医学课件原发性肾病综合征并发急性肾衰的发病机理及治疗

高血压与肾损害 肾脏是调节水和电解质平衡的重要脏器并具有多种内分泌功能 与高血压的关系十分密切 体内的多种内分泌激素 血管活性物质和交感神经系统均可直接调节肾脏对水和钠盐的排泄 或可通过调节肾内血流动力学而间接影响钠盐的平衡 因此 高血压既可以是肾脏疾病的病因 也可以是肾脏疾病的后果 各种原因导致的功能性肾单位丧失均可引起高血压 并使之持续存在 而高血压所致的血液动力学紊乱还会进一步加重肾脏损害 在各种肾脏疾病中 肾实质疾病是临床上继发性高血压最常见的原因之一 高血压既是肾脏疾病的一种原因 也是其重要并发症之一 高血压对肾脏的损害发生率 原发性高血压引起的ESRD仅次于原发性肾小球肾炎和糖尿病肾病 DN 内容 1 高血压的流行病学调查高血压与肾脏 高血压对肾脏的危害 肾脏损害对高血压的影响高血压与肾脏疾病的临床治疗对策 降低血压对肾脏的保护作用 肾脏疾病的降压治疗 世界各国高血压发病率 我国高血压病发病率 发病率 肾脏病中高血压的发生率 Ridao等对1921例不同肾病患者高血压发病率的调查 高血压总发病率 60 5 肾血管性疾病 93 糖尿病肾病 87 多囊肾 74 慢性肾盂肾炎 63 肾小球肾炎 54 NephrolDialTransplant2001 16Suppl1 70 73 Ridao等对1921例不同肾病患者高血压发病率的调查 高血压的发生情况 肾功能不全者 80 肾功能正常者 43 NephrolDialTransplant2001 16Suppl1 70 73 肾脏病中高血压的发生率 肾实质疾病 5 高血压 成人 2 3高血压 儿童 微小病变 13 67 局灶节段肾小球硬化 1 3膜性肾病 13 55 膜增生性肾炎 1 4 1 3IgA肾病 5 恶性高血压BrennerBM TheKidney 6thedition 血压水平分类 JNC 正常 120和 80 分类 收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 高血压前期120 139或80 89 1期高血压140 159或90 99 2期高血压 160或 100 内容 高血压的流行病学调查2 高血压与肾脏 肾脏损害对高血压的影响 高血压对肾脏的危害高血压与肾脏疾病的临床治疗对策 降低血压对肾脏的保护作用 肾脏疾病的降压治疗 肾小球疾病与高血压 急性肾小球疾病 病变时肾实质的急性弥漫性炎症导致肾小球率过滤迅速下降 造成体内钠滤过骤然减少 由于肾小管重吸收钠功能仍正常 因此导致球 管平衡失衡 体内钠 水潴留 血浆及细胞外液容量明显增多 及血容量和心排血量增加 但外周血管阻力可维持正常或仅轻度增加 这种表现为容量性高血压 通常可通过使患者的病情改善而恢复 慢性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎除表现为不同程度的蛋白尿 血尿外 大多数患者有不同程度的高血压和肾功能损害 可以肯定的是 在我国目前的各类慢性肾实质疾病中以慢性肾小球肾炎引起的高血压最为常见 肾实质性高血压在慢性肾小球疾病过程中对预后的影响受到人们的特别关注 在影响肾功能恶化进展的诸多因素中 高血压的影响最为突出 IgA肾病 在对不同病理类型的慢性肾小球疾病肾脏生存率的研究中 以IgA肾病患者血压 130 90mmHg是肾脏生存率最低 预后较差的指标之一 膜增殖性肾炎 膜增殖性肾炎患者中 伴有高血压者肾功能恶化进展指数较非高血压者高10倍 在病理损害程度相同的情况下 伴有高血压的系膜增殖性肾炎的患者的6年或10年肾脏生存率均明显低于无高血压的同类患者 在血压相同的情况下 肾性高血压患者视网膜病变的发生率明显高于原发性高血压患者 慢性肾小球疾病中的肾性高血压不仅与系统性高血压同样可导致严重后果 即增加患者心血管并发症的发病率及死亡率 而且也会加重慢性肾小球疾病病情进展 是肾功能损害逐步恶化的直接危险因素 高血压加重肾功能损害的机制 高血压可促进小动脉硬化和发展 肾内小动脉硬化可使肾内血管床减少 加重肾小球的缺血改变和肾小球硬化 肾小球内压增高是促进肾小球硬化的基本血流动力学因素 慢性肾脏疾病时 残存肾单位肾小球入球小动脉阻力下降 因而对系统性高血压的自身调节反应差 使得异常增高的系统血压直接导致肾小球内压增高 某些血管活性物质 如血管紧张素 某些药物 如二氢吡啶类钙通道阻滞剂 也可收缩出球小动脉或扩张入球小动脉而增高肾小球内压 升高的肾小球内压导致肾小球高灌注 高滤过持续存在 通过直接的血液动力学因素以及 细胞因子的作用和加重原尿中蛋白的滤过 加强尿蛋白对肾小管细胞的毒性作用等 促进肾小球硬化过程 慢性肾小球疾病中常与高血压相伴的高脂血症 高凝及高代谢状态等异常也与肾小球硬化和肾功能恶化进展有关 大多数慢性肾小球疾病高血压患者中往往有容量依赖和肾素依赖型两方面因素并存 高血压的产生及维持不仅与肾脏对钠 水的滤过 转输直接有关 更取决于影响心排出量的多种因素以及加压和降压血管活性物质对外周血管阻力的综合作用 研究还发现 许多血管活性物质不仅调节外周血管阻力 也可通过调节钠盐平衡和细胞外液容量而间接影响心排出量的变化 慢性肾小球疾病高血压的发生机制可能主要涉及钠平衡失调 升压与降压血管活性物质失衡以及交感神经兴奋性增高三个方面的病理生理变化 可能是多种因素相互促进或相互调节综合作用的结果 机制 钠平衡失调 慢性肾小球疾病造成功能性肾单位减少时 肾排钠功能减低 此时体内总可交换钠增加 伴随钠潴留可出现水潴留 细胞外液容量扩张而引起高血压 机制 升压与降压的血管活性物质平衡失调 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 由于肾实质损伤较重导致肾脏的缺血改变 容量与RAAS之间的关系失调 患者的RAAS活性常可有不同程度的增高 尤其是肾脏局部产生的肾素和Ang 增加 可参与肾性高血压的发生与维持 肾功能不全患者伴有高血压的慢性肾小球疾病患者的血浆肾素活性 PRA 水平差别很大 临床表现以PRA增高 外周血管收缩为主的 肾素依赖型 高血压患者大约占肾性高血压的10 大多数慢性肾小球疾病高血压患者的RAA水平与容量改变并存 Ang 作用 Ang 可通过对肾小管的直接作用 刺激醛固酮合成以及血管加压素的释放 导致钠的重吸收增加及对水钠潴留 Ang 还可增强交感神经系统的活性使心肌收缩力增强 心排血量增加 Ang 可通过增加血管平滑肌细胞内的钙离子浓度 增加去甲肾上腺素的释放和增加血管对缩血管物质的反应性等机制引起血管收缩 对肾小球出球小动脉的收缩作用大于入球小动脉的作用 Ang 作用 除使外周血管阻力增加以外 还可提高肾小球毛细血管内压和滤过压 并可使肾小球系膜细胞收缩 减少肾小球毛细血管襻的滤过面积和超滤系数 这些作用的异常增高和持续存在 均可能促进肾功能恶化 其他升压物质的变化 血管加压素 AVP 动物试验结果提示AVP可通过其V1受体增加血管收缩 或通过其V2受体增加集合管对水的重吸收而参与高血压的发生 内皮素 ET 是一类作用很强的血管收缩物质 外源性ET可以增加平均动脉压 外周血管阻力 增高血浆肾素活性和醛固酮水平 并可使肾血流量 GFR和尿钠排出减低 应用ET受体拮抗剂可以降低血压 减少蛋白尿 延缓肾脏病变的进展 慢性肾小球疾病患者血浆ET与尿ET水平均增高 且与患者的平均动脉压和尿 2 微球蛋白水平呈正相关 与肌酐清楚率呈负相关 故认为ET是导致肾性高血压的致病因素之一 降压物质的变化 前列腺素类物质中的PGE2和PGI2均为扩张血管活性物质 可以由肾髓质乳头部的间质细胞和部分肾小球细胞产生 可通过抑制血管平滑肌张力和间接调节肾素分泌 交感神经张力以及调节尿钠排出等方式而调节肾脏局部血压 激肽激肽具有降压作用的血管活性物质 它是由肾脏远曲肾小管上皮细胞合成的激肽释放酶作用于血浆中的激肽原产生的 还可通过一氧化氮 NO 和PGI2的介导由血管内皮释放 肾脏局部产生的激肽对血压调节的作用比循环激肽更为重要 可能通过扩张肾内小动脉 抑制肾素分泌 促进PGE2分泌和抑制肾小管对钠的重吸收等途径而降低血压 心房利钠肽 ANP 具有增加GFR 增加尿钠排出 直接舒张血管平滑肌以及抑制肾素 醛固酮和AVP等作用 这些作用理论上均有降压效应 但研究表明 在肾功能受损时 血浆ANP水平并未下降 反而增高 而且在高血压患者更为明显 提示ANP可能是机体对高血压引起的血流动力学改变进行反应性调节的主要机制之一 机制 神经因素的失调 交感神经兴奋可直接增加心排出量和外周血管阻力 并可通过 肾上腺素能受体介导对RAAS的刺激作用间接增加血管阻力 肾脏交感神经兴奋性的增加 还可直接增加肾小管对钠的重吸收 减少GFR和肾血流量 从而促进肾素分泌 Ang 也对中枢和外周交感神经兴奋性具有增强作用 临床研究证明 在慢性肾小球疾病伴有轻 中度肾功能不全时 其循环去甲肾上腺素的水平及血管对外源性去甲肾上腺素的反应明显增高 内容 高血压的流行病学调查高血压与肾脏 肾脏损害对高血压的影响 高血压对肾脏的危害高血压与肾脏疾病的临床治疗对策 降低血压对肾脏的保护作用 肾脏疾病的降压治疗 高血压性肾损害 发病机理 高血压 早 小动脉收缩 肾血管阻力 RVR 自身调节 自身代偿 肾血流量不变 RBF 小动脉结构改变 RVR进一步增加 自身调节 减退 障碍 RBF 肾单位缺血性变化 中 后 肾单位进一步减少 激活肾局部RAS PGs 活化细胞生长因子 TGF PDGFIL 1等 肾脏细胞成分改变 剩余肾单位扩大 ESRD 过度修复 高血压性肾损害 良性高血压良性肾小动脉硬化症恶性高血压恶性肾小动脉硬化症肾实质性高血压肾脏疾病 良性肾小动脉硬化概念由良性高血压导致的肾血管及肾实质疾病 benignarteriolarnephrosclerosis BANS 发病率欧美国家的ESRD 约25 为BANS 仅次于DN我国发病率 逐年增加BANS为组织学诊断 临床上表现为高血压肾脏损害 肾脏小动脉病变 高血压约5 10年 入球小动脉壁玻璃样变 小叶间动脉及弓状动脉壁肌内膜肥厚管腔狭窄 供血减少肾实质病变 肾小球缺血皱缩 硬化 代偿肥大 肾小管变性 萎缩 代偿肥大 肾间质纤维化 BANS临床表现 较长期 10 15年 高血压 肾小管浓缩功能差出现早 夜尿多 尿渗透压及比重低 尿化验轻度异常 轻度蛋白尿 少许红细胞及管型 晚期出现肾小球功能减退 CCr SCr 常伴高血压视网膜动脉硬化 及高血压心 脑并发症 预防BANS发生的措施 血压高于正常 开始降压治疗平均动脉压 降达97mmHg以下收缩压 降达130mmHg以下易感人群 糖尿病 高脂血症 肥胖及高尿酸血症者 降压更低 降压药 降低血管阻力血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素II受体阻断剂 AT1RA 钙离子通道阻断剂 CCB 受体阻断剂 受体阻断剂等 良性肾小动脉硬化预后 虽然为良性肾小动脉硬化 但预后并不良性 恶性肾小动脉硬化 概念恶性高血压 血压急剧升高舒张压超过130mmHg 眼底呈 级 出血 渗出 或 级 视神经乳头水肿 伴一个或多个脏器的衰竭 恶性肾小动脉硬化症 Malignantarteriolarnephrosclerosis MANS 由恶性高血压导致的肾血管及肾实质疾病 发病率多数恶性高血压发生于中 重度良性高血压基础上 发生率约为1 4 少数可发生于正常血压者约63 90 的恶性高血压病人伴有MANS 恶性高血压是以血压急剧升高 舒张压 130mmHg 伴有机体小动脉广泛性急性损伤为特征的一组临床综合症 常发生在任何原因所致高血压的基础之上并与原有高血压的严重程度有关 恶性高血压时肾素血管紧张素被过度激活 血压急剧升高时小血管部分节段发生自动调节性痉挛 其他部位被过渡牵拉和扩张 血管内皮受损 血浆蛋白和纤维蛋白原在血管壁沉积 血管发生纤维素样坏死和内膜增生 是恶性高血压的特点 肌内膜增生导致肾功能逐渐减退 而纤维素样坏死会使肾功能迅速恶化 恶性高血压的发生机制 总之 MHPT高血压对血管壁的机械性压力和RAS系统的活化是MHPT发生的最关键的两个因素 某些促发因素 如压力性利尿 遗传因素 可能通过正反馈机制使血压急剧升高 后者进一步活化一些促使血压恶化的因素 使血压进一步升高 形成MHPT 恶性肾小动脉硬化病因 恶性IgA肾炎肾动脉狭窄溶血尿毒症综合症 HUS SLE结节性多动脉炎 PAN 硬皮病 pSS PSV急性胆固醇栓塞肾小球增生性病变 MANS的临床表现 全身表现 血压急剧升高 舒张压 130mmHg 眼底出血 渗出 期 视神经乳头水肿 期 出现严重心 脑 肾损害肾脏表现 蛋白尿 约1 3病人出现大量蛋白尿 血尿 约1 5病人呈肉眼血尿 肾功能迅速坏转 常呈少尿性急性肾衰脑血管意外为主要死因 原发性MHPT与肾实质性MHPT鉴别要点 MANS的治疗 先静脉给药 以迅速降低血压 保护靶器官 血管扩张药 硝普钠 氯甲苯噻嗪 及 受体阻断剂 柳胺苄心定 受体阻断剂 普萘洛尔 血管紧张素转换酶抑制剂 依拉普利 前2 3小时使MAP下降25 或DBp下降达100 110mmHg 12 36小时内DBp逐步下降达90mmHg 后逐步改为口服降压药 其中ACEI ARB及CCB很重要 需多种药配伍肾脏受损 水钠潴留时 加利尿剂协助降压 肾实质性高血压 发病率约5 10 的高血压为肾实质性高血压 在继发性高血压中占首位70 80 的增生性肾小球肾炎 多囊肾 梗阻性肾病 糖尿病肾病病人 并发高血压80 90 的慢性肾衰竭病人 并发高血压 多为轻 中度高血压 少数为重度高血压 与原发性高血压比较更易发展成恶性高血压 约为2倍 眼底病变更重 心血管并发症更易发生不但能引起心 脑并发症 而且对肾脏本身有严重影响 肾实质性高血压的治疗 控制高血压 有效保护肾脏 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素 受体拮抗剂 AT1RA 钙通道阻滞剂 CCB 其它降血压药物 缺血性肾脏病 肾动脉粥样硬化 定义 广义 指肾动脉及其各级分支病变引起的 以肾实质组织缺血为主的肾脏疾病狭义 肾动脉梗阻引起的肾脏灌流下降造成的GFR下降 血管性肾脏疾病 发病率 占继发性高血压病的3 60岁以上人群ESRD的首要病因 约占此年龄组ESRD的37 病理生理学改变1 动脉纤维肌层病变 青年人多见 2 动脉壁粥样硬化 老年人多见 3 大动脉炎 共同的病变 肾动脉狭窄和肾脏缺血 动脉粥样硬化所致肾动脉狭窄主要依靠辅助检查 肾动脉狭窄临床依据 1 腹主动脉区域或腰部闻及血管杂音 2 常规两联或两联以上降压治疗无效 3 肾功能突然恶化 实验室检查 敏感性 特异性 静脉肾盂造影7586同位素检查68 8575 85外周血管肾素活性50 8084开搏通试验68 9395血管超声9090 95螺旋CT9095血管MRI90 9595血管减影数字造影100100 目的 控制高血压和保护肾功能ACEI 有争议 ARB和CCB 可应用肾动脉成形术 最佳治疗方法血管再通术血管内支架术外科手术 内容 高血压的流行病学调查高血压与肾脏高血压与肾脏疾病的临床治疗对策 降低血压对肾脏的保护作用 肾脏疾病的降压治疗 降压治疗的靶目标 不伴肾脏损害的高血压患者推荐的BP控制值 130 80mmHg Thanks 慢性肾脏病病人推荐的BP控制值 年龄血压60135 105 85 60 慢性肾脏病合并蛋白尿BP控制值 蛋白尿理想BP值 mmHg MAP mmHg 1g 天125 75 920 25 1g 天130 80 97 降压治疗的保护作用 降低心 脑血管病的发病率和死亡率 减少蛋白尿 延缓肾功能衰竭进展 降压可减少蛋白尿 蛋白尿减少具有肾脏保护作用 PARADE报告及长期临床试验结果证实 对于肾功能丧失35 以上人群 蛋白尿降低30 以上 可明显延缓肾脏病的进展速度 KeaneWF AmJKidneyDis33 1004 1010 1999 如何用药才能将肾实质高血压降到目标值呢 如何选用降压药 在20世纪90年代 学者们高度关注到血压降低但未减少死亡率的现象 因此认为保护重要脏器功能成为作为衡量降压药品质的重要标准 强调一个降压药不但要能够有效的降低血压 还应当具有超越血压控制以外的额外好处 即非血流动力学效应的脏器保护功能 有关降压治疗与肾脏损害的研究 前瞻性HDFP研究 Shulman 1989 1万例高血压患者治疗5年 Scr1 5 1 7mg dl者 加强治疗组较一般治疗组肾功能恶化发生率 50 Scr 1 7mg dl者 治疗后两组间无显著差异 提示 血压控制程度与GFR下降相关 近年的相关研究 肾脏病饮食调整试验 MDRDS1995 英国糖尿病前瞻性研究 UKPDS1998 Losartan肾脏保护研究 RENAAL2001 HOT试验的肾脏分课题研究 Ruilope 1999 HOTKISS Plendil 降低血压具有重要的肾脏保护作用 降压的一般治疗 改善生活方式 1 超重者 减轻体重 2 适度的体育锻炼 3 戒烟 减少饮酒量 4 限制食盐摄入 6g d 保证饮食中钾 钙 镁的摄入 减少食物中饱和脂肪酸和胆固醇的摄入 降压的药物治疗 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 钙离子拮抗剂 CCB 利尿剂 噻嗪类 袢利尿剂 受体阻滞剂 受体阻滞剂其它 动力学改变 非 动力学改变 动力学改变 非 动力学改变 血管收缩 肾血浆流量 肾小球内压 血管扩张 BP 钠 水重吸收 醛固酮 TGF 细胞外基质 PAI 1 M 激活 肾脏发育 细胞增殖抗纤维化效应压力性利钠 NOPGE2 PGF2 动力学改变 非 动力学改变 血管扩张 肾血浆流量 肾小球内压 蛋白尿 ECM降解 M 浸润 血管紧张素原 血管紧张素II I型受体 II型受体 缓激肽P物质脑啡肽 无活性片段 肾素 ACE 胰蛋白酶组织蛋白酶 旁路系统 ARB ACEI与ARB 血管紧张素I ACEI ACEI类降压药通过三方面效应保护肾脏 血压依赖性肾小球血液动力学效应 该药能通过降低系统高血压而间接降低肾小球内 三高 高压 高灌注及高滤过 保护肾脏 血压非依赖性肾小球血液动力学效应 该类药物能通过阻断血管紧张素 Ang 导致的出球小动脉收缩作用 扩张出球小动脉直接降低肾小球小动脉内三高 阻断醛固酮生成 减少水钠潴留 故能从减少血管阻力及血容量两方面降低系统高血压改善肾小球内 三高 血压非依赖性非血液动力学效应 该类药物能抑制Ang 生成 就能进一步抑制Ang 对肾小球滤过膜作用 改善其选择通透性 抑制Ang 对肾小球细胞的作用 减少细胞外基质 ECM 产生并增加其分解 从而减少ECM肾小球内蓄积 所以 在肾脏病应用ACEI类药物除用于降压外 还用于治疗肾小球疾病 通过直 间接肾小球血液动力学效应及对肾小球滤过膜选择通透性的改变而起到减少尿蛋白排泄 通过其直 间接肾小球血液动力学效应及减少肾小球内ECM蓄积作用进而延缓肾损害进展 ARBs在治疗肾实质性高血压上与ACEI相比 ARBs阻断RASS更加完全彻底 同时副作用更小 安全性更好 ARBs具有与ACEI类药的疗效 还可能比ACEI类药具有以下优点 不抑制ACE 无刺激咳嗽副作用 疗效不受Ang 非ACE催化生成的影响 疗效不受ACE基因多态性影响 对肾脏局部作用上 ARBs与ACEI类可能有不同之处 扩张出 入球小动脉强度的差异 ARBs不如ACEI明显 故肾功能不全病人服用ARBs后肌酐升高较少见 肾脏储钾作用较ACEI轻 发生高血钾少 ACEI ARB达标 维持用药 每2W复查2W未达标 Scr1 8mg 加襻利尿剂未达标加长效CCB达标未达标加大ACEI ARB剂量达标未达标基础心率 70次 分加 B基础心率 70次 分加大CCB剂量或加其它亚类CCB未达标加 阻断剂或其它 糖尿病及高血压 尿白蛋白排泄率增高即应用ACEI蛋白尿较重 降尿蛋白效果更好 可减少30 50 ACEI副作用 咳嗽血清肌酐增高血钾升高 其它过敏反应 神经血管性水肿 皮疹 血象异常 白细胞减少等 出现时应停用ACEI 咳嗽 与激肽酶被抑制相关血缓激肽及前列腺素浓度增高引发咳嗽严重者应停服ACEI 改用ARB ACEI副作用 血清肌酐增高 1 用药头两个月SCr可轻度上升 升幅30 50 则为异常反应 提示肾缺血 应停用ACEI 寻找 解除肾缺血病因 3 若肾缺血能被纠正且SCr恢复至正常 则可再用ACEI 否则不宜再用 ACEI在肾脏病中正确应用共识专家组 中国医学论坛报2002 28 27 ACEI副作用 血钾升高 1 与醛固酮被抑制相关 肾功能不全时尤易发生 2 血钾过高即应停用ACEI 并按高血钾处理原则及时治疗 使用ACEI时的注意事项 SCr442umol L 5mg dl 无临床医学证据 服ACEI期间应监测SCr及血钾变化 用药前两个月 宜每1 2周检测一次双侧肾动脉狭窄患者慎用ACEI 脱水患者慎用ACEI孕妇不使用ACEI与促红细胞生成素合用 可影响EPO的疗效与NSAIDs合用时 可影响ACEI的降压疗效 并致SCr异常升高 血液透析 需注意所用ACEI ARB的蛋白结合率 培哚普利 95 蛋白结合率高 血肌酐升高 30 电解质正常 血压达目标值2 3W复查血肌酐血清肌酐升高 30 ACES剂量降低50 加其它药控制血压至目标值4周后复查 如果稳定 按A处理 如仍 30 升高 停用ACEI用其它药物控制血压 血肌酐升高 30 电解质正常 血压未达目标值继续用ACEI加其它药物控制血压达杆2 3W复查肌酐和电解质 肌酐升高 30 血压得到控制 按A处理 肌酐升高30 升高 ACEI减量加其它药物 血清肌酐增加 50 排除低灌注状态 容量减少和用NSAID 开通肾扫描血管造影排除双肾动脉狭窄低灌注状态被纠正后恢复ACEI使用 ARB和ACEI作用机制的比较 ARB完全阻滞Ang 生成阻滞AT1受体 激活AT2受体不阻滞AT2 AT3 AT4受体不影响K K系统不发生咳嗽 ACEI只阻滞ACE途径生成Ang 抑制所有AT1 AT2 AT3 AT4受体效应加强K K系统作用咳嗽相对常见 钙离子拮抗剂的肾脏保护作用 双氢吡啶类CCB肾脏保护作用的争论 降低系统高血压 降低肾小球内高压