椎间孔镜经椎间孔入路的应用解剖ppt课件

椎间孔镜经椎间孔入路的应用解剖 BEIS技术理念 BEISBroad Easy Immediate SurgeryB Broad更广阔的手术操作区域更广阔的手术指应征更广阔的技术拓展空间E Easy更易于被医生和患者接受降低了学习曲线 更易于掌握和开展I Immediate手术显效快 术中立即见效直接的目标靶点 精准和彻底的针对神经根进行手术S Surgery解剖层次清晰 手术程序完整的直视下微创手术 目标 1 了解BEIS技术手术入路解剖结构 2 确保手术安全 提高手术疗效 3 减少手术并发症 避免神经 血管 脏器损伤 椎间孔区的解剖腰椎椎间孔上大下小 呈倒置的梨形 椎间孔是由相邻两椎骨的上下切迹所围成 有4个壁 上壁为上位椎弓根下切迹 下壁为下位椎弓根上切迹 前壁为上下椎体和椎间盘后缘及后纵韧带外侧部 后壁为椎间关节囊和黄韧带外侧缘 其内还包含了腰神经根 丰富的动静脉 椎间孔韧带及脂肪组织等 椎间孔区的解剖 椎间孔区的解剖 BEIS技术经侧方椎间孔入路内镜手术入路 由浅入深经后外侧皮肤 皮下筋膜 胸腰筋膜浅层 竖脊肌外侧部分 胸腰筋膜中层 腰方肌 胸腰筋膜深层 磨除部分上关节突 放置内窥镜经椎间孔入椎管 手术入路 腰椎侧方的相关层次结构 胸腰筋膜 胸腰筋膜包裹在竖脊肌和腰方肌的周围 在腰部 筋膜明显增厚 可分为浅 中和深三层 浅层位于竖脊肌的后方 向内附着于棘上韧带 向外侧附着于肋角 向下附于髂嵴 也是背阔肌的起始腱膜 中层筋膜特别发达 分隔竖脊肌和腰方肌 中层和浅层在外侧会台 构成竖脊肌鞘 深层覆盖腰方肌的前面 三层筋膜在腰方肌外侧缘会合而成为腹内斜肌和腹横肌的起点 腰椎侧方的相关层次结构 穿刺入路 腰椎侧方的相关层次结构 脊神经后支及其分出的内 外侧支在各自的行程中 都分别穿胸腰筋膜间隙 所以 若胸腰筋膜处浸润麻醉不彻底 穿刺针 骨钻 工作套管经过会引起剧烈疼痛 应用解剖 麻醉 腰动脉 腰动脉起自腹主动脉后壁 紧贴椎体行走 腰动脉横跨椎体侧方中央部位凹面的浅沟内 在腰大肌和交感干的深面 动脉多位于静脉的下方 此处腰动脉走行位置相对恒定 并被软组织附着 可以较为容易的找到和分离腰动脉 腰椎侧方的血管 神经 1 L3A2 L3静脉3 L4A4 L4静脉5 L4横突前动脉6 L4横突前静脉7 L4A背侧支8 L4A脊支9 L5A L4A延续的分支 10 髂腰静脉11 L5横突前静脉12 交感神经13 交感神经节14 交感神经与腰丛间的交通支15 L3脊神经前支16 L4脊神经前支17 L5脊神经前支18 L3 4椎间盘19 L4 5椎间盘20 L4横突21 腹横肌22 腹主动脉23 下腔静脉24 注射针头 腰椎侧方的血管 神经 腰动脉分支 腰动脉发出3个分支 前支 脊支 中间支 和背侧支 后支 横突根部下方椎间孔前缘发出前支 脊支和背侧支在椎间孔区先后发出 横跨椎间孔区 脊支发出细小分支进入椎间孔内营养神经根 背侧支分为升 降肌支 滋养脊柱后部骨性结构和脊柱旁肌肉 腰椎侧方的血管 神经 1 腰动脉2 横突前支3 降肌支4 脊支5 升肌支6 关节突支7 升支8 降支9 棘突支10 横突11 关节突关节12 棘突 腰椎侧方的血管 神经 升肌支沿横突根部下缘转向内侧 分出关节上 下动脉 主支主要分布于竖脊肌内侧部分 多裂肌 横突棘肌 棘突间肌 椎弓等 降肌支分布于竖脊肌 横突间肌 横突等 椎旁肌的血供是单侧性的 并无与对侧血管相交通 腰椎侧方的血管 神经 若在椎间孔外损伤动脉的分支后出血 由于椎间孔被脂肪 血管 神经 韧带等软组织封闭 血肿不会进入椎管内影响内镜下操作 但有可能形成深部血肿 产生腰部酸胀不适 疼痛或发生感染的可能 腰椎侧方的血管 神经 椎间孔区动脉在椎间孔区附近 腰动脉的分支较粗大 多走行在椎间孔上1 3处 与腰神经根 出口神经根 伴行 损伤动脉后 内镜下大量出血 无法探查出口神经根的病理改变 所以 在椎间孔上1 3处尽量避免损伤动脉 椎间孔下1 3区 动脉分支相对少而细小 在该区操作时 可能出血相对较少 但在内镜下仍然清晰可见该动脉 损伤后镜下视野也不清楚 最好用射频电凝止血 腰椎侧方的血管 神经 腰椎静脉 腰椎静脉分为四组 即前组 后组 椎管内静脉丛和椎间孔 神经根管静脉丛 前组以腰静脉为主 在腰动脉上方 接受椎体小静脉 最后流入髂总静脉及下腔静脉 后组以关节间静脉和上关节静脉为主 与同名动脉伴行 接受后方附件的回流 汇入椎间孔静脉丛 腰椎侧方的血管 神经 椎管内静脉 椎管内静脉丛位于硬脊膜外脂肪中 静脉颇为丰富 成丛状 紧贴椎管 根据其在椎管内位置不同 分为椎管内静脉前丛和后丛 前丛 椎体 椎间盘和后纵韧带的背面 多而致密 可与椎体静脉相通 也可经神经根静脉与椎体前静脉相通 后丛 椎弓和黄韧带腹侧的硬膜外脂肪内 稀疏无规律 可与椎弓内静脉相通 也可经椎板 黄韧带内静脉与椎弓后面的椎管外静脉相连椎管内静脉丛内镜下壁薄 透明 无静脉瓣 损伤后会引起较明显的镜下出血 腰椎侧方的血管 神经 腰椎侧方的血管 神经 腰椎侧方的血管 神经 腰椎侧方的神经 腰骶神经根穿出椎间孔后分为脊神经前支 后支 脊膜返支和交通支 前支出椎间孔后在腰大肌 腰方肌间穿行并分别于两侧相互连接吻合为腰骶丛 在行程中位置相对固定 后支至下位椎体横突上缘 上关节突外侧向后下行走 分为脊神经后内侧支和脊神经后外侧支 内外侧支各有各自骨纤维孔 骨纤维管或胸腰筋膜间隙行走 腰椎侧方的血管 神经 BEIS技术定义中央椎管为 区 由内向外为入口区 区 中央区 区 和出口区 区 临床工作中 在脊柱正位像上 由内向外将脊柱分为 区 脊神经根走行示意图 神经根自离开硬磨囊到出椎间孔的一段路程总称为 神经根管 外侧份为椎间孔 内侧份为侧隐窝 侧隐窝前壁是椎体和纤维环的后外侧 后壁为上关节突和黄韧带侧份 外壁为椎弓根内侧面 内壁为硬膜外脂肪 安全三角 Kambin三角 位于脊神经前后支 上关节突和下位椎体上缘构成的三角工作区 椎间孔镜yess技术经过 安全三角 BEIS技术是经过上关节突入路 椎间孔区的解剖 椎间孔区的解剖 BEIS技术侧方入路内镜手术时 需要在关节突关节囊处进行局部浸润麻醉 若穿刺针经上关节突上缘滑入椎间孔内经 安全三角 或其他部位进入椎管内硬模外腔 注射麻药后即形成硬膜外麻醉 此时患者对手术区域的感觉及下肢的感觉 肌力明显受到影响 影响患者的自身的感受 容易伤及神经根或马尾神经 因椎间孔区被血管 神经 韧带 筋膜 脂肪组织所封闭 麻药阻滞关节突关节时 药液难以经椎间孔进入硬膜外间隙 即使增加药物剂量 也不必担心引起硬膜外麻醉后出现的感觉 肌力改变 所以在关节突关节部位麻醉就是相对安全 有效的 椎间孔区的解剖 关节突关节的形态腰椎的上关节突由椎弓根发出向内 与上一节腰椎的下关节突相接 后者由椎板发出 向外 因此椎间关节的方向呈失状位 但向下逐渐变为斜位 至腰5 几乎呈冠状位 腰5上关节突的关节面多数呈凹面型 少数为平面位 下关节突的关节面变化较大 以凸面型和平面型为主 其次为凹面型和波浪 或S形 型 关节面倾斜度的变化较大 两侧常不对称 上关节面与矢状面所成夹角 右侧平均为48 2 12 2 左侧平均为49 6 12 3 下关节面夹角 右侧平均为46 6 10 5 左侧平均为49 7 12 2 腰椎关节突关节 关节突关节的形态下腰椎关节突突关节的方向性具有一定的变异性 上关节突关节面的朝向有3种 矢状位 在上4个腰椎中占多数 中间位 多见于第5腰椎 冠状位 与冠状面接近 腰椎关节突关节 腰椎关节突关节 支配腰椎关节突关节囊的神经为脊神经后支及部分窦椎神经 窦椎神经分布于脊膜