2013年南通市二级医院抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表.doc

2013年南通市二级医院抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表（得分制，总分200分） 医院 检查时间： 年 月 日 检查人： 总分 重点检查项目检查内容具体情况得分（一）医疗机构抗菌药物临床应用管理情况(50分)1.1抗菌药物临床应用管理基本情况（17分）1.1.1设立抗菌药物管理工作组，建立完善的工作机制，保障工作顺利开展。(1分)将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核体系，有具体落实办法。（1分）1.1.2医疗机构主要负责人与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。(4分)所有临床科室均已签署责任状。(1分)责任状指标设定科学，能够结合前一年责任状情况持续改进。(1分)对各临床科室责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施。（2分）1.1.3严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。(8分)对医师或药师培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资格。（1分）处方权和调剂资格授予有正式文件。（1分）有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施，具有可操作性。（1分）抽取5名临床医师进行现场考核，考核合格。（5分）1.1.4建立抗菌药物临床应用情况排名、内部公示、报告、诫勉谈话和奖惩制度。(4分)对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示。（1分）对有明显不合理使用的医师进行批评教育，诫勉谈话或采取相应惩罚措施。（1分）对合理使用抗菌药物行为采取相应奖励措施。（2分）1.2抗菌药物临床应用管理工作情况（23分）1.2.1严格落实抗菌药物分级管理制度。(8分)制定本机构抗菌药物分级管理目录，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案，为及时备案的检查时按江苏省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012-2014年版）提供视同备案。（1分）本机构抗菌药物分级管理目录是否符合省级分级管理目录等相关要求。（2分）不同级别抗菌药物处方权限相关管理制度具有可操作性，落实情况良好。(1分)特殊使用级抗菌药物会诊人员资质认定规范，会诊流程具有可操作性，门诊不使用特殊使用级抗菌药物，落实情况良好。（4分）1.2.2抗菌药物品种遴选和数量限定情况。（8分）抗菌药物品种数符合规定要求，并向卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物品规数量超出规定的，应当严格履行备案程序。（此条不合格的，1.2.2大项不给分）（2分）抗菌药物供应目录品种、品规结构科学合理，符合规定。（2分）头霉素类、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和深部抗真菌类抗菌药物品规数量符合要求，任何一项不符合不得分。（2分）目录外药品临时采购管理符合规定，并按要求向卫生行政部门备案。（2分）1.2.3提高临床微生物标本送检率，加强限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用管理。（7分)使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。（3分）使用特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。（3分）超级使用抗菌药物具体工作流程具有可操作性，落实情况良好。（1分）1.3信息化建设体系（10分）1.3.1抗菌药物医嘱（处方）信息化管理。（1）实现医师抗菌药物处方权和药师抗菌药物处方调剂资格电子化管理；（2）实现电子化手段控制抗菌药物使用的品种；（3）实现电子化手段控制抗菌药物使用的疗程；（4）实现特殊使用级抗菌药物网上会诊；（5）实现电子化抗菌药物处方点评；（6）住院患者抗菌药物使用率统计；（7）门诊患者抗菌药物处方比例统计；（8）急诊患者抗菌药物处方比例统计；（9）住院患者抗菌药物使用强度统计并排名；（10）住院患者抗菌药物联合应用比例统计；（11）院、科两级抗菌药物使用量、使用金额排名；（12）I类切口手术抗菌药物预防使用率统计；（13）I类切口手术抗菌药物预防用药时机合理率统计；（14）I类切口手术抗菌药物预防使用疗程合理率统计；（15）抗菌药物使用病例微生物标本送检率统计10项 10分7项 7分5项 5分 符合要求的项目：2项 2分2项 0分（二）医疗机构抗菌药物使用情况(60分)2.1住院患者抗菌药物使用强度（20分）40 20分 4155 7分 实际值：55 0分2.2住院患者抗菌药物使用率（20分）60% 20分6165% 10分 实际值： % （ /50份）65% 0分2.3门诊患者抗菌药物处方比例（10分）（如查出门诊使用特殊使用级抗菌药物，1.3.1项不给分）。20% 10分20% 0分 实际值： % （ /100份）2.4急诊患者抗菌药物处方比例（10分）40% 10分40% 0分实际值： % （ /100份）（三）清洁手术预防使用抗菌药物情况(90分)3.1 I类切口手术预防使用抗菌药物比例（40分或30分）预防使用抗菌药物比例（I类切口手术中预防使用抗菌药物病例数/I类切口手术抽取的总病例数）100%综合I类切口预防使用抗菌药物比例 30% 10/20分 31%40% 6/12分 41%50% 3/6分 50% 0/0分实际值: %（ /50份）（注：未开展冠脉造影等血管介入诊断手术的医院，该项总分20分，相应分段分值加倍）原则上不预防使用抗菌药物的I类切口手术预防使用抗菌药物比例（甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除手术） 5% 20分 6%10% 10分 10% 0分实际值: %（ / 份）3.2冠脉造影等血管介入诊断手术预防使用抗菌药物比例（10分） 0% 0分 0% 10分实际值： %（ /10份）3.3 I类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率（15分）合理率（I类切口手术中品种选择合理病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数）100%100% 15分86%99% 12分71%85% 9分50%70% 6分50% 0分实际值: %（ / 份）3.4 I类切口手术预防使用抗菌药物用药时机合理率（10分）合理率（I类切口手术前0.5-2.0小时内给药病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数）100% 100% 10分 91%99% 8分 81%90% 6分 60%80% 3分60% 0分实际值: %（ / 份）3.5 I类切口手术预防用抗菌药物使用疗程合理率（15分）合理率（I类切口手术疗程合理病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数）100% 100% 15分 81%99% 10分 60%80% 5分60% 0分实际值: %（ / 份）其中：24h %（ / 份）24-48h %（ / 份）48-72h %（ / 份）72h %（ / 份）3.6 I类切口手术预防用抗菌药物联合用药情况（10分）有 %（ / 份） 0分无 10分内科病历抽取办法：随机抽取住院天数在3-30天内的归档病历60份，应包括感染、ICU、呼吸、血液、心外、神外、骨科、普外、妇科、心内、消化11个专业，每个专业中各抽取5份病历，共55份。如果某专业没有开展或病例数不足，按上述专科排列顺序，抽取前一专业的病历补足。其余5份病历在其他专业随机抽取。I类切口手术病历抽取办法：随机抽取甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除手术等原则上不预防使用抗菌药物手术