点点是是二二 三三类类技技术术和和高高风风险险技技术术 3 3 一一类类技技术术经经过过医医院院审审核核批批准准 二二 三三类类技技术术 经经医医院院审审核核后后报报送送相相应应的的技技术术审审核核机机构构审审核核和和 相相关关部部门门批批准准 4 4 每每年年向向批批准准该该项项医医疗疗技技术术的的卫卫生生行行政政部部门门提提 交交二二 三三类类医医疗疗技技术术临临床床应应用用情情况况报报告告 5 5 不不应应用用未未经经批批准准或或已已经经废废止止和和淘淘汰汰的的技技术术 符符合合 并并 1 1 有有医医院院医医疗疗技技术术分分类类目目录录 包包括括高高风风险险诊诊疗疗 技技术术目目录录 2 2 有有医医疗疗技技术术临临床床应应用用追追踪踪管管理理 重重点点是是高高风风 险险技技术术项项目目 3 3 有有完完整整的的医医疗疗技技术术管管理理档档案案资资料料 符符合合 并并 主主管管部部门门有有监监管管 根根据据监监管管结结果果的的评评价价 对对医医 疗疗技技术术分分级级 准准入入 中中止止有有动动态态管管理理 保保障障医医 疗疗安安全全 4 3 34 3 3有有医医疗疗技技术术风风险险预预警警机机制制和和医医疗疗技技术术损损害害处处置置预预案案 并并组组织织实实施施 对对新新开开展展医医疗疗技技术术的的安安全全 质质量量 疗疗效效 经经济济性性等等情情况况进进行行全全程程追追踪踪管管理理和和评评价价 及及时时发发现现并并降降低低医医疗疗技技术术风风险险 4 3 3 14 3 3 1有有医医 疗疗技技术术风风险险 预预警警机机制制和和 医医疗疗技技术术损损 害害处处置置预预案案 并并组组织织实实 施施 1 1 有有医医疗疗技技术术风风险险处处置置与与损损害害处处置置预预案案 2 2 当当可可能能影影响响到到医医疗疗质质量量和和安安全全的的条条件件 如如技技 术术力力量量 设设备备和和设设施施 发发生生变变异异时时 有有中中止止实实 施施诊诊疗疗技技术术的的相相关关规规定定 符符合合 并并 1 1 管管理理人人员员和和医医务务人人员员知知晓晓相相关关预预案案和和处处置置流流 程程 2 2 主主管管部部门门履履行行监监管管职职责责 符符合合 并并 有有医医疗疗技技术术风风险险预预警警机机制制 4 3 3 2有新 技术准入与 风险管理 1 有新技术 新项目准入管理制度 包括立项 论证 审批等管理程序 2 申请诊疗新技术准入 应有保障患者安全措 施和风险处置预案 符合 并 1 对新技术 新项目的安全 质量 疗效 经 济性进行全程追踪管理与随访评价 2 主管部门有完整的新技术档案资料 包括项 目阶段总结与监管资料 符合 并 主管部门有监管 根据监管评价 实施动态管 理 确定新技术中止或转入常规技术 4 3 1 2医学 伦理委员会 承担医疗技 术伦理审核 工作 4 3 4开展科研项目符合法律 法规和医学伦理原则 按规定审批 在科研过程中实行全程质量管理 充分尊重患者的知情权和选择权 签署知情同意书 保护患者安全 4 3 4 1有临 床科研项目 中使用 医疗技术的 管理制度与 审批程序 充分尊重患 者 的知情权和 选择权 1 有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理 制度与审批程序 2 临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可 行性与安全性论证 保障患者 安全的措施和风险处置预案 3 临床科研项目中使用医疗技术应有医学伦理 审批 4 充分尊重患者的知情权和选择权 签署知情 同意书 符合 并 1 医疗技术主管部门监管职责明确 履行监管 职能 2 相关人员知晓本部门 本岗位开展的临床科 研项目管理制度与审批程序的 管理要求 符合 并 有全程追踪 阶段总结和结题的效果评价 用 以改进管理工作 有完整的档案 资料 4 3 5对实施手术 麻醉 介入等高风险技术操作的卫生技术人员实行 授权 制 定期进行技术能力与质量绩效的评价 4 3 5 14 3 5 1实实行行 高高风风险险技技术术 操操作作的的卫卫生生 技技术术人人员员授授 权权制制度度 1 1 有有实实施施手手术术 麻麻醉醉 介介入入 腔腔镜镜诊诊疗疗等等高高风风 险险技技术术操操作作的的卫卫生生技技术术人人员员实实行行授授权权的的管管理理制制 度度与与审审批批程程序序 2 2 有有需需要要授授权权许许可可的的高高风风险险诊诊疗疗技技术术项项目目的的目目 录录 B B 符符合合 C C 并并 有有医医疗疗技技术术项项目目操操作作人人员员的的技技能能及及资资质质数数据据库库 定定期期更更新新 A A 符符合合 B B 并并 1 1 主主管管部部门门履履行行监监管管职职责责 根根据据监监管管情情况况 定定 期期更更新新授授权权项项目目 2 2 相相关关人人员员能能知知晓晓本本部部门门 本本岗岗位位的的管管理理要要求求 4 3 5 24 3 5 2建建立立 相相应应的的资资格格 许许可可授授权权程程 序序及及考考评评标标 准准 对对资资格格 许许可可授授权权实实 施施动动态态管管理理 1 1 有有诊诊疗疗技技术术资资格格许许可可授授权权考考评评组组织织 2 2 有有资资格格许许可可授授权权诊诊疗疗项项目目的的考考评评与与复复评评标标准准 3 3 申申请请资资格格许许可可授授权权 应应通通过过考考评评认认定定 根根据据 分分级级管管理理原原则则 经经过过主主管管部部门门审审核核批批准准 4 4 有有复复评评和和取取消消 降降低低操操作作权权利利的的相相关关规规定定 符符合合 并并 主主管管部部门门履履行行监监管管职职责责 根根据据监监管管情情况况 对对授授 权权情情况况实实施施动动态态管管理理 有有授授权权管管理理的的完完整整资资料料 符符合合 并并 医医疗疗技技术术分分级级分分类类管管理理执执行行良良好好 无无越越级级手手术术 或或未未经经授授权权擅擅自自开开展展手手术术的的案案例例 4 4 7 7 1 1实实行行麻麻醉醉医医师师资资格格分分级级授授权权管管理理制制度度与与规规范范 有有定定期期能能力力评评价价与与再再授授权权的的机机制制 4 4 7 7 1 1 1 1 实实行行麻麻醉醉医医 师师资资格格分分级级 授授权权管管理理 并并有有明明确确的的 制制度度 1 1 有有麻麻醉醉医医师师资资格格分分级级授授权权管管理理相相关关制制度度与与程程 序序 2 2 麻麻醉醉分分级级授授权权管管理理落落实实到到每每一一位位麻麻醉醉医医师师 权权限限设设置置与与其其资资格格 能能力力相相符符 3 3 独独立立实实施施麻麻醉醉的的医医师师须须具具备备中中级级以以上上专专业业技技 术术职职务务任任职职资资格格 4 4 麻麻醉醉医医师师知知晓晓率率100 100 1 制定麻醉分级管理及麻醉医师 授权管理制度与流程 对授权情况 实施动态管理 2 监管麻醉分级授权落实情况 每季度检查病历麻醉记录 麻醉医 师资质是否符合要求 是否存在越 权操作 3 检查麻醉人员对上述管理制度 和流程的知晓度 4 职能部门监管 检查材料 反 馈 处理 整改情况 1 医务科有麻醉分级管理及麻醉 医师授权管理制度与流程 C 2 医务科每季度有抽查手术病历 麻醉分级管理落实情况记录 C 无越权操作 A 3 每季度随机访谈2名麻醉医师 对上述管理制度和流程的知晓 度情况 C 4 医务部对授权的监管检查材料 反馈 处理情况记录 B 符符合合 并并 主主管管部部门门对对授授权权情情况况实实施施动动态态管管理理 有有监监督督检检 查查 反反馈馈 处处理理 符符合合 并并 麻麻醉醉医医师师资资格格分分级级授授权权管管理理执执行行良良好好 无无超超权权 限限操操作作情情况况 4 4 7 7 1 1 2 2 对对麻麻醉醉医医师师 有有定定期期执执业业 能能力力评评价价和和 再再授授权权制制度度 1 1 有有定定期期对对麻麻醉醉医医师师执执业业能能力力评评价价与与再再授授权权的的 制制度度 并并落落实实 2 2 麻麻醉醉医医师师均均能能知知晓晓 1 制定麻醉医师执业能力评价与 再授权制度 每季度检查监管制度 落实情况 2 存档有相关档案资料 资格授 权名单在医院范围内公开 3 检查麻醉医师对执业能力评价 与再授权制度的知晓度 1 医务科有对麻醉医师执业能力 评价 C 与再授权制度落实情况资 料 B 有公开麻醉师权限并及时 更新信息 A 2 查看相关档案资料 公开程度 C 3 每季度抽查2名麻醉医师对执 业能力评价与再授权制度的知晓 度有记录 C 符符合合 并并 有有麻麻醉醉医医师师定定期期执执业业能能力力评评价价与与再再授授权权的的档档案案 资资料料 符符合合 并并 公公开开麻麻醉醉医医师师权权限限 及及时时更更新新相相关关信信息息 4 4 7 7 1 1 3 3 麻麻醉醉医医师师经经 过过严严格格的的专专 业业理理论论和和技技 能能培培训训 完完 成成继继续续教教育育 1 1 麻麻醉醉医医师师经经过过严严格格的的专专业业理理论论和和技技能能培培训训 考考核核合合格格 2 2 每每一一位位麻麻醉醉医医师师均均经经心心肺肺复复苏苏高高级级教教程程培培训训 能能熟熟练练掌掌握握 跟跟踪踪最最新新指指南南 及及时时更更新新心心肺肺 复复苏苏流流程程 1 科技科有对麻醉医师进行相关 培训的计划 实施资料 课件 考 核成绩的记录 2 检查低 中 副高 正高各级 麻醉医师参加心肺复苏高级教程培 训记录 抽查麻醉医师对心肺复苏 指南的熟悉程度 3 有麻醉医师接受继续教育的记录 继续教育次数符合要求 考核成 绩达标率符合要求 1 科技科有相关培训记录 资料 课件 考核成绩 C 2 随机抽查低 中 副高 正高 各1名麻醉医师参加心肺复苏高级 教程培训记录 随机考核2名麻醉 医师心肺复苏指南的熟悉程度 C 3 科技科有麻醉医师接受继续教 育的记录 B 次数符合要求 考 核成绩达标率符合要求 A 符符合合 并并 麻麻醉醉医医师师定定期期 至至少少每每年年 接接受受继继续续教教育育知知识识 更更新新 符符合合 并并 麻麻醉醉医医师师继继续续教教育育达达标标率率 90 90 4 4 7 7 1 1 4 4 手手术术麻麻醉醉人人 员员配配置置合合理理 1 1 人人员员配配置置合合理理 基基本本满满足足临临床床需需要要 2 2 有有明明确确的的岗岗位位职职责责 相相关关人人员员知知晓晓本本岗岗位位的的 履履职职要要求求 1 人力资源部有 1 麻醉师 手术护士人员花名 册 2 麻醉医师 手术室护士人员 配置数量合理 麻醉医师与手术台 比例 护士与手术台比例符合要求 3 各级麻醉师配置合理 2 医务部制定麻醉科 手术室各 级各类人员岗位职责 定期检查麻 醉医师和手术室护士对职责的知晓 度 3 医务部 人力资源部保证麻醉 科主任及护士长资质符合要求 4 动态调配麻醉医师与手术台比 例 护士与手术台比例符合要求 1 调阅医院人力资源花名册 查 看麻醉医师 手术室护士数量 计算麻醉医师与手术台比例 护 士与手术台比例基本满足需要 C 2 医务科有麻醉科 手术室各级 各类人员岗位职责 随机访谈2名 麻醉医师和手术室护士对职责的 知晓度 C 3 查看麻醉科主任及护士长资质 符合要求 B 4 麻醉医师与手术台比例 护士 与手术台比例是否符合要求 A 符符合合 并并 1 1 麻麻醉醉科科主主任任具具有有副副高高级级及及以以上上专专业业技技术术职职务务 任任职职资资格格 2 2 护护士士长长应应当当具具有有中中级级及及以以上上专专业业技技术术职职务务任任 职职资资格格 符符合合 并并 1 1 麻麻醉醉医医师师人人数数与与手手术术台台比比例例应应不不低低于于2 12 1 2 2 手手术术室室护护理理人人员员人人数数与与手手术术台台比比例例应应不不低低于于 2 5 12 5 1 3 3 每每张张手手术术台台配配备备一一名名麻麻醉醉住住院院医医师师及及一一名名主主 治治及及以以上上的的麻麻醉醉医医师师 4 7 2实行患者麻醉前病情评估制度 制订治疗计划 方案 风险评估结果记录在病历中 4 4 7 7 1 1 1 1 实实行行麻麻醉醉医医 师师资资格格分分级级 授授权权管管理理 并并有有明明确确的的 制制度度 1 制定麻醉分级管理及麻醉医师 授权管理制度与流程 对授权情况 实施动态管理 2 监管麻醉分级授权落实情况 每季度检查病历麻醉记录 麻醉医 师资质是否符合要求 是否存在越 权操作 3 检查麻醉人员对上述管理制度 和流程的知晓度 4 职能部门监管 检查材料 反 馈 处理 整改情况 1 医务科有麻醉分级管理及麻醉 医师授权管理制度与流程 C 2 医务科每季度有抽查手术病历 麻醉分级管理落实情况记录 C 无越权操作 A 3 每季度随机访谈2名麻醉医师 对上述管理制度和流程的知晓 度情况 C 4 医务部对授权的监管检查材料 反馈 处理情况记录 B 4 7 2 1 有患者麻醉 前病情评估 和麻醉前讨 论制度 1 有患者麻醉前病情评估制度 内容包括 1 明确患者麻醉前病情评估的重点范围 2 手术风险评估 3 术前麻醉准备 4 对临床诊断 拟施行的手术 麻醉方式与 麻醉的风险 利弊进行综合评估 2 有术前讨论制度 对高风险择期手术 新开 展手术或麻醉方法 进行麻醉前讨论 1 制定麻醉前病情评估制度 2 定期检查高风险择期手术或新 开展手术 手术前是否进行麻醉前 讨论 3 定期检查麻醉前访视记录是否 符合要求 4 主管部门有监管 监督检查的 资料 反馈 改进措施及改进成效 记录 1 医务科有相关评估制度 C 2 每季度抽查手术科室高风险择 期手术或新开展手术病例2份 手 术前有进行麻醉前讨论 C 3 查看麻醉科麻醉前访视记录符 合要求 C 4 医务科有监管 监督检查的资 料 反馈 改进措施及改进成效 B 5 每季度检查评估与讨论记录完 整性达标 A 符合 并 主管部门履行监管职责 有监管检查 反馈 改进措施 符合 并 评估与讨论的病历记录完整性100 4 7 2 2 由具有资质 和授权的麻 醉医师进行 麻醉风险评 估 制订麻 醉计划 1 由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术 患者制订麻醉计划 2 麻醉计划记录于病历中 包括拟施行的麻醉 名称 可能出现的问题与对策等 3 根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备 4 按照计划实施麻醉 变更麻醉方法要有明确 的理由 并获得上级医师的指导和同意 家属 知情 记录于病历 麻醉单中 1 医务科监管 定期抽查当日手 术麻醉病例 查看麻醉记录是否有 麻醉计划 记录内容是否符合要求 2 到麻醉科现场查看麻醉前各项 准备工作落实情况 3 检查麻醉方法是否变更 变更 理由 上级意见 麻醉知情同意书 4 检查麻醉科对变更麻醉方案的 病例是否进行回顾分析 总结经验 教训 5 主管部门有定期监控记录 分 析 反馈及改进措施和改进成效 1 每季度医务科随机抽查3份当 日手术麻醉病例 查看麻醉记录 是否有麻醉计划 记录内容是否 符合要求 C 2 到麻醉科现场查看麻醉前各项 准备工作落实情况 C 3 查看麻醉方法是否变更 变更 理由 上级意见 麻醉知情同意 书 C 4 医务科检查对变更麻醉方案的 病例是否进行回顾分析 总结经 验教训 B 5 医务科有定期监控记录 分析 反馈及改进措施和改进成效 A 符合 并 1 科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾 总结 分析 2 主管部门履行监管职责 有定期监管检查 分析 反馈 有改进措施 符合 并 对措施落实情况进行追踪评价 有持续改进 4 7 3患者麻醉前的知情同意 包括治疗风险 优点及其他可能的选择 4 7 3 1 履行麻醉知 情同意 1 有麻醉前由麻醉医师向患者 近亲属或授权 委托人进行知情同意的相关制度 2 向患者 近亲属或授权委托人说明所选的麻 醉方案及术后镇痛风险 益处和其他可供选择 的方案 3 签署麻醉知情同意书并存放在病历中 1 制定麻醉知情同意签署制度 2 定期抽查在院病历 检查麻醉 知情同意书的签署情况 3 检查麻醉前知情同意书的风险 告知内容是否符合要求 计算完整 性比例 4 随机访谈手术后患者 了解麻 醉医师风险告知是否采取通俗易懂 的方式 对风险是否理解 1 医务科有麻醉知情同意书的签 署制度 C 2 每季度随机访谈2名手术后患 者 了解麻醉医师风险告知是否 采取通俗易懂的方式 对风险是 否理解 B 符合 并 针对不同患者 采取通俗易懂的方式 确保知 情同意的效果 符合 并 1 患者对知情同意内容充分理解 2 知情同意书内容完整性 100 4 7 4执行手术安全核查 实施麻醉操作的全过程必须记录于病历 麻醉单中 4 7 4 1 执行手术安 全核查 麻 醉的全过程 在病历 麻醉 单上得到充 分体现 1 按照规定 执行手术安全核查 2 按规定内容书写麻醉单 3 麻醉的全过程在病历 麻醉单上得到充分体 现 1 前知情同意书的风险告知内容 是否符合要求 计算完整性比例 2 随机访谈手术后患者 了解麻 醉医师风险告知是否采取通俗易懂 的方式 对风险是否理解 1 医务科有手术安全核查制度 C 2 每季度随机抽查5份手术病例 是否按要求填写手术安全核查 单 C 签字率100 A 3 每季度检查麻醉记录内容是否 符合要求 计算麻醉医师参加手 术安全核查并签字的比例 计算 麻醉记录单合格率 C 合格率100 A 4 医务科有定期检查总结 反馈 资料 改进措施 B 符合 并 1 科室有专门质控人员负责定期检查 反馈 2 主管部门有检查 反馈 总结 有改进措施 符合 并 1 麻醉师参加手术安全核查并签字达100 2 麻醉单及相关记录真实 准确 完整 符合 规范 合格率100 4 7 4 2 有麻醉过程 中的意外与 并发症处理 规范 1 有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流 程 1 有及时报告的流程 2 处理过程应该得到上级医师的指导 3 处理过程记录于病历 麻醉单中 2 麻醉医师对规范和流程的知晓率100 3 各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位 1 制定麻醉过程中意外与并发症 处理规范与流程 2 定期抽查麻醉医师对规范和流 程的知晓度 3 定期检查麻醉意外与并发症的 预防措施落实情况 1 医务科有麻醉意外与并发症处 理规范与流程 C 2 每季度随机访谈2名麻醉医师 对规范 流程的知晓度 C 3 有麻醉科 主管部门对麻醉意 外和并发症的专题讨论 定期自 查总结分析 B 整改取得成效 A 符合 并 主管部门有检查 反馈 总结 有改进措施 对麻醉意外和并发症专题讨论 定期自查 分 析 整改 符合 并 有效预防麻醉意外与并发症 持续改进有成效 4 7 4 3 有麻醉效果 评定 有麻醉效果评定的规范与流程 1 制定麻醉效果评定规范和流程 2 检查科室自查麻醉效果的总结 资料 存在问题原因 改进成效 3 随机抽查手术病例 查看手术 记录中对麻醉效果的评价 判断优 良率高低 1 医务科有麻醉效果评定规范和 流程 C 2 医务科有科室定期自查麻醉效 果上报资料 分析存在问题原因B 取得改进成效 A 3 每季度抽查5份手术病例 查 看手术记录中对麻醉效果的评价C 判断优良率高低 A 符合 并 科室能定期对麻醉效果资料进行分析 评价 总结 有改进措施 符合 并 麻醉效果优良率高 4 7 5有麻醉后复苏室 管理措施到位 实施规范的全程监测 记录麻醉后患者的恢复状态 防范麻醉并发症的措施到位 4 7 5 1 麻醉后复苏 室合理配置 管理措施 到位 1 麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1 3 2 麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要 至 少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师 3 复苏室每床配备吸氧设备 包括无创血压和 血氧饱和度在内的监护设备 复苏室配备足够 的呼吸机 抢救用药及必需设备等 满足需求 1 医院办公室 医务科有设置麻 醉复苏室资料 2 复苏室床位与手术台之比不低 于1 3 3 人力资源部麻醉复苏室人员情 况 要求至少配备一名有资质的麻 醉医师 4 有对复苏室设备配置要求 5 有对复苏室医护人员定期培训 考核记录 培训课件 1 现场查看院办 麻醉科复苏室 床位与手术台之比 C 2 医务科有对复苏室医护人员定 期培训考核记录 培训课件 B 3 每季度有检查 符合各项要求 A 符合 并 1 对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考 核 2 对设施设备进行定期维护 符合 并 配置符合规定要求 管理措施到位 4 7 5 2 有麻醉复苏 室患者转入 转出标准 与流程 1 有麻醉复苏室患者转入 转出标准与流程 2 患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录 3 转出的患者有评价标准 全身麻醉患者 Steward评分 评价结果记录在病历中 4 有患者转入 转出麻醉复苏室交接流程与内 容规定 5 准确记录患者进 出麻醉术后复苏室的时间 1 制定麻醉复苏室患者转入 转 出标准与流程 2 监管抽查麻醉复苏室病例 查 看在复苏室期间监护结果和处理记 录是否符合要求 3 查看转入 转出交接流程和观测 内容 入 出时间记录等是否符合 要求 计算监护记录合格率 4 查看麻醉科自查记录 总结分 析 讲评及整改资料 5 查看主管部门检查总结 反馈 资料 1 医务科有麻醉复苏室患者转入 转出标准与流程 C 2 每季度抽查5份复苏室病例 查看在复苏室期间监护结果和处 理记录 C 记录符合要求A 3 每季度检查转入 转出交接流 程和观测内容 入 出时间记录 等是否符合要求 计算监护记录 合格率 A 4 查看主管部门检查总结 反馈 资料 改进措施 B 符合 并 1 科室定期自查 分析 整改 2 主管部门进行检查 反馈 有改进措施 符合 并 患者的监护和处理记录真实 准确 完整 病 历记录完整率100 4 7 6建立术后 慢性疼痛 癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程 能有效地执行 4 7 6 1 建立术后 慢性疼痛 癌痛患者的 镇痛治疗管 理的规范与 流程 能有 效地执行 1 有术后 慢性疼痛 癌痛患者的镇痛治疗规 范 2 对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培 训与考核 3 麻醉医师掌握操作规范与流程 并能在镇痛 治疗中认真执行 镇痛治疗效果正确评价 有 记录 4 相关器材与药品使用合理 1 制定相关镇痛治疗规范 2 有对医护人员定期培训资料 培训课件 3 定期抽查使用镇痛治疗的病例 查看麻醉医师是否做好相关记录 4 检查麻醉科自查 分析 整改 资料 5 检查主管部门检查 反馈 制 定整改措施及改进成效相关资料 1 医务科有相关镇痛治疗规范 C 2 有相关医护的人员定期培训资 料 考核记录 培训课件 C 3 查看主管部门有检查 反馈 制定整改措施 B 及有改进成效 相关资料 A 符合 并 1 科室定期自查 分析 整改 2 主管部门进行检查 反馈 有改进措施 符合 并 持续改进有成效 4 7 7建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通 积极开展自体输血 严格掌握术中输血适应证 合理 安全输血 4 7 7 1 建立麻醉科 与手术科室 和输血