型糖尿病手术治疗医学

2型糖尿病治疗新方法 2型糖尿病治疗方法 T2DM占糖尿病总数的90 糖脂病 发病机理 胰岛素抵抗 细胞衰竭饮食控制运动疗法药物治疗 口服药INS胰岛细胞移植干细胞移植治疗 糖尿病治疗新方法 手术治疗糖尿病是手术能够治愈的胃肠道疾病 在美国 糖尿病手术早在60年代就已起步 80年代初成规模 但一直被人们当做是减肥手术1980年美国医生Pories教授在减肥手术临床中意外发现手术可以治愈糖尿病 经过多年慎重的循证医学的验证 1995年Pories等才在 外科年鉴 将这一发现发表2009年美国ADA首先把这个手术方法写进了糖尿病的治疗指南中 减重手术与糖尿病概述 减重手术减重手术对2型糖尿病治疗的作用 手术源于减肥术式 1 治疗肥胖症的胃转流手术 GBP 和胆胰转流手术 BPD 对并存的2型糖尿病治愈率达83 86 2 非转流的减肥手术 如可调节捆扎带胃缩窄减容术 袖状胃成形术等 糖尿病治愈率降低50 1992年PORIES等 288例有糖尿病或糖耐量异常肥胖患者 随访1 11年 术后258例糖尿病治愈 89 6 20例明显改善 6 9 总有效率 96 5 空腹胰岛素和糖化血红蛋白处于正常水平 国内的研究 我国采用外科手术方法治疗2型糖尿病始于2004年 由武警总医院普外科张新国教授等在国内率先开展 截止2009年10月该院开展GBP手术1300余例 成为国际上手术治疗糖尿病最大的病例组 2009年发表的 胃肠道转流手术能够治愈糖尿病 论文 病例截止至2008年8月例胃转流术后的920人 该组病例中 患者年龄9 76岁 病程1个月 22年 GBP术后2型糖尿病治愈率达92 1型糖尿病治愈率61 无效率为0 且未出现不能恢复的手术并发症 手术死亡率为0 国内的其他研究 长海医院2008年报道7例T2DM 胃大部分切除毕 式吻合 术后7例糖尿病全部治愈或全部改善 李磊 李际辉 郑成竹 等 胃癌Billroth 式胃切除术对合并2型糖尿病患者的治疗价值 J 中国微创外科杂志 2008 8 10 951 953 李桢 等 2010年报道35例T2DM Roux en Y或毕 式胃肠重建 术后血糖 糖化血红蛋白全部明显改善 并且脂质代谢紊乱状态亦明显改善 李桢 张红亚 李保东 等 Roux en Y胃肠重建改善非肥胖糖尿病胃癌患者糖脂代谢 中华普通外科杂志 2010 25 1 4 8李桢 等 Roux en Y胃旁路术改善非肥胖糖尿病患者糖脂代谢 中华普通外科杂志 2011 26 6 待见刊 2004年 136篇 22094例患者的资料 76 8 2型糖尿病恢复正常 86 显著改善 61 7 高血压消失 78 5 显著改善 70 高胆固醇血症降低 85 7 睡眠呼吸暂停消失 目前常用的手术方式 Roux en Y胃肠旁路手术 Roux en YGastricBypass 迷你胃肠短路术 MiniGastricBypass 胆胰旷置术和十二指肠转位术 BPD BPD DS 袖状胃切除术 SLEEVE 可调节胃绑带术 LAGB 常用减肥手术 A袖状胃B胃束带CGBPDDBP 1Roux en Y胃肠短路手术 GBP 手术方法 胃小囊的容量要限制在12ml 25ml左右 胃小囊要与远侧的胃完全分开 旷置全部的十二指肠以及大约40cm的近端空肠 胃小囊与空肠Roux臂的吻合可以是结肠前的 也可以是结肠后的 吻合口的直径在0 75cm 1 25cm Roux臂的长度根据患者的肥胖程度在75cm 150cm之间选择 糖尿病治疗效果 缓解率可达80 85 术后可长期维持 减重效果 标准的75cmRoux臂的胃短路术通常可以减去体重超重部分的65 70 减重可在1至2年达到平台期 在达到减重最低点以后 可能会有约10kg左右的体重反弹 胃转流手术 GBP 的手术方法 手术历史可追至1885年 奥地利TheodorBillroth首次实施此术式治疗胃癌 以后改良为毕 式 1950年该术式演变为一种减肥手术 通过缩小为容积 减少肠道吸收面积 用于治疗重度肥胖患者 胃旁路术治疗糖尿病手术示意图 1Roux en Y胃肠短路手术 GBP 手术并发症 死亡率约为0 5 吻合口漏 出血 切口感染 肺栓塞等的发生率约为5 腹腔镜手术的切口感染发生率低 恢复快 住院时间短 远期并发症可能有倾倒综合征 吻合口狭窄 边缘性溃疡 闭合线开裂以及内疝 复原和再手术 胃短路术是可逆的 但患者远期不可避免地再度增重 术后体重控制效果不佳者 可以再手术延长Roux肠袢 因国人胃部疾病发生率较高 此手术以后旷置的胃大囊发生病变的机会也将增加 胃大囊的检查受限 如胃镜无法进入等 应慎重采用 由于该术式操作相对复杂 术后并发症发生率相对较高 术后需要相关营养物质的监测与补充 以及上述术后胃部检查上的困难等多种因素 目前通常可以选择效果相当 但风险更小的迷你胃肠短路术 2迷你胃肠短路术 手术方法 从胃小弯处最低点 用自动切割闭合器沿着胃小弯将胃壁裁成一个长条型的管状胃 一直分离到食管胃交接处的左侧 管状胃的宽度约等同于食管的宽度 可用术中胃镜协助进行 选取Treitz韧带下200cm处的小肠 用直线切割闭合器与残胃做端对侧的胃肠吻合 缺口处再以手工缝合关闭 短路长度的选择 统一短路200cm的小肠 但因患者的体重分布范围极大 统一长度并不合理 因此可以根据BMI调整短路长度 以BMI为40kg m2为标准 每增加或减少一个BMI 则增加或减少短路长度10cm 如此手术后对于患者的体重影响不同 但对糖尿病的治疗效果基本相同 在临床应用中 对于以糖尿病为主但没有明显肥胖症的患者 一般选择的短路长度在80cm 120cm之间 2迷你胃肠短路术 减重效果 手术后6个月体重下降很快 1年后趋于平缓 平均手术后1年可以减去40kg体重 或是多余体重的70 或是体重的30 40 糖尿病治疗效果 2型糖尿病的治疗有效率平均可达85 一般手术后 治疗效果可立即出现 术后的糖代谢改善效果可长期维持 并发症 术后最常见的并发症为吻合口漏 发生率约1 2 其次为术后出血 长期并发症最常见的是边缘性溃疡 发生率大约在5 7 倾倒综合症偶尔遇到 复原和再手术 对于合并有肥胖症的2型糖尿病患者 如果体重减轻效果不佳 可适当延长小肠短路的长度 迷你胃肠短路手术是一个较新的短路手术 手术难度较Roux en Y胃肠短路术更为简单 手术时间和术后并发症的发生率也进一步降低 但对于2型糖尿病的治疗效果却与之相当 在临床手术治疗中 应尽量考虑 3胆胰旷置术和十二指肠转位术 BPD BPD DS 手术技巧 两种手术都要保留约100ml 150ml容量的胃囊 肠袢和胆胰袢汇合形成的共同通道在回盲瓣近侧50cm 150cm 胆胰旷置术需要做一个水平的胃切除和结肠后的胃空肠吻合 长的Roux臂与从近端封闭的十二指肠开始的胆胰臂吻合 对于十二指肠转流术 需要做一个保留幽门的胃垂直袖套样切除 与胃相连的近侧十二指肠套在结肠后与小肠的远端吻合 3胆胰旷置术和十二指肠转位术 糖尿病治疗效果 T2DM缓解率可高达95 100 并可长期稳定维持 减重效果 可减重超重部分的70 减少术前BMI的35 减重效果可以长期维持 且达到最低值后不会出现体重反弹 并发症 围手术死亡率约为1 并发症发生率约为5 远期并发症可能有腹泻 维生素 矿物质 营养物质的缺乏 特别是蛋白质的缺乏 每日需要补充75g 80g的蛋白质 以及VitB 钙和铁 胆胰旷置术的患者可能还会产生倾倒综合征 复原和再手术 肠道的原有的连续性可以复原 但胃大部切除是无法还原的 对于合并有肥胖且减重效果不佳的患者 可以进一步缩短肠道的共同通道 该两种术式虽然效果极好 但手术操作极复杂 并发症和死亡率均较其它术式高 加之对营养代谢紊乱要定时严格监控 及时正确途径补充 对国人暂不推荐推广 4袖状胃切除术 手术技巧 沿胃小弯的走行方向保留4cm 8cm幽门以上胃窦 切除胃的大部 使残留的胃呈 香蕉状 约胃镜直径的通道 容积在100ml左右 糖尿病治疗效果 袖状胃切除术对2型糖尿病有良好的治疗效果 治愈率可达65 左右 减重效果 经过6至12个月可望减重超重部分的30 60 并发症 不改变胃肠道的生理状态 不产生营养物质的缺乏 胃的切除使用切割吻合器完成 需要预防的并发症为切缘的出血 渗漏及狭窄等 复原和再手术 切除的胃无法复原 对于合并极重度肥胖的2型糖尿病患者 以及合并其他严重并发症的高危患者 可以先行此手术 以采用相对安全的手段较早地消除相关高危因素 此后根据病人术后的情况以及实际治疗的效果决定是否需要二期手术 二期手术通常在一期手术后6至18个月进行 4袖状胃切除术 方法 顺着胃大弯的走行方向保留2 6cm幽门以上胃窦 沿胃长轴切除胃的大部 切除全部胃底 使残留的胃呈 香蕉状 容积在60 80ml左右原理 减少胃容量 降低刺激产生饥饿感的激素分泌不改变胃肠道的生理状态 优点 不干扰食物的正常消化 吸收过程袖状胃切除术对2型糖尿病有良好的治疗效果 评价 是目前欧洲杯广泛采用的减重与糖尿病手术 5可调节胃绑带术 手术技巧 胃小囊要限制在大约15ml 而且主要位于胃前壁 胃前壁缝合固定胃绑带时要牢固 将绑带的前侧段完全包埋 且包埋不可太紧 连接注水泵后要将其牢固固定在腹直肌前鞘上 经过注水泵来调节是这一手术治疗中的关键一环 决定着治疗的效果 5可调节胃绑带术 糖尿病治疗效果 2型糖尿病的缓解率可达60 65 减重效果 腹腔镜手术后2年大约可以减重超重部分的50 减少术前BMI的25 术后需要定期随访 调节注水泵 并发症 发生率约为5 围手术期死亡率约0 1 有一些特殊的并发症 包括胃下垂 出口梗阻 食管和胃小囊的扩张 绑带对胃壁的侵蚀甚至胃壁坏死 以及一些有关注水泵的问题如注水泵失灵和植入物感染 复原和再手术 是所有减重手术中创伤最小的手术 不损伤胃肠道的完整性 而且不改变胃肠道固有的生理状态 完全可逆 对于手术后效果不佳的病例 可改做任何其它形式的减重手术 手术操作相对简便 并发症少 及其可恢复性 对合并有肥胖症的轻度DM或是糖耐量减退的病人推荐采用此术式 尤其是对年轻患者更为合适 在其生长发育和特定生理改变 如妊娠 时 可以进行安全有效的调节 各种手术方式的治疗糖尿病效果评价 Roux en Y胃肠旁路手术 85 迷你胃肠短路术 85 胆胰旷置术和十二指肠转位术 95 100 袖状胃切除术 65 可调节胃绑带术 65 有效性及安全性已得到肯定 病例数少动物实验同样得到证实 GBP对非肥胖糖尿病患者的作用 2008 39例T2DM BMI 35kg m2 随访7个月 86 9 治愈 13 1 明显改善 有效率100 所有患者均不再需要胰岛素治疗 同时血脂和血压得到了有效控制 2009 69例T2DM BMI为21 29kg m2 随访21 7个月 95 7 患者获得了满意的血糖控制 91 3 患者高血压得到控制 87 5 患者微蛋白尿消失 手术疗效判断 1 无论术前采用饮食控制 口服药物治疗或是胰岛素治疗的患者 术后不再需要上述任何的干预措施 亦可长期保持随机血糖 11 1mmol L 空腹血糖 7 0mmol L OGTT试验2小时血糖 11 1mmol L A1C 6 5 者 可判定为治愈 2 术前需使用胰岛素方能控制血糖 而术后仅需口服药物或饮食调整即可控制血糖至正常者 可判定为糖尿病缓解 3 术前需要口服降糖药物方能控制血糖 而术后仅需饮食调整即可控制血糖至正常者 可判定为糖尿病缓解 4 术前有明显的2型糖尿病并发症的出现 如糖尿病肾病 糖尿病视网膜病变等 术后这些糖尿病并发症消失或缓解者 判定为治疗有效 5 术前除2型糖尿病外 有代谢紊乱综合症的其它表现出现 如肥胖 高血脂 高血压 呼吸睡眠暂停综合症等 术后这些代谢紊乱综合症消失或缓解 亦判定为治疗有效 中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南 2014 手术治疗T2DM临床结局评判标准 1 无效 血糖 糖化血红蛋白 HbA1c 与术前相比无明显改善 降糖药种类和剂量与术前相比无明显减少 2 明显改善 降糖药种类或剂量与术前相比明显减少 术后HbA1c 7 5 3 部分缓解 术后仅通过改变生活方式干预即可控制血糖 6 5 HbA1c 7 0 空腹血糖 FPG 5 6 6 9mmol L 且餐后2h血糖7 8 11 0mmol L 须保持1年以上 4 完全缓解 术后无需服用降糖药 仅通过改变生活方式干预即可控制血糖 HbA1c 6 5 FPG 5 6mmol L 且餐后2h血糖 7 8mmol L 须保持1年以上 5 长期缓解 达到完全缓解 并维持5年以上 结论 胃旁路术等手术可改善2型糖尿病患者的糖代谢和脂质代谢2008年3月新西兰惠灵顿 国际糖尿病联盟2008年10月意大利罗马欧洲糖尿病会议 糖尿病是手术能够治愈的胃肠道疾病 1 体重减轻 起初普遍认为体重减轻是术后改善糖尿病的最重要的机制 Dixon等发现胃束带手术 gastricbanding GB 后糖尿病的缓解程度与体重减轻的程度相一致 即体重减轻得越多T2DM缓解越显著 因此认为在单纯的限制性手术中 体重的减轻在改善血糖代谢方面起到了决定性作用 Roux en Y胃转流术 Roux en Ygastricbypass RY GBP 和胆胰转流术 biliopancreaticdiversion BPD 术后体重的减轻似乎并非T2DM缓解的主要原因 患有T2DM或IGT者在术后6d就可出现IR的改善 这一效应在术后至少可持续1年 且和体重的减轻不相关 所以 在RYGBP或BPD术后 体重的减轻与糖尿病缓解之间的关系仍存在巨大争议 2 热量摄入减少 热量摄入减少可能是术后血糖得到控制的另一机制 因患者在接受胃缩小成形术后确实可改善葡萄糖代谢 但目前尚无证据表明这一术式可长期控制病态肥胖症患者的血糖水平 Rubino等进行的小鼠实验示那些接受十二指肠空肠转流手术 duodenal jejunalbypass DJB 且糖尿病得到缓解的小鼠 术后进食量和体重均与假手术组小鼠相同 在人类实验中 仅给予低热量饮食的患者其糖尿病并未得到缓解 直到实施了RYGB术后疾病才得到控制 所以 目前多数学者不认为热量摄入减少是术后糖尿病得到缓解的主要原因 3 肠道营养吸收不良 文献表明在胆胰十二指肠转流术 biliopancreaticdi versionwithduodenalswitch BPD DS 术后营养吸收不良是改善T2DM的机制之一 这一术式能有效降低小肠对脂肪的吸收 减少游离脂肪酸利用率 并可选择性地减少骨骼肌细胞对脂肪的储存 而增加葡萄糖作为主要能鼍来源的利用率 改善胰岛素抵抗 这些改变即使在全身大量多余脂肪仍存在的情况下也能发生 在动物模型中 糖尿病小鼠在十二指肠空肠转流手术 DJB 后 虽对碳水化合物和脂质的吸收并未减少 但却有显著的糖耐量改善 因此这一机制仍存在争议 4 胃肠道激素改变 研究证实 在经过BPD或RY GBP等术后的患者其血中激素的变化要远大于那些仅经垂直束带式胃成形术 verticalbandedgastroplasty VBG 或可调节胃束带手术 adjustablegastricbanding AGB 等限制性手术的患者 1 肠促胰岛素 incretin GLP 1 胃肠转流术后INS的分泌增加和GLP 1水平升高相关GIP 手术切除了能分泌GIP的小肠K细胞2 瘦素 leptin 胃肠道转流术后T2DM血瘦素水平明显下降3 脂联素 adiponectin RYGB CB和BPD术后脂联素水平会增高4 饥饿素 ghrelin 分泌减少5 YY肽 peptideYY PYY 分泌增加 降低食欲6 抵抗素 resistant 下降 IR改善 5 胃肠道解剖重塑后的作用 在胃转流术后 食物通过途径 食管一缩小后的胃腔一空肠 这一解剖学上的改变导致2种结果 食物在消化过程中不经过十二指肠相近端和空肠 摄取的食物会更快地到达远端小肠 2种假说 为前肠假说和后肠假说 5 1前肠假说 foreguthypothesis 假说认为胃远端 十二指肠 空肠上段的上消化道粘膜分布大量 K 细胞 未消化或者部分消化的食物通过上述消化道时刺激K细胞 使其释放GIP增多 从而造成胰岛素抵抗 引起血糖水平增高 造成T2DM 转流术后 此病因削弱或消失 从而减少了K细胞释放GIP 从而解除了胰岛素的抵抗 从而降低血糖 十二指肠 空肠在食物刺激下还产生肿瘤坏死因子 TNF IL 1 IL 6和瘦素等 这些促炎因子可引起下丘脑 垂体 肾上腺轴产生ACTH 上调皮质激素水平 升高血糖 胃肠道转流术后 由于食物不经过十二指肠及上段空肠 解除上述刺激因素 从而降低血糖 GIP的主要作用 GIP主要由十二指肠近端肠道 空肠 的K细胞分泌 刺激葡萄糖依赖的胰岛素分泌 对胃排空作用轻微 对饱足感和体重无影响 潜在提高离体胰岛 细胞的增生和存活 刺激胰高血糖素分泌 GBP术后GIP水平的下降只发生在2型糖尿病人而对非糖尿病病人无影响 5 2后肠学说 hindguthypothesis 后肠学说认为 对糖尿病造成显著改善的原因是由于未经完全消化的食物过快地流经中段空肠或末端回肠 刺激L细胞分泌GLP 1 GLP 1分泌增多有利于抑制食欲 促进胰岛素分泌 减少B细胞凋亡 促进B细胞增殖等作用而降低血糖GLP 1主要由小肠特别是回肠的L细胞分泌 GBP术后GLP 1水平持续升高 可达1年甚至20年GBP术后GLP 1水平持续升高并不依赖于手术后体重减轻 GLP 1的主要作用 a 具有血糖依赖性的肠促胰岛素分泌作用b 可使胰岛 细胞内胰岛素基因表达增加从而加速胰岛素 原 的合成c 抑制胰高血糖素分泌d 增加外周组织对胰岛素的敏感性e 抑制 细胞凋亡f 促进B细胞和胰岛再生g 作用于中枢神经系统 抑制食欲 6 细胞再生和新生 胃旁路手术可促进糖尿病大鼠胰腺PDX 1表达 胃旁路手术可促进糖尿病大鼠 细胞再生和新生 细胞再生和新生可能是胃旁路手术对糖尿病治疗作用的机制之一 手术治疗糖尿病的可能机制 1 体重减轻2 热量摄入减少3 肠道营养吸收不良4 肠道激素的变化有关5 胰岛 细胞再生和新生有关 一 哪些患者可接受糖尿病手术 患者及其家属接受手术2型糖尿病程 15年 且胰岛仍存有一定的胰岛素分泌功能 空腹血清C肽水平 正常值下限的1 2BMI 27 5kg m 男性腰围 90cm 女性腰围 85cm时 可酌情提高手术推荐等级建议年龄16 65岁BMI在25 0 27 4kg m 之间的患者需谨慎考虑手术另外 还需考虑患者代谢综合征组份或存在合并症的情况 欧美代谢手术治疗糖尿病的适应 BMI 40kg m2 度肥胖 而未合并其他疾病的患者 积极推荐 BMI 35kg m2 度肥胖 合并2型糖尿病 高血压 高血脂等代谢紊乱的患者进行减重手术 BMI 35kg m2者 由过去的不推荐到如今建议 BMI30 34 9kg m2 度肥胖 合并糖尿病或其他代谢紊乱的患者 可以考虑接受减重手术治疗 尽管支持的证据还比较有限 并且缺乏对长期疗效的观察 中国代谢手术治疗糖尿病的适应 中国代谢手术治疗糖尿病的适应 1 BMI 35kg m的有或无合并症的T2DM亚裔人群中 可考虑行减重 胃肠代谢手术2 BMI30一35kg m且有T2DM的亚裔人群中 生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时 尤其具有心血管风险因素时 减重 胃肠代谢手术应是治疗选择之一3 BMI28 0一29 9kg m的亚裔人群中 如果其合并T2DM 并有向心性肥胖 女性腰围 85c m 男性 90cm 且至少额外的符合2条代谢综合征标准 高甘油二醋 低高密度脂蛋白胆固醇水平 高血压 对上述患者行减重 胃肠代谢手术也可考虑为治疗选择之一 中国代谢手术治疗糖尿病的适应 4 对于BMI 40kg m或35kg m伴有严重合并症 且年龄 15岁 骨骼发育成熟 按Tanner发育分级处于4或5级的青少年 在患者知情同意情况下 LAGB或RYGB也可考虑为治疗选择之一5 对于BMI25 0一27 9kg m的T2DM患者 应在患者知情同意情况下进行手术 严格按研究方案进行 但是这些手术的性质应该被视为纯粹只作为伦理委员会事先批准的试验研究的一部分 而不应广泛推广 6 年龄 60岁或身体一般状况较好 手术风险较低的T2DM患者 二 哪些患者不适合进行减重与糖尿病手术 明确诊断为非肥胖型1型糖尿病的患者胰岛 细胞功能已基本丧失 血清C肽水平低下或糖负荷下C肽释放曲线低平的T2DM患者BMI 25kg m 的患者目前不推荐手术妊娠糖尿病及某些特殊类型糖尿病滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病的患者智力障碍或者智力不成熟 行为不能自控的患者对手术期望值不符合实际的患者不愿承担手术潜在并发症风险的患者不能配合术后饮食及生活习惯的改变 依从性差的患者全身状况差 难以忍受全身麻醉或者手术的患者 三 糖尿病手术是否存在风险 现代外科技术已能将并发症降到最低 减重与糖尿病手术的风险没有想象中那么高 手术死亡率被证实低于其他常见的手术 如胆囊切除术等 在肥胖人群中 未实施手术的患者相比实施减重手术的患者死亡风险增加8倍 接受减重与糖尿病手术患者较不接受手术者 相对死亡风险显著降低89 四 手术并发症 手术切口延期愈合倾倒综合症胃瘫吻合口漏出血感染肠粘连死亡 五 风险与收益 2型糖尿病发病后10年内 有30 40 的患者至少会发生一种并发症 手术可治疗或可改善糖尿病及其伴发的并发症 Morino等报道13871例患者RYGB后60d内的死亡率为0 25 手术并发症的发生率为1