围术期控制性降压ppt课件

控制性降压ControlledHypotension 福建医科大学附属第二医院麻醉科何荷番 控制性降压 概念 在麻醉和手术期间 有意识地降低患者的血压 并能主动调整降压程度和持续时间 成为控制性降压 目的 改善手术条件有利于手术操作减少或控制输血时间 30min 一控制性降压的理论基础一 理论基础1 理论依据 平均动脉压 血管内径4 组织血液灌流量 8 血液粘度 血管长度 4 控制性降压 动脉压 血管阻力 组织血液灌注不变休克 心排出量 周围血管阻力 组织血液灌注不足 二控制性降压对重要脏器的影响一 脑 1 对脑血管和CBF的影响 1 脑血管自身调节功能 平均动脉压 MAP 50 150mmHg CBF无明显变化 2 MAP 50mmHg 自身调节功能消失 CBF随BP 而 3 高血压患者的自动调节机制受损 4 脑灌注压 CPP MAP 颅内压 ICP 脑血流量 脑灌注压 脑血管阻力 ICP 者 在切开硬脊膜前不宜控制性降压 否则可致CBF 产生脑缺血 二 心 1 控制性降压 CO 冠脉灌注 2 冠状动脉自身调节能力 1 冠状血管阻力可根据代谢需要改变 2 周围血管扩张 心脏前后负荷 心肌耗氧 3 MAP 50mmHg 保证有效肺通气3 冠心病病人使用控制性降压应极为慎重 动脉压 反射性心动过速 冠脉血流 4 ECG P波低电压 ST段升高 降低 T波低平 双向 倒置 三 肾 1 肾血流自身调节功能 收缩压80 180mmHg 肾血流量维持恒定2 MAP在75mmHg以上时 维持肾小球滤过率MAP 至75mmHg GFR 无尿 但血流灌注量仍能满足肾代谢四 肝 1 肝血流自身调节能力有限 收缩压低于60mmHg可能诱发肝损伤2 肝功基本正常如降压得当 不致引起显著的肝缺血 缺氧和肝细胞损害五 胃肠道 血管自身调节能力差 严重低血压 血管收缩 低灌流状态六 眼 眼压 眼内血压 房水压力血压 眼内压 视力模糊even失明 三适应证与禁忌证一 适应证1 预计出血较多 止血困难的手术 如巨大脑膜瘤 盆腔手术2 血管手术 如主动脉瘤 动脉导管未闭 颅内血管畸形3 显微外科手术 区域狭小而要求术野清晰的精细手术4 大量输血有困难或有输血禁忌证者 因宗教信仰而拒绝输血者5 麻醉期间血压 颅内压和眼内压过度升高 可能导致严重不良后果者 二 禁忌证麻醉科医师对控制性降压技术缺乏认识和经验不足 绝对禁忌证 下列情况应禁用或慎用 1 重要脏器实质性病变 脑血管疾病 心功能不全 肝肾功能不全 2 血管病变者 严重高血压 动脉硬化 外周血管疾病 器官灌注不良 3 低血容量或严重贫血 4 颅内压增高患者 在手术开颅前禁忌降压 5 对有明显机体 器官 组织氧运输降低者 应衡量利弊后酌情使用 四控制性降压的实施控制性降压的方法现趋于以快速 短效的血管活性药 硝普钠 硝酸甘油 作为首选 同时辅以吸人麻醉药和 或 受体阻滞药的联合用药的方法 联合用药的优点 不同情况不同的控制降压方法 一 常用的控制性降压药与方法1 吸入麻醉药各种常用吸入麻醉药用于加深麻醉 通过扩张外周血管和抑制心肌收缩力 时均可引起不同程度的血压下降 扩张血管能力悠闲 多用于辅助降压 高浓度吸入麻醉药 心排出量 器官灌注不足2 静脉麻醉药降压丙泊酚复合瑞芬太尼 3 血管扩张药降压 最常用 1 硝普钠 首选机理 主要作用于小动脉 直接作用于血管平滑肌使其松弛 降低外周血管阻力 很少影响心肌收缩力 作用 迅速短暂 易于调节方法 100 200ug ml溶液0 5 8 0 g kg min注意 血压反跳 氰化物中毒配置后的硝普钠溶液及输液管路需避光3小时未用完应弃去重新配置 不可用于脑动脉瘤者 2 硝酸甘油 机理 松弛容量血管平滑肌 扩张V 作用 降低SBP 对DBP影响较小 方法 0 01 溶液 10 g min开始 优点 扩张冠脉 改善心肌供血无反跳现象 注意 剂量过大 颅内压 减少肾血流量 3 肾上腺素能受体拮抗药 1 酚妥拉明 肾上腺素能受体拮抗药 较强的直接血管舒张作用主要用于 控制围术期高血压 特别适用于嗜铬细胞瘤手术探查及分离肿瘤时控制血压2 乌拉地尔外周 受体及5 HT受体拮抗药扩血管且无交感活性 不影响颅内压 颅内顺应性及脑血流3 艾司洛尔短效选择性 1受体拮抗药限于需要轻度降压患者或并用其他降压药物者 4 钙通道阻滞药扩张周围血管 冠状动脉及脑血管降压同时不引起心动过速多用于短时降压患者 二 控制性降压的安全限度1 尽可能维持较高的血压水平2 避免降压过快 有一个调节适应的过程3 安全界限 1 收缩压或者MAP允许降至基础血压的2 3 2 青年人收缩压可降至60 70mmHg 3 老年人收缩压 80mmHg 4 MAP低于50mmHg是 持续时间不应超过30分钟 5 手术时间长者 每次降压时间最长不宜超过1 5h 三 控制性降压的监测与管理1 监测 1 血压 有创或无创持续监测 2 ECG 有无心肌缺血 3 SPO2 PETCO2 4 尿量 维持1ml kg h 5 定期进行血气分析 测定Hb Hct 2 降压期间的管理 1 气管内插管全麻下进行 以便呼吸管理 2 降压及升压过程应缓慢 3 利用体位调节血压 4 降压效果不明显时应及时更换降压措施 或联合应用其他降压药物 5 及时补充血容量 6 尽量减少降压幅度和缩短降压时间 7 俯卧位时注意眼部保护3 降压停止后的管理加强对患者呼吸和循环系统的监测 五并发症1 脑栓塞 脑缺氧2 冠状动脉供血不足 心肌梗死 心力衰竭 心脏停搏3 急性肾损伤4 血管栓塞5 降压后反跳性出血6 持续性低血压7 嗜睡 苏醒延迟或苏醒后精神障碍8 呼吸功能障碍9 失明 一 原因 降压 灌注压 血流减慢 血栓形成 血管栓塞 二 相关因素 1 适应证掌握不严2 血压过低 持续时间过长3 技术管理失误4 输血输液不足 造成血容量减少5 呼吸管理欠妥6