营养治疗的理论学基础

PekingUniversityFirstHospital CKD营养治疗的理论基础 PekingUniversityFirstHospital 饮食和营养处方应是肾脏病人治疗的重要组成部分 PekingUniversityFirstHospital 内科疾病的治疗原则饮食和营养管理的现况 一般治疗 饮食 运动及生活方式对因治疗对症治疗 医嘱 以字代语 慢性疾病者知之甚少营养科 沦为 膳食科医疗卫生政策 理论和现实严重脱离 PekingUniversityFirstHospital 营养治疗直接关系到CKD的三级预防 一级预防 通过饮食和生活方式的调整预防CKD的发生 二级预防 通过饮食和生活方式的调整延缓CKD进展和肾功能的恶化 预防CKD的并发症发生 三级预防 及时检出其营养不良并给予适当的干预措施 减少因营养不良导致的死亡 CKD1期 CKD2期 CKD3期 CKD4期 CKD5期 PekingUniversityFirstHospital 慢性肾脏病的营养治疗 低蛋白饮食在延缓CKD进展中的作用饮食调整减少CKD的并发症 包括水钠限制对高血压的治疗作用 低脂饮食改善血脂紊乱终末期肾脏病营养不良的评估和治疗CKD的营养管理体系 PekingUniversityFirstHospital 低蛋白饮食在延缓CKD进展中的作用 PekingUniversityFirstHospital 成人要达到氮平衡 最小的蛋白质需要量为0 6 0 65g kg d 蛋白质推荐摄入量 RDA 或实际安全的摄入量约0 8 0 83g kg d 这可满足大多数 97 5 健康成人的蛋白需求 常见食物的生物学价值全蛋100人奶100牛奶95肉75大豆74土豆71小麦59大米67玉米49全蛋和土豆136全蛋和小麦118 食物蛋白中的氨基酸被利用的越多其所谓的生物学价值越高 蛋奶 肉 大豆 植物淀粉 蔬菜和水果 PekingUniversityFirstHospital 生物学价值不同 蛋白质需要量不同 PekingUniversityFirstHospital LPD延缓CKD进展的机制 Natureclinicalpractice PekingUniversityFirstHospital LPD延缓CKD进展的机制 血流动力学因素局部 降低肾小球高滤过和毛内压 减轻肾小球硬化和间质纤维化 类ACEI 全身 同时限钠具有降压作用非血流动力学因素减少蛋白量 平均下降27 3月内最明显 和ACEI具有叠加效应减轻导致肾脏纤维化的炎症反应和氧化应激减少蛋白质代谢产物和代谢性酸中毒改善代谢并发症 改善胰岛素抵抗 血脂紊乱 以及降低血甲状旁腺激素和纠正肾性骨病 PekingUniversityFirstHospital LPD对氮平衡的影响 43210 1 2 3 4 氮平衡 CKD进程 CKD1 CKD2 CKD4 CKD3 CKD5 透析 死亡 自然 LPD PekingUniversityFirstHospital LPD实施中的监控 评价LPD依从性 估算氮排出量 实际氮摄入量 尿尿素氮 g 0 031 体重 kg 推荐氮摄入量 推荐蛋白质入量 g 16 一般认为实际氮摄入量不超过推荐氮摄入量的20 为饮食依从性好 Natureclinicalpractice2007 3 7 383 392 PekingUniversityFirstHospital 6项RCT 共890例 其中一半接受LPD 观察1年 将开始透析或死亡定义为肾脏死亡 结果LPD组和对照组分别有61例和95例发生肾脏死亡 LPD组OR值为0 54 95 可信区间0 37 0 79 结论是LPD有效延缓进入终末期肾衰 BMJ1992 304 216 5项RCT 1413例Non DN 108例DN LPD显著降低Non DN病人的肾脏死亡风险 明显延缓DN病人蛋白尿的升高 或GFR的下降 结论是LPD延缓糖尿病和非糖尿病肾病的进展 AnnInternMed1996 124 627 24项研究中13项RCT的1919例病人中 LPD使得GFR下降减少0 53ml min 年 AJKD1998 31 954 8项RCT LPD763例 对照751例 观察肾脏死亡 死亡 透析和肾功能丧失 LPD使得肾脏死亡下降37 NDT2000 15 1986 LPD实施效果 四项荟萃分析 PekingUniversityFirstHospital LPD实施效果 其中2 3项包括MDRD研究 均是肯定结论 MDRD的首次分析未提示阳性结果 二次分析显示LPD使得GFR下降减少0 53ml min 1 73m2 年 PekingUniversityFirstHospital LPD实施的营养安全性 美国 CKD5期76例 随访1 5 JASN1999 法国 CKD5期239例 随访2年 JASN2000 意大利 CKD4和5期392例 随访6 18 NDT2007 均保证了营养状况 成功延缓透析 PekingUniversityFirstHospital 饮食调整控制CKD的并发症和延缓CKD进展 水钠限制与CKD高血压 低脂饮食改善CKD血脂紊乱 PekingUniversityFirstHospital 人们首先认识了容量和摄钠过多导致了高血压 此后却受到忽视 最近10年 尽管降压药物种类繁多且全球销量激增 但CKD病人的高血压控制率却低于20 水钠因素方才重新引起重视 甚至在一些高血压治疗的综述和专著中 只字未提水钠限制 AJKD2004 43 5 782 水钠限制与CKD高血压 PekingUniversityFirstHospital 普通人群钠离子是决定细胞外液晶体渗透压最主要的阳离子 摄入钠过多时 为保持血钠水平稳定 机体会相应地增加细胞外液量 导致血容量和体重增加 血压升高 同时肾脏作为保持钠平衡最主要的效应器官 尿钠排泄量增加 钠负荷通过血1 非对称二甲基精氨酸水平升高和一氧化氮水平下降 使得外周血管阻力增加而升高血压 水钠限制与CKD高血压 Circulation2000 101 856 PekingUniversityFirstHospital CKD病人中水钠与高血压的关系更加密切随着肾功能下降 肾脏增加尿钠排泄以维持血钠平衡的能力逐渐减弱 GFR降低至15ml min时 若不进行水钠限制 将势必出现体内水钠蓄积 个体钠摄入和高血压发生的相关性差异很大 几乎呈一个正态分布 而 盐敏感 现象 即摄钠增多会引起更明显高血压的现象 存在于CKD 尤其肾功能不全 高血压和糖尿病中 老年人和美国黑人也较突出 水钠限制与CKD高血压 Hypertension2003 42 459 PekingUniversityFirstHospital 水钠限制与CKD高血压 Ritz等提出 盐是器官损害的祸首 即盐负荷有着不依赖高血压的器官损害作用 如左室肥厚 微白蛋白尿和增加动脉僵硬度 并增加氧化应激 对于终末期肾衰竭的进展发挥重要作用 限钠饮食逆转器官损害的研究可能成为今后的热点 Bloodpurification2006 24 63 PekingUniversityFirstHospital 2001年饮食调整降压研究 DietaryApproachestoStopHypertension DASH 研究 NEJM2001 344 1 3 2006年美国心脏协会 AmericanHypertensionAssociation Hypertension2006 47 296 水钠限制与CKD高血压 133例高血压病人 观察富含水果 蔬菜和奶制品 即低钠 的饮食共11周 结果收缩压和舒张压分别降低11 4和5 5mmHg PekingUniversityFirstHospital 水钠限制的实施和监控 对于CKD病人 不论其GFR数值 均应将摄钠量定为100mmol d 即约食盐6g钠摄入包括食盐 碳酸氢钠 静注生理盐水及其他一些含钠的调味剂 营养添加剂和保健品限钠饮食的技巧 如不要在餐桌上摆放盐瓶 烹饪时少煎炒而多烧烤 使用香料代替盐作为调味瓶 注意食物标签上的含钠量 拒绝所有腌制食品 酱菜和含盐的小吃 将少量盐撒在食物表面而不是将较多的盐烹制于食品中等监控通过24小时尿钠估计病人的实际摄钠量 一般24小时尿钠不超过100mmol 需在每次门诊时监测 PekingUniversityFirstHospital 和摄入钠标准不同的是 摄水量的标准应是个体化的 它取决于原发病的不同 肾功能受损程度 个体非尿排泄水的途经差异 但 量出为入 的原则是统一的 水钠限制的实施和监控 表26 4 2正常人水平衡组成 35 PekingUniversityFirstHospital 对每一个病人均应先评估其排水量 才能制定入水量出水变异较大 受到个体和环境因素的影响 在病理状态下不断变化 因此 最初制定的入水量只能是估计值 应不断评估CKD病人的容量状态 评估容量状态的金标准是用同位素法测定总体水 其他包括体检 心胸比率 中心静脉压 彩超测定下腔静脉直径 生物电阻抗仪测定细胞内外液 测定血清心房利钠肽水平等 水钠限制的实施和监控 PekingUniversityFirstHospital 临床医生最常用的还是通过简单体检 血压 体重 心肺查体和全身水肿情况 来判断容量状态 水钠限制的实施 PekingUniversityFirstHospital 对于CKD病人的降脂治疗 应遵循普通人群的国家胆固醇教育计划的成人指南 NationalCholesterolEducationProgramAdultTreatmentPanel NCEPATP 指南即当低密度脂蛋白100 129mg dl 2 6 3 4mmol l 或甘油三酯大于180mg dl 2 0mmol l 时开始 治疗性地生活方式改变 后者包括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入 增加体力活动和体重控制饱和脂肪酸供能不超过总能量摄入的7 多不饱和脂肪酸供能达到总能量10 单不饱和脂肪酸供能达到总能量20 纤维素20 30g d 胆固醇摄入低于200mg d 总体来说 脂肪供能应为总能量的25 35 低脂饮食改善CKD血脂紊乱 JAMA2001 285 2486 PekingUniversityFirstHospital 低脂饮食决不是简单地去除脂肪带来的热量 而是讲究摄入脂肪酸的类型 例如多不饱和脂肪酸 与饱和脂肪酸和反脂肪酸相比较 可减少心血管疾病发生率 新近研究表明 反脂肪酸可明显增加低密度脂蛋白 降低高密度脂蛋白水平 并刺激炎症介质产生和血管内皮功能不全 反脂肪酸多在食品加工工程中由植物油部分氢化产生 因其稳定性好 保质期长且增加食物美味而被广泛使用 含于点心 饼干 面包或油炸食品中 AJC2006 97 216 PekingUniversityFirstHospital 透析病人营养不良治疗新进展 PekingUniversityFirstHospital Adeqacydialysis 透析治疗的目标 Kt V 足够的溶质清除包括小分子和较大的分子 足够的超滤血压控制 水电解质平衡 控制炎症和心血管疾病的发生 控制钙磷代谢平衡维持PTH正常水平 具有充分的营养 纠正代谢性酸中毒 把贫血减少到最小程度 控制血脂 PekingUniversityFirstHospital 营养不良是透析病人预后不良的独立危险因素 营养不良发生率血透病人 10 70 腹透病人 18 50 发生率的不同和人种 年龄 透析时间 治疗方式及并发症不同有关营养不良发生率逐年升高 死亡时1 2伴随营养不良 PekingUniversityFirstHospital 营养不良治疗的难度取决于其机制的复杂性 合并症 糖尿病 心血管病 胃肠道疾病 各部位感染 手术和创伤 PekingUniversityFirstHospital 营养不良治疗的难度取决于其机制的复杂性 合并症 糖尿病 心血管病 MIA 胃肠道疾病 各部位感染 手术和创伤 PekingUniversityFirstHospital 透析病人营养不良治疗的重要原则 预防胜于治疗个体化治疗多靶点治疗对因对症治疗 PekingUniversityFirstHospital 营养不良治疗新进展 饮食指导和随访 预防补充营养物质 对症促进合成代谢 对因抗炎症反应改善透析不充分和代酸 预防胜于治疗个体化治疗多靶点治疗对因对症治疗 PekingUniversityFirstHospital 饮食指导和随访 依从性 病人对医护人员诊治建议的配合和执行 依从 意味着生活和饮食方式的改变 它不仅需要深刻理解改变的含义 还需要掌握改变的方法 而这种改变本身对每个人而言都是难以实施和坚持的 Controlclintrial2000 21 244 Thehandbookofhealthbehavior1998 PekingUniversityFirstHospital 饮食指导和随访 298个血透病人蛋白质能量摄入不足的障碍 Schgaletal JRN1998 8 179 PekingUniversityFirstHospital RCT 52例血透病人 均为血Alb 34g l持续3个月饮食指导组和对照组 饮食指导和随访 饮食指导组和对照组分别56 的病人CRP升高 在所有CRP升高的病人中 Alb轻度 中度和明显升高的比例分别为51 32 和17 JRN2001 11 9 15 PekingUniversityFirstHospital 40例血透病人 随机对照研究 观察6月分为2组 实验组14例 实施强化饮食指导 对照组提供营养物质补充剂治疗目标是DPI1 2g kg d DEI30 35kcal kg d两组病人的血白蛋白均有上升 分别为0 06g dl 月和0 04g dl 月 饮食指导和随访 Akpeleetal JRN2004 14 143 PekingUniversityFirstHospital 饮食指导和随访 FouqueDetal NDT2007 22 s2 45 87NKF DOQI AJKD2000 35 6s2 s1 140 5 1 饮食指导建议 CKD进入随访即开始 病情稳定3 4月1次营养不良的透析病人定期接受饮食和营养指导 一般每1 2月或更为频繁 Level 住院病人 在3天内就应开始营养指导 当病人营养不良的风险高时 应该每天1次随访 风险低时应每周1次随访 建议 2007年EBPG指南 2000年NKF DOQI PekingUniversityFirstHospital 补充营养物质 一旦饮食和营养指导不能给病人提供充分营养 就应考虑补充营养物质 LEVEL 营养物质补充途径有口服管饲静脉腹腔 2007年EBPG指南 肠内营养 肠外营养 PekingUniversityFirstHospital 补充营养物质 口服营养制剂 可补充蛋白质 能量或二者兼有常常辅以糖聚合体 脂肪 维生素和微量元素 有固状 粉末状或液状 PekingUniversityFirstHospital 补充营养物质 口服营养制剂 一项荟萃分析显示 纳入5项RCT 13项非RCT研究 共514例成年透析人群 营养好或营养不良 其中三项关于口服营养制剂的RCT或CCT研究 共有实验组80例 对照组63例 血Alb增加2 3g l DPI和DEI增加25 50 腹透病人Alb30 35g L时死亡率是 40g L的3 5 4倍 AJKD1995 比较常规和疾病特异的营养制剂配方的差别的数据不足 是否改善预后的数据不足 StrattonRJetal AJKD2005 46 387 405 PekingUniversityFirstHospital 补充营养物质 口服营养制剂 缺点常规的液状营养制剂同时摄入大量水分 1 2kcal ml 和钾 钠 磷 脂溶性维生素 疾病特异性营养制剂虽减少以上微量元素成分 又造成低钾 低磷 难以长期耐受 恶心 烧心 腹胀 腹泻 高血糖Spain的一项RCT研究表明 尽管实验组 Protenplus200ml d Fresenius 组的总淋巴计数 体重 LBM等明显升高 但在随访的1年中退出率高达30 PlanasJT etal PDI2005 25 163 172 PekingUniversityFirstHospital 补充营养物质 管饲 分为经鼻胃管 胃造口和空肠造口管饲 一直成功地应用于维持透析治疗的婴幼儿 目前仅两项小样本 分别为8例和10例 血透病人的研究提示肠内管饲有效JHumNutrDietet2000 13 333 341JRenNutr2002 12 177 182尚需更多关于成年透析病人的营养不良治疗的研究数据 PekingUniversityFirstHospital 补充营养物质 透析中全胃肠外营养 IDPN 机制 改善血透中因氨基酸丢失导致的肌肉蛋白质分解代谢增强方便 故依从性比口服或管饲好同时 较口服或管饲昂贵 故仅适用于有严重胃肠功能紊乱且任何营养补充均无效的住院病人 每周12小时治疗决定了其局限性 不适于严重营养不良者 NutrClinPract2005 20 202 212 PekingUniversityFirstHospital 补充营养物质 透析中全胃肠外营养 IDPN 新近完成的一项前瞻对照研究186例血透病人 随访2年IDPN加上口服营养制剂 不能比单纯口服营养制剂更能降低住院率和死亡率 JASN2007 18 2583 2589 PekingUniversityFirstHospital 补充营养物质 经腹腔补充体内必需氨基酸 IPAA 1 1 氨基酸透析液 每日使用1至2次 多项研究均证明其不同程度地改善了腹透病人的营养状态 主要表现为血白蛋白 伴或不伴LBM的上升 使用氨基酸透析液需同时摄入碳水化合物以增加其利用 同时有血尿素氮 同型半胱氨酸水平升高和代谢性酸中毒的风险 KI2006 70 s110 s114 PekingUniversityFirstHospital 补充营养物质 总之 补充营养物质治疗堪称有效 但还缺乏更多大样本的前瞻性观察 是否改善预后不详 昂贵和长期应用的耐受性是问题所在 PekingUniversityFirstHospital 补充营养物质 金字塔 AJKD2000 35 s2 s1 140 全胃肠外营养IDPN或IPAA或管饲口服营养物质饮食指导营养评估 去除可逆因素 NKF DOQIPracticeguidelinesfornutritioninCRF PekingUniversityFirstHospital 促进合成代谢 从理论上说 促进合成代谢应比增加营养物质补充更加有效 NutrClinPract2005 20 2 202 212 雄激素重组人生长激素胰岛素样生长因子 1甲地孕酮 PekingUniversityFirstHospital 促进合成代谢 雄激素被2007年EBPG指南推荐用于对常规饮食指导和营养物质补充无效的营养不良病人 Level 剂量为100mgBim 3月 200mgQW 6月 雄激素 EBPGguideline NDT2007 PekingUniversityFirstHospital 促进合成代谢 雄激素 27例男性CAPD病人 随机分为rHuEPO组 n 14 和Nandrolonedecanoate 200mg w 1月 n 13 随访6个月结果 6月后血色素和血球压积上升值无差异 但rHuEPO组仅BW和BMI上升 而ND组几乎所有营养指标 人体测量 生化参数 均明显改善 且改善程度与IGF 1水平正相关结论 ND和EPO一样提高血色素 且具有显著改善营养状况的作用 可能通过IGF 1作用 KI2002 61 1537 1544 PekingUniversityFirstHospital 促进合成代谢 雄激素 29例HD病人 随机分为安慰剂组 n 15 和Nandrolonedecanoate 100mg w n 14 肝酶超过正常上限3倍 或出现男性化特征者 减半量 随访6个月结果 6月后ND组LBM上升4 5kg 血肌酐上升168mmol l 提示肌肉容积增加 同时步行和爬楼测试时间缩短 而安慰剂组无此效应 ND还显示提高运动时峰值氧耗量的趋势 差异无显著性 结论 ND改善LBM 提高机体运动功能 JAMA1999 281 1275 1281 Pek