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2020 2 25 温州医学院附属一院内分泌科 1 低血糖防治教育 温州医学院附属一院内分泌科 2 讲述的主题 一 低血糖的临床表现二 低血糖诊断三 那些情况糖尿病患者易出现低血糖四 低血糖对糖尿病的不良影响五 糖尿病低血糖急救措施六 如何预防低血糖七 低血糖及一些需要注意的问题八 经验体会 温州医学院附属一院内分泌科 3 介绍 血糖系指血液中的葡萄糖 人体组织主要靠血糖供应能量 正常人血糖下降至2 8 3 0mmol L 50 55mg dl 时 胰岛素分泌受抑制 升高血糖激素的分泌被激活 使血糖浓度维持在正常水平 低血糖是一种病理现象 不是一种单一的疾病 低血糖的临床表现无特异性 诉说各异 形式不定 轻者易被发现 重症时往往导致严重后果甚至死亡 目前糖尿病患者缺乏相应必要的知识是一种非常普通的现象 尤其是低血糖防治 因此 糖尿病的教育必须包括血糖防治方面的内容 让病人及其家属掌握处理方法 并尽量减少其发生率 一般患者发生低血糖时出现低血糖 Whipple 三联征 即 低血糖症状和体征 血糖浓度低 血糖浓度升高至正常水平时症状消失或显著减轻当血糖小于2 8mmol L 可诊断为低血糖症 温州医学院附属一院内分泌科 4 一 低血糖的临床表现 低血糖的临床表现 严重程度取决于 1 血糖降低的绝对程度2 病人的年龄3 急性或慢性低血糖特征4 低血糖持续的时间5 机体对血糖水平的反应性 温州医学院附属一院内分泌科 5 例如 在短时间内血糖由较高浓度很快下降到一个较低的水平 此时血糖水平还在正常范围内 也会出现低血糖表现 同样 老年人的反复发作性轻度低血糖亦可无症状 不原因所致低血糖的临床再现基本相似 即交感神经兴奋症状 包括出汗 手抖 心慌 饥饿感 烦躁 恶心 呕吐等 中枢神经功能不全的症状 包括头痛 视无不清 精神病样改变 痴呆 昏迷等 温州医学院附属一院内分泌科 6 二 低血糖诊断 1 有中枢神经系症状及交感神经兴奋症状 2 有血糖化验结果 3 利用葡萄治疗后症状缓解 温州医学院附属一院内分泌科 7 三 那些情况糖尿病患者易出现低血糖 1 糖尿病早期或诊断糖尿病之前 尤其是肥胖者 多在餐后3 5个小时后出现 原因是胰岛素分泌延迟 血糖高峰时 胰岛素水平未达到高峰 血糖下降时 胰岛素的高峰来临产生低血糖 温州医学院附属一院内分泌科 8 2 用外源胰岛素治疗期间产生的低血糖 胰岛素剂量过大或病情好转时未及时减少胰岛素剂量 注射混合胰岛素时 长短效胰岛素剂量的比例不当 长效胰岛素比例过大 易出现夜间低血糖 注射胰岛素的部位对胰岛素的吸收不好 使吸收的胰岛素时多时少产生低血糖 注射胰岛素后没有按时进餐 或因食欲不好未能吃够正常的饮食量 临时性体力活动量过大 没有事先减少胰岛素剂量或增加食量 脆性糖尿病患者 病情不稳定者 易出现低血糖 肾功能不全患者 在使用中 长效胰岛素时 三 那些情况糖尿病患者易出现低血糖 温州医学院附属一院内分泌科 9 三 那些情况糖尿病患者易出现低血糖 3 口服磺脲类降糖药引起低血糖 在2型糖尿病的治疗中 磺脲类降糖药使用不当 常出现低血糖 据报道由于药物诱发低血糖患者中 磺脲类药物中占70 特别是长作用时间的磺脲类药物 温州医学院附属一院内分泌科 10 三 那些情况糖尿病患者易出现低血糖 4 相对性低血糖 所谓相对性低血糖 即在治疗糖尿病时 患者原血糖较高 经用胰岛素后在短时间内血糖下降过快或下降幅度过大 患者出现心慌 出汗 手抖 饥饿等低血糖症状 实际测当时血糖仍在正常范围或稍高于正常水平 温州医学院附属一院内分泌科 11 四 低血糖对糖尿病的不良影响 1 低血糖使胰岛素的对抗激素 肾上腺素 肾上腺皮质激素 胰高血糖素 生长激素等 分泌增加而引起反映性高血糖 即苏木杰现象 对糖尿病的代谢控制产生不利的影响 2 低血糖减少对脑组织细胞的供能 多次反复的低血糖可使患者的脑细胞受损害 使记忆力减退 反应迟钝 甚至痴呆 留下终生后遗症 3 低血糖使糖尿病患者 特别是老年患者 心脏的供能 供氧受到阻碍而产生心律紊乱 例如心房纤颤 甚至急性心机梗塞 温州医学院附属一院内分泌科 12 血糖水平及生理应答反应 血糖水平降低至 4 6mmol L时 胰岛素分泌受抑制血糖水平在 3 8mmol L时 胰高血糖素 肾上腺素开始释放血糖水平在 3 0mmol L时 开始出现低血糖症状血糖水平低于2 8mmol L时 患者出现进行性认知能力下降血糖低于1 0mmol L时 患者出现昏迷 温州医学院附属一院内分泌科 13 五 糖尿病低血糖急救措施 轻者及重者无意识障碍能口服的可以口服高糖食品 重着有意识障碍无法口服着则采取静脉补充治疗 一般口服果汁 可乐 雪碧等 约150ml 馒头 饼干等 约25g 水果糖 巧克力等 约2块 一般静脉用50 葡萄40ml静推 1mg胰高血糖素肌注或者皮下注射5 10分钟后症状不缓解 血糖仍低于正常可以重复一次 注意 如果短期重复使用胰高血糖素有可能使之失效 磺脲类降糖药物引起低血糖时 小心使用胰高血糖素 磺脲类降糖药物引起的低血糖持续时间较长 温州医学院附属一院内分泌科 14 六 如何预防低血糖 低血糖是糖尿病治疗中最常见的问题 需要尽量以避免 合理饮食 控制饮酒 适当体育锻炼 正确使用药物 普及糖尿病教育知识 养成良好的生活习惯 及时监测血糖 以减少误诊 避免延误治疗 1 主食应选择干性食物 避免饥饿 流食吸收块 餐后血糖升高快 维持时间短 易造成下一餐的低血糖 而干性食物吸收慢 餐后血糖升高慢 维持时间长 如果选择流食应喝一杯牛奶 牛奶中含有果糖 它可以在体内分解成葡萄糖 另外 牛奶中还有脂肪和蛋白质 可以缓解血糖的快速升高 温州医学院附属一院内分泌科 15 六 如何预防低血糖 2 避免饮酒 尤其避免空腹饮酒 少量饮酒有利于身体健康 通常饮酒量在白酒1两 日 葡萄酒2 6两 日 黄酒6两 日 诀必须要把酒本身的热卡计算在饮食计划中 3 运动之前必须检查血糖 如果血糖低于5 5mmol L 100ml dl 不能进行锻炼 如果运动以后血糖低于5 5mmol L 应立即加餐 次日运动前的胰岛素的用量要相应减少 虽然在正常情况下 饭后的血糖是升高的 但对于胰岛素治疗的糖尿病患者 注射的胰岛素可以使患者产生餐后低血糖 运动本身也具有降低血糖的作用 温州医学院附属一院内分泌科 16 六 如何预防低血糖 4 对于65岁以上的老年人 应谨慎地使用易引起低血糖的优降糖等强力降糖药物 血糖标准也不应过于严格 一般将空腹血糖控制在10mmol L以下 餐后血糖控制在13mmol L以下即可 糖化血红蛋白控制在8 以下为宜 当然 如果血糖能控制得更低一些 又不发生低血糖 则更好 温州医学院附属一院内分泌科 17 六 如何预防低血糖 5 胰岛素注射时要剂量准确 严格按操作程序执行 一定要在确定了吃饭时间的情况下餐前半小时皮下注射 为了更好地控制血糖 胰岛素使用更科学 参照下表 饭前45分钟的血糖值胰岛素注射时间10mmol L饭前45分钟 温州医学院附属一院内分泌科 18 六 如何预防低血糖 6 对于强化治疗的患者 要随时监测血糖 4次 日 即空腹 三餐后 如空腹血糖高应加测凌晨2点和4点的血糖 7 合并感染 厌食 呕吐 腹泻等 应积极治疗合并症 8 有备无患 即使遵从糖尿病治疗计划 并小心应付计划外的变化 血糖水平仍会有突然降低的机会 所以 应随身携带一些含糖食物 如下表 温州医学院附属一院内分泌科 19 六 如何预防低血糖 温州医学院附属一院内分泌科 20 七低血糖及一些需要注意的问题 1 夜间发生的低血糖 夜间血糖监测发现 成人及儿童糖尿病患者夜间经常发生生化性低血糖 并且这些低血糖通常可以维持数小时而不惊醒患者 夜间低血糖常可以导致患者猝死 如果患者睡前血糖水平低于6 0 7 0mmol L 则表明患者有可能在睡前需要加餐 温州医学院附属一院内分泌科 21 Somogyi 效应 患者在夜间发生低血糖后 可以在第二天早晨出现严重的高血糖 原因为 低血糖后拮抗激素的分泌反应 导致了胰岛素抵抗的产生 从而使得患者出现了 反弹 性高血糖 黎明现象 患者血糖水平于早晨5 00 8 00之间显著上升 原因 睡眠期间分泌的大量生长激素导致胰岛素抵抗 继而血糖升高 七低血糖及一些需要注意的问题 2 温州医学院附属一院内分泌科 22 早期糖尿病性反应性低血糖多见于2型糖尿病患者早期 细胞早期分泌反应迟钝 引起高血糖 高血糖又刺激 细胞 引起高胰岛素血症 在进食4 5小时出现低血糖反应患者多超重或肥胖治疗上一般为限制热量 肥胖者减轻体重 七低血糖及一些需要注意的问题 3 温州医学院附属一院内分泌科 23 无意识性低血糖 1型糖尿病患者病程超过20年后 有50 的患者可以出现无意识性低血糖 严格的血糖控制 以往的急性低血糖 睡眠期间以及饮酒 均可以诱发无意识性低血糖的发生 当糖尿病患者合并自主神经病变时 也容易发生反复的低血糖 七低血糖及一些需要注意的问题 4 温州医学院附属一院内分泌科 24 八 经验体会 1 低血糖发生时 首先考虑饮食 锻炼 情绪是否合理规律 然后考虑药物是否合理 严禁不管三七二十一 就一昧减少药量 2 一定要让家人和朋友了解患者低血糖反应时的前兆和症状 目的是在患者出现低血糖时能够提供及时的帮助 3 随身携带疾病卡 在卡片上写明是否使用胰岛素以及当出现低血糖时