常见急危重症处理课件

常见急危重症的诊疗 癫痫大发作 一 癫痫大发作特征 1 突然意识丧失 尖叫并跌倒 全身肌肉强直性收缩 同时呼吸暂停 面色青紫 两眼上翻 瞳孔扩大 2 随后很快出现全身肌肉节律性强力收缩 即阵挛 持续数分钟或更长时间后抽搐突然停止 3 发作过程中常伴有牙关紧闭 尿便失禁 口鼻喷出白沫或血沫 一次发作达数分钟 事后无记忆 二 急救处理 1 将患者至于安全处 解开衣扣 让患者头转向一侧 以利于口腔分泌物流出 防止误吸 2 保持呼吸道通畅 吸氧 3 患者在张口状态下 可在上下臼齿垫以软物 以防止舌咬伤 4 抽搐时轻按四肢固定以防误伤及脱臼 5 监测呼吸 血压 脉搏 体温 氧饱和度等 有条件可进行脑电监测 三 药物治疗 一 选择适当药物 迅速控制抽搐 1 地西泮 安定 为首选药物 2 氯硝西泮3 苯妥英钠4 利多卡因5 异戊巴比妥钠二 治疗脑水肿 癫痫反复发作引起脑水肿 后者又会加重癫痫发作三 其他 维持呼吸 循环功能 纠正水 电解质及酸碱平衡紊乱 控制高热及感染等 窒息 一 窒息的主要原因 1 慢性支气管炎 肺气肿 肺心病有气道阻塞的疾病2 气道阻塞及受压3 气体中毒4 吸入空气中氧气量锐减二 窒息分类 1 外窒息 异物早期梗阻在候 气道声门和大气管内2 内窒息 CO中毒 三 窒息的临床特点 1 痛苦表情 2 多有剧烈 有力的咳嗽 有典型的喘鸣音 阻塞严重气体交换不足时 呼吸困难 明显气急 咳嗽无力 或有鸡鸣 犬吠样的喘鸣音 3 口唇和面色紫绀或苍白 4 神志丧失 出现昏迷 四 高危人群 老人 儿童 特别是婴幼儿 甲亢手术 五 窒息的急救 1 舌后坠窒息 立即托起下颌 打开气道 人工呼吸 气管插管 呼吸机辅助通气 病因治疗2 喉梗阻窒息 急性喉炎 喉头水肿 抗生素 糖皮质激素 抗过敏 环甲膜穿刺 气管插管等 异物卡喉 Heimlich手法 喉及邻近组织肿瘤 气管切开 病因治疗3 气管阻塞窒息 血液 血凝块 呕吐物 a 体位引流b 清除呼吸道内积存物c 气管插管或气管切开 溺水窒息 a 通畅呼吸道b 将呼吸道及胃内的水倒出c 心肺复苏 气道异物窒息 a 明确病因b 喉镜 支气管镜下异物取出 哮喘持续状态 1 诊断与鉴别诊断诊断要点 哮喘病史 突发喘息 咳嗽 胸闷 呼吸困难 大汗淋漓 发绀 PaCO2升高等 多有接触变应原 冷空气 物理或化学性刺激 呼吸道感染等诱因 双肺可及散在或弥漫性呼气相哮鸣音 呼气相延长 危重者哮鸣音 两肺呼吸音消失 鉴别诊断 心力衰竭 AECOPD 窒息 过敏性疾病 肺部肿瘤等 2 辅助检查心电监护 持续脉氧饱和度监测 血常规 电解质 动脉血气分析等 胸部影像学检查 3 治疗原则 1 急诊处理迅速控制哮喘 给氧 吸入 2受体激动剂和抗胆碱能药物药物治疗 糖皮质激素 抗胆碱能药物 茶碱类 肾上腺素能药物 2 危重抢救除上述外 还包括补液 稳定内环境及电解质 控制感染等 必要时需机械通气 3 并发症处理张力性气胸 及时予胸腔闭是引流痰栓阻塞 加强气道护理 湿化气道 及时吸痰 必要时予支气管肺泡灌洗 急性肾功能衰竭 1 诊断及鉴别诊断 诊断标准 肾功能在48小时内突然减退 血清肌酐绝对值升高 0 3mg dl 26 5 mol L 或7天内血清肌酐增高至 1 5倍基础值 或尿量 0 5ml kg h 持续时间 6小时 主要鉴别 慢性肾脏病基础上急性肾功能损伤 肾前性 肾性或肾后性原因引起的急性肾功能损伤 2 治疗原则 1 纠正可逆病因 扩容 抗休克 抗感染 停用影响肾灌注或肾毒性的药物 存在尿路梗阻是 及时去除梗阻 2 维持内环境稳定 适当补液 保持体液平衡 纠正电解质平衡 纠正代谢性酸中毒 3 营养支持 补充营养 4 防止并发症 感染是常见并发症 应尽早使用抗生素 但不提倡预防使用 5 肾脏替代治疗 根据病情 选择腹膜透析 间歇性血液透析或连续性肾脏替代治疗 急性呼吸窘迫综合征 1 诊断及鉴别诊断 诊断依据 1 有易致ALI ARDS的原发病或诱因 休克 创伤 感染 误吸 淹溺 吸入有毒物 代谢异常 DIC 癌症等 突发性进行性呼吸窘迫 呼吸促 R 20次 分 常规吸氧难以改善 排除慢性肺病 左心功能异常 肺部体征无特异性 急性期可有湿罗音或呼吸音低 X线 CT有斑片状阴影 2 急性起病 氧合指数 PaO2 FiO2 200 X线双肺斑片状影 肺动脉楔压 18mmHg 或无左心房压力增高依据 2 主要鉴别 心源性肺水肿3 治疗原则 1 氧疗 鼻导管 面罩吸氧 使SaO2 90 PaO2达到60 80mmHg 2 无创呼吸机 气管插管 机械通气 3 合理补液 保证血容量 血压稳定及器官灌注前提下 限制液体 4 糖皮质激素 足量 短效 5 肺外器官功能及营养支持 鼻饲 静脉高营养 纠正电解质紊乱 护胃等 呼吸衰竭 一 病因 气道阻塞性疾病 肺组织病变 肺血管病变 胸廓与胸膜病变 神经肌肉病变二 分类 型呼吸衰竭 PaO2 60mmHg PaCO2降低或正常 型呼吸衰竭 PaO2 60mmHg PaCO2 50mmHg三 临床表现 1 呼吸困难 呼吸衰竭最早出现的症状2 发绀 缺氧的典型表现3 精神神经症状 急性缺氧可出现精神错乱 躁狂 昏迷 抽搐等 4 循环系统表现 心动过速 严重低氧血症 酸中毒可引起心肌损害 亦可引起周围循环衰竭 血压下降 心律失常 心搏停止 5 消化和泌尿系统表现 肝肾功能损害 四 治疗 1 保持呼吸道通畅 最基本最重要的治疗措施2 氧疗 吸氧浓度的原则是保证PaO2迅速提高到60mmHg或脉搏容积血氧饱和度 SPO2 达90 以上的前提下 尽量减低吸氧浓度 3 增加通气量 改善CO2潴留 1 呼吸兴奋剂2 机械通气4 病因治疗5 一般支持疗法 纠正电解质及酸碱平衡 防治多器官功能障碍综合征 脑血管意外 一 脑出血 脑部动脉 静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血 其中动脉破裂出血最为常见 脑出血起病急 病情重 病死率高 是急诊常见急症 一 诊断要点 年龄在50岁以上 既往有高血压动脉硬化病史 多在情绪激动或体力劳动中发病 起病突然 发病后出现头痛 恶心 呕吐 半数患者有意识障碍或出现抽搐 尿失禁 有明显定位体征 如偏瘫 脑膜刺激征 发病后血压明显升高 CT扫描及MRI可见出血灶 脑脊液可成血性 二 治疗 脑出血急性期的治疗 主要包括现场急救处理 内科和手术治疗 1 急救处理 昏迷患者及时清除口腔和呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅 对呼吸衰竭患者必要时行气管切开给予人工通气 2 内科治疗 治疗原则 维持生命体征 止血和防止再出血 减轻和控制脑水肿 预防和治疗各种并发症 1 一般处理 绝对卧床休息 监测生命体征 保持呼吸道通畅 保持水电解质平衡及营养支持 保持功能体位 防止肢体畸形 2 特殊治疗 a 急性期血压的处理 使血压维持在160 100mmHg左右 b 控制脑水肿 降低颅内压 c 止血药的应用 d 脑保护剂与低温疗法 3 急诊手术4 防治并发症 常见并发症 消化道出血 肺部感染 泌尿道感染 压疮 肾功能衰竭等 二 脑梗死 脑血液供应障碍引起缺血 缺氧所致局限性脑组织坏死或软化 包括脑血栓形成 腔隙性梗死和脑栓塞形成 是最常见的脑血管病急症 约占全部脑卒中的80 治疗 1 早期溶栓 再通可以降低死亡率 致残率 保护神经功能 2 神经保护治疗 亚低温3 降纤治疗 降纤酶 巴曲亭4 抗凝治疗5 抗血小板治疗 阿司匹林6 急性期血压控制 注意避免过度降压使灌注压下降而导致卒中恶化7 中药治疗 丹参 银杏叶制剂 水蛭素等辅助治疗 休克 一 诊断标准 1 具有休克的诱因2 意识障碍3 脉搏 100次 分或不能触及4 四肢湿冷 胸骨部位皮肤指压阳性 皮肤花斑 黏膜苍白或发绀 尿量 0 5ml kg h 或无尿5 收缩压 90mmHg6 脉压 30mmHg7 原有高血压者收缩压较基础水平下降30 以上 凡符合1 2 3 4中的两项 和5 6 7中的一项 即可诊断 二 治疗 1 一般措施 镇静 吸氧 禁食 减少搬动 仰卧头低位 下肢抬高20 30 有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位 行相关检查 导尿 监测尿量 注意保暖 2 原发病治疗 是治疗的关键 应按导致休克的病因针对性治疗 3 补充血容量 除心源性休克外 补液是抗休克的基本治疗 尽快建立大静脉通道或双通路补液 快速补充等渗晶体液及胶体液 必要时成分输血或输红细胞 根据休克的监护指标调整补液量和速度 其中CVP和血压是简单客观的监护指标 当CVP 12cmH2O时 应警惕肺水肿发生 4 纠正酸中毒 5 改善低氧血症 保持呼吸道通畅 必要时气短插管 呼吸机支持 控制感染 6 应用血管活性药物 适用于经补充血容量后血压仍不稳定 或休克症状未见缓解 血压仍继续下降的严重休克 常用药 多巴胺 多巴酚丁胺 异丙肾上腺素 去甲肾上腺素 肾上腺素 间羟胺 7 其他药物 糖皮质激素 适用于感染性休克 过敏姓休克纳洛酮8 防治并发症和重要器官功能障碍1 急性肾功能衰竭2 急性呼吸衰竭3 脑水肿治疗4 DIC的治疗 心律失常 常见病因 1 急性冠脉综合征 陈旧性心肌梗死2 慢性充血性心衰 射血分数 40 3 各类心肌病4 长QT综合征等心电图常见有 无脉性室性心动过速 心室颤动 窦性停搏 高度房室传导阻滞和心室静止等 一 快速性心律失常 一 室性心律失常 1 分类 心室颤动 室性心动过速 尖端扭转型室速2 急诊处理 1 心室颤动 立即心肺复苏 尽早电除颤2 除颤无效后 应用胺碘酮300mg快速注射后再次电除颤3 电除颤转复后 纠正电解质紊乱4 尖端扭转室速 硫酸镁二 室上性心律失常 1 血流动力学状态 1 血流动力学不稳定 紧急电击转复 胺碘酮静脉注射 纠正缺氧和PACO2升高 酸中毒或低血钾2 血流动力学稳定 心电图监测 刺激迷走神经张力 2 心电图QRS时限 1 宽QRS心动过速 可见室上速伴差异传导 如房颤 房扑 或由房室折返所致的心动过速 如 预激综合症 心电图示心率 100次 分 伴QRS波群 120毫秒 如果诊断不明确 有血流动力学改变可按室速处理 2 窄QRS心动过速 心电图示心率 100次 分 QRS波群 120毫秒常见的有 窦速 房速 房颤 房扑 多源房性心动过速 结性心动过速 房室结节折返心动过速3 急诊处理 a 血流动力学不稳定者 可考虑同步直流电复律 纠正低钾 低镁血症 b 血流动力学稳定者 刺激迷走神经 纠正低血钾 低镁血症 3 心房颤动 1 急性房颤 首先控制心室率 小剂量 阻剂 如无效 考虑药物转复或电转复 a 药物转复 胺碘酮b 电转复适应症 择期复律宜为首次发病已知病因引起的房颤 紧急且危及患者生命者 2 心房扑动 刺激迷走神经 应用腺苷 药物治疗同心房纤颤 药物治疗无效可电复律 3 多源性房性心动过速 多见于COPD 纠正低氧和高碳酸血症 维拉帕米 4 预激综合症 由于存在先天性房室旁路所致 普罗帕酮 索他洛尔 胺碘酮 二 缓慢性心律失常 一 窦性停搏及病态窦房结综合征 二 严重房室阻滞 三 缓慢依赖性室速 室颤 四 急诊处理 1 血流动力学不稳定 临时起搏 阿托品 异丙肾上腺素 有条件者体外起搏 2 血流动力学稳定 心电监测 阿托品为病情恶化时备用 若需要 紧急安装心脏起搏器 心梗 诊断要点 主要表现为胸痛或胸部不适 疼痛变化可逐渐加重 有间歇但不完全缓解 疼痛向肩背 左上肢或下颌等部位放射 可伴有呼吸困难 出冷汗 恶心 呕吐 头晕目眩和焦虑 颈静脉怒张 肺部可及啰音 鉴别诊断 肺栓塞 主动脉夹层 气胸 带状疱疹 辅助检查 心电图 心肌酶谱 心超 急诊处理 1 心电血氧饱和度监测 吸氧4L min 使SpO 2 90 建立静脉通路 时刻做好电除颤及CPR准备 快速明确诊断 及早再灌注治疗以及必需的辅助治疗 2 止痛剂 硝酸甘油 根据病情给予 受体阻滞剂及抗心律失常药物3 再灌注治疗 溶栓治疗 介入治疗 外科手术 昏迷 一 昏迷原因 主要见于脑功能失调 全身性疾病 脑局灶病变二 临床表现 嗜睡 昏睡 昏迷 浅昏迷 深昏迷 三 急救处理 1 保持呼吸道通畅2 维持有效血循环3 急诊查血尿常规 肝肾功能 电解质 血气分