护理文书的书写规范课件

护理文书的书写规范 唐玉玲 主要内容 护理文书的概念护理文书的基本原则护理文书的书写要求护理记录的书写要求急诊留观记录书写要求护理文书书写的基本要求 护理文书概念 护理文书与病案护理文书 是指从病人入院建立护理文书之时起 到整理归档之前 病案 病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档 护理文书概念解释 关于护理文书概念的解释 由于护理活动中存在着分工和协作 不可避免地存在一些中间环节 需要履行文字手续 形成一些临时文书 而这些文书一旦达到了具体护理行为的目的之后就没有存在的价值 医院一般不予保存 正式文书 如体温单 医嘱单 护理记录单等临时文书 如入院介绍 出院指导 巡视卡等 护理文书的基本原则 符合 医疗事故处理条例 及其配套文件要求 符合临床基本的诊疗护理常规和规范 有利于保护医患双方合法权益 减少医疗纠纷 有利于客观 真实 准确 及时 完整地记录患者病情的动态变化 促进护理质量提高 为教学 科研提供可靠的客观资料 融科学性 规范性 创新性 实用性和可操作性为一体 体现护理的专业特点和学术发展水平 规范护理管理 明确职责 谁执行 谁签字 谁负责 预防护理差错事故及纠纷发生 入院告知书书写要求 入院告知书是患者入院时 护理人员对患者或患者亲属进行病室环境 入院须知及相关制度的介绍 患者入院后 护士应及时发放告知书并口头介绍 遇急症手术 抢救等特殊情况 应在24小时内完成 入院告知书由告知人双方签名后 放入病历中归档保存 入院患者护理评估书写要求 入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录 入院患者护理评估应由护士在本班内完成 遇急症手术 抢救等特殊情况不能及时评估时 须由下一班护士在患者入院后24小时内完成 入院患者护理评估填写要求无漏项 评估后应在所选项目前的方格内以 表示 有过敏史者 应详细填写过敏的药物或食物名称 有既往病史者 应写明过去所患疾病的医疗诊断 饮食异常者 应注明吞咽困难 咀嚼困难 管饲等 有特殊嗜好者应注明 如烟 酒 喜酸 喜辣等 睡眠使用药物时 应详细写明药名 剂量 安置各种引流管者 应注明管道名称 部位 通畅情况 皮肤有破损或压疮时 应注明部位 详细情况记入护理记录 视力 听力有障碍应具体描述 评估表中未涉及但对患者护理有需要的评估内容 如专科护理情况 特殊要求等 应在备注栏内加以描述 三测单书写要求 三测单用于记录患者体温 脉搏 呼吸及其他情况 内容包括患者姓名 科室 入院日期 住院病历号 或病案号 日期 手术后天数 体温 脉博 呼吸 血压 大便次数 出入液量 体重 住院周数等 主要由护士填写 住院期间体温单排列在病历最前面 三测单的绘画要求清晰 点圆线直 点线分明 大小粗细 颜色深浅一致 卷面清洁 入院日期 格式为 年月日 例如 2010 03 20 每页第1日应填写 月 日 其余6天不填年 月 只填日 如遇到新的月份或年份 则分别填写 月 日或 年 月 日 术后天数 手术当天用红墨水笔在40 以上相应时间栏内填写 手术 不写时间 手术次日开始计数 连续填写7天 记为 1 2 如果在7天内患者行第2次手术 则在手术当天用红墨水笔在40 以上相应时间栏内填写 手术2 不写时间 手术次日则记为 1 2 连续填写7天 40 以上的体温栏的内容填写 一律用红墨水笔填写 纵向顶格填写入院 出院 转科 手术 分娩 死亡等 除手术不写时间外 其余均应写出相应时间 要求具体到小时和分钟 该时间用汉字书写 擅自外出或拒绝测量三测者 三测单上不绘制 相邻两次三测记录不连线 自外出之日起 每天在 15 的时间栏内填写 外出 体温 v体温每格为0 1 用蓝黑墨水笔绘画以 表示腋温 以 表示肛温 以 表示口温 v相邻两次体温之间用蓝黑墨水笔连线 v高热物理降温措施实施后 一般30分钟后测体温 以红圈 表示 并用红虚线连接降温前体温 如患者高热经反复降温后仍继续不降 将测得的体温记录于护理记录单上 下次所试体温应与降温前体温相连 v体温不升者 用蓝黑墨水笔在35 以下顶格用 表示 占2 3小格 v患者因故外出 回病房后补测的体温应记录于相应时间栏内 v常规体温每日测一次 15 00 v新入院病人入院每日测量体温三次 7 0015 0019 00 连续测量三天体温正常 第四天常规测量 v体温39 以上者每4h测量一次 体温正常三天后改为常规测量 脉搏 v每小格为2次 v脉搏以红圆点 绘画 相邻两次脉搏用红线相连 安置心脏起搏器的患者 以记录脉搏次数为准 v体温与脉搏重叠时 在口温 或腋温 外以红圈表示 在肛温 内画红点 v脉搏短绌时 以红圈表示心率 红点表示脉搏 两者之间用红色直线填满 呼吸 记录患者自主呼吸的次数 用数字记录 相邻两次上下错开 患者使用辅助呼吸时 记录用 A 表示体温 脉搏 呼吸应同步测量并记录 空格栏内大便 小便 体重 血压 总出入量用蓝黑墨水笔记录 体重单位为 kg 血压单位为 mmHg 出 入量单位为 ml 填写时 只填数字 记录大 小便以24小时为单位记录一次 填写在相应的栏内 小便已解用 表示 小便未解用 0 表示 小便失禁用 表示 若需记录小便量时 用数字记录 计量单位为 ml 大便已解填写次数 未解填写 0 灌肠用 E 表示 0 E 表示灌肠后无大便 1 E 表示灌肠后大便1次 1 2 E 表示灌肠前有1次大便 灌肠后又有2次大便 大便失禁和假肛 均用 表示 出入量应当按医嘱记录24小时出入总量 填写在相应栏目内 血压 体重应当按医嘱或护理常规测量并记录 每周至少1次 入院当天应有血压 体重记录 入院时或住院期间因病情不能测量体重时 分别用 平车 或 卧床 表示 7岁以下患儿可以只测量体温 患者如果有药物过敏史 应在三测单首页相应栏目内用红墨水笔填写过敏药物名称 多种药物过敏时 可依次填写 临时医嘱单书写要求 临时医嘱是指医师根据患者病情需要开立的 有效时间在24小时内 一般仅执行1次的书面医嘱 有的医嘱需立即执行 部分医嘱有限定执行的时间 如手术 检查 X线摄片等 医嘱由医师直接书写到医嘱单上 护士签名 栏由处理医嘱的护士签名 以对处理医嘱的正确性负责 执行时间 和 执行签名 栏内由执行护士签名 输血需两人核对后方可执行 核对人均应在 执行签名 栏内签名 医嘱取消时 医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写 取消 并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名 要求立即执行的 st 医嘱 需在15分钟内执行 临时备用的 s o s 医嘱 仅在12小时内有效 若在12小时内未使用 则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明 未执行 并在签名栏内签名各种药物过敏试验 如青霉素 头孢类过敏试验 其结果记录在该医嘱的末端 用圆括弧内加标示符号表示 阳性结果用红墨水笔记录为 阴性结果用蓝黑墨水笔记录为 其执行时间栏内签写做皮试时间 因故 如缺药 拒绝执行等 未执行的医嘱 应在执行时间栏内用红墨水笔标明 未执行 并用蓝黑墨水笔在签名栏内签名 其原因应在护理记录单中注明 长期医嘱单书写要求 长期医嘱是医师根据患者病情需要开立的按时间反复执行的书面医嘱 长期医嘱有效时间一般在24小时以上 如果未停止 则一直有效 其内容包括医嘱日期 时间 医师和护士签名 长期医嘱的内容及起始 停止时间由医师书写在长期医嘱单上 开立分娩 手术 转科等医嘱后 以前所有的医嘱自动停止 处理该类医嘱护士应签名 同一患者若有数条医嘱 且时间相同 只需第一行写明时间 护士处理核对后于尾行 护士签名 及 核对签名 栏内签名 每项长期医嘱的终止日期 时间 护士签名均应具体填写 护理记录单 分类 一般患者护理记录单危重患者护理记录单 一般患者护理记录书写要求 一般患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录 记录内容包括楣栏 记录时间 病情观察情况 护理措施和效果 护士签名等 楣栏内容包括姓名 科室 床号 住院病历号 页码 日期记录为 月 日 时间具体到分钟 首次和跨年的第1次记录应写 年 月 日 另起一行记录具体内容 记录应及时 依日期顺序记录 体现病情的动态变化 记录的连续性和完整性 记录完毕 在记录最后1行的最右边签全名 根据患者情况决定记录频次新入院病人 转入病人当天应书写病情小结 急诊留观病人应留观当天书写护理记录 手术前一天要有术前准备及病情小结 手术当天要有术后护理情况的记录 术后3天每天至少记一次 出院前应书写护理记录 一般情况下每周记录1 2次 病情变化时随时记录 危重患者护理记录书写要求 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录 内容包括楣栏 生命体征 出入液量 病情观察 护理措施及效果 护士签名等 楣栏内容包括姓名 科室 床号 住院病历号 页码 日期记录为 月 日 时间具体到分钟 首次和跨年的第1次记录应写 年 月 日 详细记录生命体征 病情变化 护理措施及效果 医嘱病危的患者至少每班记录1次 病情发生变化时随时记录 医嘱病重的患者至少每2天记录1次 病情发生变化时随时记录 记录应体现专科护理特点 手术患者应重点记录麻醉方式 手术名称 患者返回病室时间 生命体征 伤口及引流情况 每次记录均应签名 一次记录多行时在最后一行签名 危重患者的抢救应与医师积极配合 协调一致 记录及时 准确 客观 真实 SpO2记录以数字表示 计量符号为 CVP的记录以数字表示 计量单位为 cmH2O 血糖以数字表示 计量单位 mmol L 对于记录表中具体护理措施已实施的项目 可用 表示 需具体描述的项目 可在 其他 栏内记录 危重患者护理记录内容 体温单位为 脉搏和呼吸单位为 次 min 血压单位为 mmHg 神志记录为清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷瞳孔的观察包括大小和对光反射 记录以患者的解剖学位置的方向为准 大小用数字记录 单位为 mm 记录于瞳孔标识的正下方 对光反射存在用 对光反射消失用 对光反射迟钝用 表示 记录于瞳孔标识的正上方 两侧瞳孔等大时 在瞳孔标识之间用 表示 两侧瞳孔不等大时 在瞳孔标识之间用 或 表示 如 表示右侧瞳孔大于左侧瞳孔 卧位可填写左侧 右侧 平卧 半卧 坐位 俯位等皮肤记录可用完好 破损 压疮等 后两项应在护理措施栏内记录部位 范围 深度 局部处理及效果 出入量记录内容及总结 入量包括输液 输血 饮食含水量及饮水量等 如为输液应注明液体加入药物后的总量 出量包括大便 小便 呕吐量 出血量 各种引流量等 同时应观察其颜色及性质并记录于病情栏内 大便的单位为 g 水样大便或便血时单位用 ml 出入液量总结 在入量的项目栏内注明 日间小结 或 24小时总结 前者为7 00 19 00的出入量 后者为7 00至次日7 00的出入液量 总出量记录出量栏中最后一空格内 在其总数下用红墨水笔标识 如800 同时讲24小时总出入量记录于三测单的相应栏内 因故停止或更换液体时 护士应在记录入量栏内注明丢弃量 在数字前加 如 100 并在病情观察栏内说明原因 护理文书书写的基本要求 书写应当客观 真实 准确 及时 完整 签全名 盖章无效 使用蓝黑或碳素墨水笔记录 有特殊要求者除外 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 眉栏齐全无漏项 书写过程中出现错误 应当用双横线画在错字上 在画线的错字上方用同色笔