乔杰给研究生辅助生育课件（北医三院生殖中心）

不孕症与辅助生育技术 InfertilityandHumanAssistantReproductiveTechnique北京大学第三医院妇产科乔杰QiaoJie Dept ofOB GYNThirdHospitalPekingUniversity 精子穿过透明带受精开始卵原核与精原核的融合受精结束新生命开始 胚泡的结构 外围的扁平细胞 滋养层一侧的内细胞团 胚胎发育的始基内细胞团一侧的滋养细胞 极端滋养层 着床的必要条件透明带消失滋养层细胞增殖子宫内膜与受精卵同步发育月经期增殖期排卵期黄体期子宫内膜 定义Infertilitysubfertility sterility 不孕症 婚后正常性生活同居 未避孕2 1 年原发不孕 婚后从未受孕继发不孕 曾经怀孕以后又不孕 不孕症的发病率 50年代 20 40岁妇女不孕症患病率约为15 70年代未到80年代初 美国19 49岁的不孕率仍为15 左右 澳大利亚不孕率为10 12 1976 1985年上海计生所 6 89 贫穷地区的不孕率高于东部经济发达省市80年代中末期WHO25个国家的33个研究中心 发达国家5 8 发展中国家一些地区不孕症的患病率可高达30 不孕症的临床中3个显著变化 首先是体外授精和其它辅助生育技术的引入媒体对于辅助生育技术的关注 使公众的认识 结婚和生育的年龄后移 35岁以上不孕症 年龄对生育力的影响 对一个健康 稳定 不避孕的群体的研究显示 不孕率为2 4 末次妊娠的平均年龄是40 9岁 随着年龄的增加生育力下降 34岁以后11 不再生育 40岁以后33 不再生育 45岁以后87 不再生育 不孕症的病因的评估 男方因素约占40 女方因素约占40 输卵管因素40 排卵因素约占40 不明原因约占10 不常见因素10 不明原因性不孕20 不孕症的病因的评估 WHO1992年8500不孕患者的统计 男方因素约占8 女方因素约占37 输卵管堵塞11 盆腔粘连12 其它输卵管因素11 排卵因素约占25 高泌乳素占7 内膜异位15 男女双方因素 35 不明原因性不孕5 15 在研究过程中妊娠 不孕症的病因的评估 女方不孕因素 排卵障碍 1 卵巢性无排卵2 垂体性无排卵3 下丘脑性无排卵 女方不孕因素 输卵管功能异常 1 PID 1次 2次 3次不孕率 12 23 54 2 术后粘连 75 盆腔手术术后粘连 防粘连治疗疗效不确定3 子宫内膜异位症4 结核性输卵管炎 子宫因素 发育异常 内膜结核粘膜下肌瘤 黄体功能不良 宫颈因素 炎症 息肉 肌瘤 阴道因素 先天畸形 炎症 不明原因 免疫性不孕 女方不孕因素 男方不孕因素 生精障碍 先天发育异常 全身原因 局部原因 腮腺炎 结核及精索静脉曲张 输精障碍 输精管堵塞免疫因素 自身产生抗精子抗体 女方特殊检查 卵巢功能检查 BBT 宫颈粘液检查 血清激素测定 超声监测卵泡发育 子宫内膜活检或诊刮输卵管通畅试验 子宫输卵管碘油造影Hysterosalpingography HSG B超下通液 腹腔镜性交后试验 PCT 排卵及内分泌功能测定 子宫内膜病理检查 1 诊断排卵2 估计黄体期孕酮水平3 子宫内膜对孕酮的反应4 子宫内膜蛋白测定 子宫内膜容受性的标志物 3integrin 子宫内膜容受性与胚胎着床 自然周期胚胎种植率 30 30 种植期囊胚形态不正常 30 胚胎与子宫内膜对话缺陷 子宫内膜容受性与胚胎着床 胚胎与子宫内膜对话与相互识别 种植窗20 24天类固醇激素 细胞因子 生长因子 黏附因子 侵入性蛋白酶等子宫内膜容受性的评估 Noyer评分B超厚度 形态6mm三线征A C彩色多普勒PI高提示子宫内膜容受性差 外源E2有益免疫组化指标 整合素 3 4 1 排卵及内分泌功能测定 血激素测定 放免测定血PRL LH FSH E2 P T 睾酮 A 雄烯二酮 克罗米酚刺激试验clomiphenechallengetest FSH20miu ml 提示卵巢功能低下 黄体期 P 3ng ml提示有排卵P 10ng ml时周期妊娠率高于 10ng ml 男方检查 正常精液 量2 6ml 30min液化数 6千万 ml 活动数60 快速运动者 25 或快速加慢速运动者 50 精子数2 6千万 ml 生育力差精子数 2千万 ml 生育力极低92年WHO 正常精液 量2 6ml 30min液化数 2千万 ml 活动数50 形态正常40 不孕检查步骤 不孕症一线检查 排卵检查黄体期孕酮 10ng mlDay3FSH精液检查输卵管通畅性检查 HSG不孕症二线检查 腹腔镜 宫腔镜PCT内膜活检 不孕症病因治疗 女方一般治疗 对因治疗 心理治疗排卵障碍 药物诱导 B超监测输卵管因素 输卵管药物注射 输卵管成型术 管径 20mm预后不好 宫颈粘液因素 雌激素 宫腔内人工授精 IUI 改变生活方式药物促排卵CC Gn LETROZOLE二甲双胍外科手术IVF ET IVM PCOS促排卵治疗 有生育要求PCOS治疗原则 CC50 150mg 一线治疗 高雄 达英 35 胰岛素抵抗 二甲双胍 行为疗法 胰岛素抵抗及高雄 二甲双胍 达英 35 来曲唑 CC抵抗 CC抵抗 CC HMG LAP打孔 小卵泡穿刺 IVF ETIVM ET HMG 改变生活方式 处理 减轻体重 是肥胖的PCOS女性中 尤其是BMI 27 改善胰岛素敏感性的金标准体重减轻 经过6个月减轻最初体重的5 10 循环雄激素 和胰岛素 在50 以上的无排卵性PCOS女性中自发恢复月经 排卵 Guzicketal 1994 Okajimaetal 1994 Clarketal 1995 Homburg 2003 改善ART结局减少产科并发症及防止和推迟晚期后遗症的出现难以开始和保持 较瘦的PCOS患者不能从生活方式的改变获益 促排卵治疗 柠檬酸克罗米酚 治疗结果 Messinis 2002 1968 1983 5878例 排卵率 70 85 妊娠率 34 43 累积活产率 约30 70 85 的妊娠 在前三个CC周期内50 70 的妊娠 在起始剂量或剂量增加时 50 100mg 先经过3 6个排卵周期治疗 然后继续进行下一步更复杂的干预 何为CC抵抗 2 3周期最大剂量无排卵 何为最大剂量 150mg 何为CC无效 最大剂量3 6周期有排卵未妊娠 垂体LH 卵巢IGF 1雄烯二酮睾酮 达英 35 肾上腺脱氢表雄酮硫酸脱氢表雄酮 子宫内膜 雄激素靶器官 皮肤 EE CPA 肝脏IGF 1结合蛋白SHBG EE CPA CPA CPA EE CPA CPA 达英 35 的多环节作用 达英 35 的多环节抗高雄作用 抑制促性腺激素过多分泌抑制卵巢和肾上腺来源的雄激素过多分泌增加SHBG的浓度 降低雄激素活性抑制IGF 1的作用靶器官上竞争雄激素受体 抑制雄激素活性 YeBilvetal TheclinicalandendocrinologyeffectoftheapplicationofCPAplusCConPCOS2003 120 124 达英 35 与PCOS 平衡内分泌 性激素指标的改善 表1PCOS患者服药前 后血清生殖激素的变化 x s 中华妇产科杂志1999 34 530 达英 35 与PCOS 平衡内分泌 性激素指标的改善 表1PCOS患者服药前 后血清生殖激素的变化 x s 中华妇产科杂志1999 34 530 促性腺激素 HMG比uFSH 在卵巢反应 PR OHSS发生率和流产率方面相似rhFSH比uFSH 安全性方面rhFSH更好 较低的免疫原性及更好的d t预测性一致的生物效价 小剂量递增方案较大剂量递减方案更好 GnRH激动剂长方案可改善PR和降低流产率 然而 GnRH激动剂不能解决多卵泡发育的问题 GnRH拮抗剂的应用 尤其是在刺激的早期和晚期与GnRH aLP的疗效相同并可能更有利 Kimetal HumReprod2004 19 i104 手术治疗 手术治疗 较应用Gn相比 无需监测无OHSS风险多胎妊娠率低费用低耗时较长指征 不孕时间小于3年术前LH 10IU L LOD手术技术要求 Imran1997年制定手术规范40W电凝每个卵巢打孔10 15个每个孔接触2秒钟Amer 排卵和妊娠率最高的最低打孔数和热能有效的最低打孔数目为每个卵巢打孔3 6个 不主张每个卵巢打孔 7个最低功率 450 900J LOD技术共识 单极电凝30W电凝每侧卵巢打孔 7个每个孔接触4秒孔深2 4mm电凝避开卵巢门 避免卵巢早衰 经阴道小卵泡穿刺术 手术操作简单 无需住院安全经济对卵巢损伤小无不良反应纠正PCOS异常内分泌改变 腹腔镜卵巢打孔术 LOD 主要内分泌改变 LH浓度 LOD最有利于LH浓度高的较瘦的PCOS女性 如果在2 3个月内排卵 可以考虑进行OI Electrocautery E vsFSH EFSHOvulationrate7168Miscarriagerate2140Livebirthrate3821 DrillingvsGNtropins Cochrane 腹腔镜打孔治疗无排卵 6 12月或3 6个周期后累积妊娠率激光vs打孔 nd单侧vs双侧 nd影响卵巢 nd流产33vs20 ns多胎妊娠率 0vs10 Farquaharetal CochraneLibrary Issue42003 治疗的经济负担评估 年龄20 39岁 不孕一年 美国患者 多囊卵巢 克罗米酚抵抗lap6月后随访 n 29 或3个月的重组FSH周期治疗费用 lap 13000 10500 活胎重组FSH 19000 15000 活胎 Farquharetal HumReprod2004 19 1110 5 腹腔镜打孔成功率的预测 效果较差BMI 35类固醇来源睾酮 4 5nmol lFAI 14不孕时间 3年效果较好LH 10IU l不孕时间 3年 Ameretal HumReprod2004 19 1719 体外授精与胚胎移植invitrofertilizationandembryotransferIVF ET 辅助生育治疗 IVF ET 俗称试管婴儿 将卵子与处理过的精子受精后 培养 当受精卵分裂成2 8个分裂球或囊胚时 将胚胎移入母体子宫内 着床 发育成胎儿的过程 人类种族的延续 母体内受孕 怀胎 分娩1978年7月25日在英国LouisBrown诞生震动全世界的第一例试管婴儿此工作由英国学者DatrickSteptoe和Edwards完成 曾经 07 78LouiseBrown诞生 首次胚胎移植的婴儿诞生SteptoeP C EdwardsR G Lancet2 1978 366 它标志着体外受精技术的成功打破了人们对生育的传统观念她不是在母体内受精 而是在实验室的试管中受精对不育症所寄托的希望由60年代 70年代的显微输卵管成型术 转移到体外受精与胚胎移植术 1984年北医三院张丽珠教授正式提出在中国开展试管婴儿工作得到卫生部的认可和资助1988年3月10日大陆首例试管婴儿在北医三院诞生目前国内已有200多家IVF中心通过卫生部审批的有约100家 历史回顾 1988年大陆第一例试管婴儿诞生在北医三院 第一例赠卵试管婴儿诞生在1992年6月第一例解冻试管婴儿诞生在1995年7月6日第一例ICSI试管婴儿诞生在1999年7月9日第一例TESA试管婴儿诞生在2000年12月15日第一例PGD试管婴儿诞生在2001年12月7日第一例 三冻 试管婴儿诞生在2006年2月6日 北医三院生殖医学中心体外受精胚胎移植IVF ET工作量统计表 体外受精胚胎移植的适应症 输卵管梗阻子宫内膜异位排卵障碍原因不明男方因素 新进展 在常规体外受精 胚胎移植 IVF ET 基础上发展了 植入前胚胎遗传学诊断 PGD 单精子卵浆内注射助孕 ICSI 睾丸 附睾采集精子卵浆内注射助孕 TESA PESA 冷冻胚胎移植囊胚培养辅助孵化不成熟卵体外培养成熟胚胎干细胞培养组织器官工程研究 常规体外受精胚胎移植的步骤 卵泡刺激取卵体外授精胚胎培养胚胎移植体内培养生产 常规体外受精胚胎移植的步骤 卵泡刺激 CC FSH HMGGnRH agonist antagonistOCP用药策略 agonistnoagonistantagonist降调目的 抑制早熟的内源性LH峰早熟LH峰的危害 卵子质量下降 受精率妊娠率 两种常用促排卵方案 GnRH拮抗剂方案 GnRH激动剂方案 150IUperday IndividualizedDosingofFSH HMG 250mgperdayantagonist IndividualizedDosingofFSH HMG GnRHa1 0mgperdayupto21days 0 5mgperdayofGnRHa 150IUperday Day6ofFSH HMG DayofhCG Day1ofFSH HMG Day6ofFSH HMG DayofhCG 7 8daysafterestimatedovulation Downregulation Day2or3ofmenses Day1FSH HMG OCP 阴道B超引导下卵泡穿刺 高频阴道探头 MHZ 带有穿刺引导支架抽吸卵泡负压100 120mmHg Day0 受精后16 18h观察原核 D1 观察卵裂与胚胎发育情况 D3 D2 胚胎移植embryotransfer ET 时间 受精后的D1 D5移植胚胎数目 2 3个方法 将胚胎吸入移植管中 移植总体积在20 30 l以内 移植胚胎动作要轻柔准确 经宫颈口将胚胎送至宫底部 可在B超监测下进行 男方不孕的治疗 丈夫精液人工授精 AIH 供精者精液人工授精 AID 新进展 显微操作技术 ICSI 卵细胞浆内单精子注入 单精子卵胞浆内注射intracytoplasmicsperminjection ICSI 严重少 弱 畸精症不明原因IVF ET受精失败或受精率低于20 精子无顶体或顶体功能异常IVM治疗周期PGD治疗周期 需PCR方法诊断者 附睾精子 睾丸精子 适应症 ICSI的安全性仍然受关注 ICSI的性染色体非整倍体率和结构异常率有