冠心病（coronary heart disease）课件

候耀文猝死之迷 马季 著名相声演员 2006年12月20日在家中突发心脏病去世 享年72岁 高秀敏 曲艺明星 2005年8月8日突发心梗去世 享年46岁 古月 特型演员 2005年7月2日突发心梗去世 享年68岁 梁左 著名喜剧作家 2001年5月19日突发心脏病去世 享年46岁 王小波 著名作家 1997年4月11日突发心脏病去世 享年45岁 冠心病 coronaryheartdisease 河南中医学院第一附属医院杜正光 定义 又名缺血性心脏病 ischemicheartdisease 由于各种原因引起冠状动脉血管腔阻塞 导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病 冠状动脉粥样硬化最常见冠脉痉挛功能性粥样硬化后少见原因梅毒 炎症 栓塞 结缔组织病 创伤 先天畸形 病因 临床分型 无症状型冠心病无症状 有ECG或造影改变心绞痛型冠心病胸骨后疼痛心肌梗死型冠心病冠脉完全闭塞缺血型心肌病型冠心病心肌纤维化心脏增大心力衰竭和心律失常猝死型冠心病突然死亡 急性冠脉综合征 Acutecoronarysyndromes 不稳定斑块存在有关 斑块破裂或 和血栓形成是根本原因 并不仅与狭窄程度有关 是否有ST T抬高 见下图 ST T不抬高型 ST T抬高型 预后治疗均有区别 临床表现 不稳定型心绞痛急性心肌梗死心源性猝死 急性冠脉综合征斑块破裂或 和血栓形成是根本原因 心肌梗死 myocardialinfarction 是指由于各种原因导致心肌持续而严重的缺血 出现心肌坏死 我国发病率呈上升趋势 心肌梗死临床特点 持久的胸骨后疼痛发热 白细胞计数升高心肌酶学异常ECG进行性演变 心肌梗死病因发病机制 基本病因造成管腔严重狭窄和心肌供血不足 而侧支循环未充分建立 冠状动脉粥样硬化少见 栓塞炎症先无畸形痉挛 心肌梗死病因发病机制 其它原因造成供血进一步急剧减少或中断原因 粥样斑块破裂 出血 血栓形成粥样硬化血管痉挛心排血量骤降 出血 脱水 心律失常 心肌需氧 需血量猛增 体力活动 激动 癍块破裂血栓形成 心肌梗死发病机制 冠状动脉痉挛 心肌梗死病因发病机制 缺氧加重 耗氧量 大便时心脏负荷增加 心梗易发生于餐后 晨6a m 12a m 或大便时 血小板血栓易于聚集形成 上午冠脉张力高应激性又增强 原因 餐后血粘稠度增高血小板粘附性增强局部血流缓慢 心肌梗死 持续严重缺血达1小时以上即可发生心肌梗死 心肌梗死病理 冠脉闭塞致供应区域心肌梗死 右冠状动脉 RightcoronaryArteryRCA 左前降支 LeftanteriordescendingbranchLAD 左室前壁心尖部下侧壁前间隔二尖辨前乳头肌 左室膈面 右冠占优势时 后间隔右室窦房结和房室结 冠脉闭塞致供应区域心肌梗死 左冠状动脉回旋支 LeftcircumflexLCx 左室高侧壁膈面 左冠占优势时 左房窦房结 左室广泛梗死 单纯右室和心房梗死少见 左冠状动脉主干 LeftmaincoronayLM 心肌梗死病变演变 闭塞后20 30min坏死开始 心肌梗死病变演变 1 2h凝固性坏死 大部 间质水肿及炎性细胞浸润随后心肌f溶解 肉芽增生 心肌梗死病变演变 1 2w坏死吸收f化6 8w瘢痕愈合 心肌梗死病理生理 收缩功能障碍 1dp dt 收缩不协调2EF心搏出量血压下降静脉血氧含量 心输出量舒张功能障碍 顺应性 室充盈 肺循环阻力 心肌梗死病理生理 室壁厚度改变心脏扩大心衰心源性休克 心室重构 心肌梗死病理生理 急性心肌梗死引起的心衰称为泵衰竭 pumpfailure 其分级称killip分级 级无明显心力衰竭 级有左心衰竭 肺瘀血50 级心源休克注 不是按运动耐受程度分级 与一般心衰不同 因心梗后病人绝对卧床至少1周 心肌梗死临床表现 因素 梗死的大小梗死的部位侧支循环有关 心肌梗死临床表现 50 81 2 病前数日可出现以下先兆症状乏力 胸部不适 心悸 烦躁 心绞痛新发生心绞痛 初发型心绞痛 原有心绞痛加重 恶化型心绞痛 原有心绞痛性质发生改变ECG示 ST段抬高 压低 T波倒置或增高 假正常化 先兆 prodromalsymptoms 心肌梗死临床表现 胸痛部位 与心绞痛相似性质 与心绞痛相似诱因 多无明显诱因持续 长 30m 可数小时至数天缓解 含服硝酸甘油或休息不可缓解 注 疼痛可放射至颈 背 上肢及上腹部老年人 尤其糖尿病患者 可无疼痛事实上有些人始终无疼痛 主要由于坏死物质吸收引起梗死后24 48h出现发热38 左右 如 39 考虑合并感染WBC增加 血沉加快 心肌梗死临床表现 全身症状 心肌梗死临床表现 表现 恶心 呕吐 上腹胀痛肠胀气呃逆原因 坏死心肌刺激迷走神经心排血量降低组织灌注不足 胃肠道症状 心肌梗死临床表现 心律失常见于75 90 患者多发生1 2w 尤24h内常见可发生各种心律失常尤以室性心律失常多见房室阻导阻滞较多见室上性心律失常少见室早如果频发 多源 RonT 室颤先兆房阻如出现前壁心梗 说明梗死范围广 心肌梗死临床表现 低血压和休克表现SBP 80mmHg尿量 20ml h原因疼痛 起病时 心排血量下降 心源性休克有些患者可能存在血容量不足 心肌梗死临床表现 1w内多见 20 患者出现表现急性左心衰右室梗塞表现为右心衰原因梗死后心脏舒张力显著减弱或收缩不协调所致发生率32 48 时间病初几天内 心力衰竭 心肌梗死临床表现 心脏体征望 心尖搏动不明显 弥散触 心尖搏动减弱叩 心界轻至中度扩大听 心率增快 少数可慢S1减弱 可闻S4 S3心包摩擦音 心包炎心尖部粗糙SM和中 晚期喀喇音 乳突肌功能失调或断裂 心肌梗死临床表现 血压早期血压可增高后来一般都降低有高血压史者血压可正常无高血压史者血压低于正常其它与心律失常 休克 心力衰竭有关的体征 心肌梗死临床表现 注 当病人无明显胸痛时 其它继发症状 如休克 心律失常 心力衰竭 就非常重要 有时可为首发症状 病理性Q波面向坏死区心肌出现弓背抬高ST段面向坏死区周围心肌倒置T波面向损伤区周围缺血心肌 心肌梗死ECG 特征改变 背向心梗区出现相应的改变 reciprocalchange R波增宽ST段压低T波直立并增高 见下图 心肌梗死ECG II III avF可见Q波T波倒置 V1导联R波增高 T波增高为下后壁AMI 心肌梗死ECG 心内膜下心肌梗塞时 无病理Q波出现有普遍ST段压低 0 1mv但QVR导联ST段抬高或对称性T波倒置 心肌梗死ECG 动态演变 数小时内高大不对称T波 超急性期 心肌梗死ECG 动态演变数小时后ST弓背向上抬高与T波形成单相曲线 不是上面哪位病人本图及下三图为同一病人 前侧壁AMI急性期 心肌梗死ECG 急性期 动态演变 2天内出现病理Q波 同时R波降低 抬高的ST降低 心肌梗死ECG 动态演变 第四天Q波已出现 ST T未回落 提示有并发症 心肌梗死ECG 动态演变数日 周 后ST回到基线水平T波平坦或倒置亚急性期 心肌梗死ECG 动态演变数周 日 后T波V型倒置两肢对称 波谷尖锐慢性期改变 心肌梗死ECG 无Q波心肌梗塞中的内膜下梗死 先是ST段普遍压低 除aVR V1外 继而T波倒置 始终不出现Q波 心肌梗死心电向量图 心电向量图 不比心电图更特异 QRS环的改变 起始向量指向梗塞区相反方向ST向量的出现 QRS环不闭合 终点不回到起点T环的改变 其最大向量与QRS环最大平均向量方向相反 QRS T夹角增大 T环长 宽比例 2 6 心肌梗死放射性核素检查 热点扫描或照相 99mTc 焦磷酸盐 缺血区显像 111In 抗肌pr抗冷点扫描或照相 201TI 缺血区充盈缺损 99mTc MIBIr闪烁照相 核素心腔造影SPECTPET 判断有无缺血及心肌细胞存活性 心肌梗死放射性核素检查 SPECT每对上排可见下后壁充盈缺损 下排为恢复灌注后 心肌梗死放射性核素检查 由于LAD狭窄致前壁 间隔 心尖缺血 右图为介入术后 心肌梗死放射性核素检查 201TISPECT显像示有静息时再分布 故为存活心肌适合行PTCAorCABG 心肌梗死冠脉造影 前降支阻塞 造影剂无法通过 心肌梗死实验室检查 酶学测定升高高峰持续时间CK6h24h3 4dAST6 12h24 48h3 6dLDH8 10h2 3d1 2wCK MB 4h16 24h3 4dCK MB及LDH1特异性最高反应梗死范围和再灌注效果 心肌梗死实验室检查 血尿肌红pr 增高高峰较心肌酶出现早而恢复则较慢特异性差 WBC ESR 心肌梗死实验室检查 血清肌凝蛋白轻链或重链增高 常于发病3小时内升高 持续时间长 关于其诊断和预后意义的实验目前正进行之中 心肌梗死实验室检查 3 12小时升高 cTnI持续5 10天 cTnT持续5 14天临床试验表明 与CK MB相比 CTNI CTNT在早期诊断及判断预后上更具有价值 胸痛病人 CK MB正常cTnI cTnT异常 轻度心肌损伤 mimormyoc cardialdamage 或微梗塞灶 microinfarction 可能存在 疑为心梗的病人如CK MB正常 而cTnI cTnT高于正常 则危险性增加 肌钙蛋白I或T cTnI cTnT 心肌梗死诊断 临床表现 ECG改变 心肌酶谱老年患者症状不典型 如出现胸部不适 休克 心衰 心律失常即应高度怀疑 单次ECG和心肌酶改变特异性低 动态连续ECG和心肌酶结果 serialscreening 诊断特异性达95 心肌梗死鉴别诊断 心绞痛 见教材P302表3 8 2 急性心包炎疼痛性质不一样 持续时间长呼吸咳嗽加重 心包摩擦音心包积液征ECGST段弓背向下的抬高 T波倒置 aVR除外 无Q波 心肌梗死鉴别诊断 急性肺A栓塞除胸痛外还有咯血 明显呼吸困难右心负荷增加 颈V充盈 肝大 下肢水肿 ECGSI Q T波倒置 心肌梗死鉴别诊断 急腹病 可表现为腹部疼痛 而心梗也可出现类似急腹症表现 此时ECG 心肌酶学和仔细体检可助诊断 心肌梗死鉴别诊断 动脉夹层 胸痛向下半身放射两上肢血压和脉搏差别明显下肢暂时瘫痪和偏瘫主动脉关闭不全表现超声心动 x ray MRI有助诊断 心肌梗死并发症 原因 缺血 坏死发生率 50 二尖瓣后乳头肌多见 仅后降支供血 前瓣为双重供血 重要体征 心尖部SM 中晚期喀喇音可引起心力衰竭 如果完全断裂 形成flailvalve 生命威胁 乳头肌功能失调或断裂 dysfunctionorruptureofpapillarymuscle 心肌梗死并发症 心脏破裂 ruptureoftheheart 可为急性 1w or亚急性 T波缺乏演变 心室游离壁处破裂 也可室间隔穿孔心包压塞征 胸骨左缘3 4肋间SM伴震颤 室间隔穿孔时 心肌梗死并发症 栓塞 embolism 发生率1 6 病后1 2w常见血栓可来自 左室附壁血栓 引起外周栓塞下肢深V血栓 肺A栓塞 心肌梗死并发症 发生率5 20 主要见于左室体征望心脏搏动广泛触心尖搏动弱而弥散叩左侧心界扩大听心尖部SM S1S2减弱x ray超声心动核医可助进一步确诊 反常搏动 心室壁瘤 cardiacaneurysm 心肌梗死并发症 发生率10 可反复心梗后数周或数月出现可表现为心包炎 肺炎胸膜炎 Dressler ssyndrom 与对坏死物质的过敏反应有关 心肌梗死后综合征 postinfarctionsyndrom 心肌梗死并发症 梗塞膨胀 infarctexpansion 是系列超声心动检查时的表现 常为室壁瘤和心脏破裂的先兆 prcursror 易形成室壁瘤者包括梗塞面积大未满意控制的高血压应用甾体或非甾体抗炎药 心肌梗死治疗 原则保护和维持心脏功能挽救死心肌 防止梗死扩大 缩小缺血范围及时处理心衰心律失常及并发症 心肌梗死治疗 立即应实现的目标解除疼痛 吸氧 硝酸甘油 休息 镇痛剂 稳定血液动力学降低心肌耗氧量 休息 B Rblocker 维持或增加心肌灌注 溶栓或PTCA 心肌梗死治疗具体措施 监护和一般治疗休息第1w绝对卧床吸氧第1w内间断或持续监测CCU病房至少1w监测内容 生命体征 血液动力学护理心理解除焦虑卫生衣服及身体卫生饮食流质或软食 低盐低脂大便保持通畅活动1w绝对卧床 2w床上活动3w床周活动 4w室内活动或室外 心肌梗死治疗具体措施 解除疼痛镇痛剂杜冷丁罂粟碱可待因维持或增加灌注硝酸甘油 溶栓 PTCA吸氧中药 再灌注心肌 Reperfusion 药物再灌注 溶栓 trombolytictherapy 溶栓时间窗 time window 起病6h内 越早越好 争分夺秒LATEtrials认为6 12h间溶栓仍可受益超过12h者争论较大 心肌梗死治疗具体措施 溶栓治疗适应症存在与心肌梗塞相符合的胸痛ECG改变 至少两个连续导联上ST抬高 0 1mv出现Q波 30mand 12h病人同意无禁忌症绝对禁忌症活动性内出血 不包括经期 疑有主动脉夹层近期脑外伤或已知预内新生物脑血管意外 已知为出血性 2w内于大手术或创伤 心肌梗死治疗具体措施 溶栓治疗相对禁忌症至少2次血压读数 180 110mmhg慢性重度高血压史 不论用药或未用药 活动的消化性溃疡脑血管意外史 非出血性 出血素质或正用抗凝剂持续时间较长的心肺复苏6月内曾用链激酶或对其过敏 Adapteelfromheartdiaese Brownwald 尽管没提到年龄 一般认为大于70岁以上行溶栓治疗 出血风险增加 需权衡 心肌梗死治疗具体措施 溶栓治疗溶栓前准备血常规出凝血时间血型PT全套尤其INR lnternationalnomalizedratio 有时需备血 for高风险患者 患者及家属谈话作有关检查排除禁忌症 心肌梗死治疗具体措施 溶栓治疗常用药物及特征纤维蛋白选择性抗原性低血压价格 streptokinase 206urokinase 3192scu PA 未批准t PA 2244APSAC 1665Streptokinase链激酶utokinase尿激酶scu PA单链尿激型纤溶原激活剂t PA组织型纤溶酶原激活剂APSAC激活型纤溶酶原尿激酶激活物复合体 心肌梗死治疗具体措施 溶栓治疗常用药物及特征90分钟再通率90天死亡率中风事件 strep7310 50 3t PA8110 60 7APSAC7310 30 6 来自GusTOtrialsGusto试验说明溶栓能明显降低死亡率 每1000个接受溶栓治疗的病人 可降低死亡数30人 t PA再通率高 90m 但90天死亡率与其它相似可能远期受益 因为观察终点所限 中风风险稍高 心肌梗死治疗具体措施 溶栓治疗溶栓结果判断ECG抬高的ST段2h内回降 50 胸痛2h内基本消失2小时出现再灌注失常血清CK MB峰值提前出现也根据造影结果来判断 TIMI分级 心肌梗死治疗具体措施 溶栓治疗根据造影结果来判断再通程度 TIMI分级 0级梗塞相关血管完全阻塞 无灌注1级造影剂可通过栓塞处 但远端无充盈2级造影剂可通过栓塞处 并且远端全部充盈但排出延迟3级完全充盈 排出正常 心肌梗死治疗具体措施 溶栓治疗溶栓后处理口服ASP 阿司匹林 75 375mg d之间口服或注射抗凝剂华浊灵低分子肝素 心肌梗死治疗具体措施 再灌注心肌介入治疗 经皮腔内冠状A成形术 PTCA 从时机选择上可分两种类型直接PTCA directPTCA 溶栓后PTCA PTCAafterthrombolytictherapy 后者又包括三种常规PTCA补救性PTCA选择性PTCA 心肌梗死治疗具体措施 再灌注心肌 介入治疗直接PTCA是指用PTCA代替溶栓治疗试验表明直接PTCA可降低死亡率 远期效果好 对有溶栓禁忌者 充凭ECG不能明确诊断以及心源性休克者受益更多常规PTCA指在溶栓后常规行PTCA 已有的临床试验未证明其能降低死亡率 而且增加出血风险补救性PTCA和选择性PTCA仍能使患者受益 心肌梗死治疗具体措施 再灌注心肌外科手术治疗 冠状动脉旁路抬桥术 coronaryartergbypassgraftCABG 内科介入治疗时 应有心外科支持 standby 对于3支或多支病变 左主干病变 心源休克以及同时有乳头肌断裂 室壁瘤等并发症者需手术治疗 体外循环更具可控性 心肌梗死治疗具体措施 消除心律失常室上性快速心律失常洋地黄 维拉帕米不能控制时直流电复律 起搏器缓慢心律失常阿托品二度or三度房室传导阻滞人工起搏 临时 室性期前收缩或室速利多卡因室颤非同步直流电除颤 心肌梗死治疗具体措施 控制休克最好监测血液动力学前提下纠正休克补充血管量药物右旋糖酐葡萄糖目标CVP 18cmH2OPCWP 15 18mmHg右室梗塞时CVP升高不是补液禁忌升压药物多巴胺 间羟胺扩血管药物前提血容量充足而呈冷休克表现药物硝普钠 硝酸甘油 酚妥拉明其它治疗纠酸 维护电解质平衡 保护重要脏器功能主A内球囊反搏术 IABP 根本治疗恢复心肌灌注 心肌梗死治疗具体措施 心力衰竭左心衰24h内避免应用洋地黄右心衰慎用利尿剂其它处理同心力衰竭 见心力衰竭一章 心肌梗死治疗具体措施 其它辅助治疗促进心肌代谢药物coA CoQ10 cytC等极化液10 G S500ml10 Pot chloride10ml20 Magnesium10mlIU8U增加心肌细胞能量供应 维持膜电位稳定 心肌梗死治疗具体措施 其它辅助治疗 Rblocker大规模临床试验ISIS 1表明B Rblocker使第1W住院死亡率降低28 再梗塞率降低18 如果病人没有明显休克及心衰 提倡早期应用机制通过减慢心率降低耗氧量 从而延缓心肌坏死 防止梗塞范围扩大 抗心律失常及儿茶酚胺毒性作用对室壁瘤及心脏破裂有预防作用药物普奈洛尔 美托洛尔阿替洛尔 心肌梗死治疗具体措施 心肌梗死治疗具体措施 其它辅助治