病例分析内科课件

病例分析考试大纲要求 包括诊断依据 鉴别诊断 进一步检查项目及治疗原则 测试项目 病种 26项 1 支气管哮喘 2 肺炎 3 肺结核 4 高血压病 5 冠心病 6 心力衰竭 病例分析考试大纲要求 7 消化性溃疡 8 消化性肿瘤 食管癌 胃癌 大肠癌 9 病毒性肝炎 10 肝硬化 11 急 慢性肾小球肾炎 12 泌尿系统感染 13 尿路结石 病例分析考试大纲要求 14 贫血 缺铁性贫血 溶血性贫血 15 甲状腺功能亢进症 16 糖尿病 17 急性中毒 一氧化碳中毒 有机磷中毒 18 细菌性痢疾 19 脑卒中 脑梗塞 脑出血 20 胆囊结石 胆囊炎 病例分析考试大纲要求 21 急腹症 肠梗阻 消化道穿孔 急性阑尾炎 22 腹部闭合性损伤 肝 脾 肠 肾破裂 23 异位妊娠 24 胸部闭合性损伤 肋骨骨折 血胸和气胸 25 四肢长管状骨骨折和大关节脱位 26 性传播疾病 艾滋病 病例分析 内科 病历摘要1 男性 36岁 间断性上腹痛8年 复发1月余 黑便2天 8年前开始 反复于劳累后或季节变化时出现上腹痛 以空腹痛为主 疼痛时向腰背部放散 并伴反酸 嗳气 进食后症状可以缓解 一个月来上腹痛加重 进食后症状不缓解 近2天来排黑便呈粥样 每天2次 便量约150g左右 其后自觉头晕 心悸 全身乏力 发病以来 食欲欠佳 近2日尿量减少 睡眠尚可 体重无明显减轻 否认肝胆疾病史 无近期服药史 无药物过敏及手术 外伤史 饮酒10年 平均2两 日 吸烟8年 1包 日 查体 T36 8 P108次 分 R18次 分 BP96 60mmHg 神志清 表情自然 自动体位 查体合作 轻度贫血貌 皮肤 巩膜无黄染 未见肝掌及蜘蛛痔 浅表淋巴结未触及 双肺呼吸音清 叩诊心界不大 心率108次 分 律齐 各瓣膜区未闻及杂音 腹平软 剑突下压痛阳性 无反跳痛 腹部未及包块 移动性浊音 肠鸣音9次 分 双下肢无浮肿 实验室检查 Hb105g LWBC6 5 109 LN70 L30 pIt130 109 L 诊断 十二指肠球部溃疡上消化道出血失血性贫血 诊断依据 1 明确的诱因 季节变化 劳累 受凉2 典型的临床表现 慢性 周期性发病 规律性疼痛 饥饿痛为主 进食后症状可缓解 排黑便伴体循环不足的表现 3 体格检查 贫血貌 上腹压痛 肠鸣音活跃4 实验室检查 血红蛋白降低 鉴别诊断 1 糜烂出血性胃炎2 胃癌合并出血3 食管胃底静脉曲张破裂出血 进一步检查 1 首选胃镜检查2 必要时可行X线钡餐和腹腔血管造影3 动态观察血红蛋白和便潜血的变化 治疗原则 1 一般治疗 控制饮食 注意休息 适当的生活指导 2 促进溃疡愈合和止血治疗 首选PPI类抑酸剂 可加用黏膜保护剂 如有Hp感染应进行联合除菌治疗 3 可酌情胃镜下止血或外科手术治疗 病历摘要2 男性 40岁 持续上腹痛3小时 3小时前过量饮酒后出现上腹痛 持续性钝痛并阵发性加重 向腰后背放射 弯腰能略减轻 伴恶心 呕吐 大汗 呕吐2次 为胃内容物 无咖啡样物 呕吐后腹痛无缓解 无发热 意识障碍 呼吸困难 二便正常 既往高脂血症2年 无心脏病 溃疡病 胆石症病史 无手术史 药敏史 查体 T37 0 P90次 分 R2O次 分 BP120 80mmHg 痛苦面容 屈曲卧位 无皮疹 紫绀 浅表淋巴结触及巩膜无黄染 心肺无异常 腹部饱满 无胃肠型 蠕动波 无Cullen征 腹平软 上中腹压痛 无反跳痛 未及包块 肝脾肋下未触及 Murphy征阴性 移动性浊音阴性 肠鸣音弱 3次 分 双下肢无浮肿 血常规 WBC12 6 109 L中性粒细胞78 Hb142g L血淀粉酶256IU L 心电图大致正常腹平片示结肠胀气 未见膈下游离气体 未见气液平面 诊断 急性胰腺炎 水肿型或轻型 诊断依据 l 患者中年男性 高脂血症 急性起病2 饮酒后出现持续性上腹痛 向腰后背部放射 弯腰可减轻 伴恶心 呕吐 3 查体 中上腹压痛 无反跳痛 肠鸣音弱4 辅助检查 血WBC升高 血尿淀粉酶升高 鉴别诊断 1 消化性溃疡2 胆石症 胆囊炎3 急性肠梗阻4 急性心肌梗死 进一步检查 1 血常规 血尿淀粉酶变化 血脂肪酶2 血转氨酶 血糖 尿素氮 电解质 Ca2 血气分析3 胰腺B超或CT 治疗原则 1 监测生命体征 维持水 电解质平衡2 减少胰腺外分泌 a 禁食 胃肠减压b 抑酸c 抑制胰液分泌 3 抑制胰酶活性4 对症及抗菌药物治疗 病历摘要3 男性 45岁 口渴 乏力伴体重减轻1年余 1年前无明显诱因出现口渴 饮水量逐渐增加 每日约3000 4000ml 尿量相应增多 食量无明显增加 感乏力 无明显心悸气短及多汗症状 发病以来 食欲佳 睡眠尚可 体重减轻5kg 既往无服用特殊药物和药物过敏史 吸烟7年 每天半包 饮酒5年余 每日3 4两 查体 T36 8 P76次 分 R16次 分 BP136 86mmHg 神志清 营养中等 查体合作 未见皮疹 浅表淋巴结未触及 甲状腺无肿大 未闻及血管杂音 心肺 腹平软 无压痛及反跳痛 肝脾肋下未触及 肠鸣音4次 分 双下肢无浮肿 实验室检查 随机查一次血糖为12 4mmol L 诊断 型糖尿病 诊断依据 1 中年男性 慢性病程2 典型的临床表现 多饮 多尿伴乏力 体重减轻3 实验室检查 随机血糖超过11 1mmol L 鉴别诊断 1 I型糖尿病2 甲状腺功能亢进症3 其它原因引起的血糖升高 进一步检查 1 血 尿糖和酮体 血T3 T4 TSH 电解质 血脂 定期监测血糖变化 糖化血红蛋白测 2 眼底检查3 肝肾功能 心脏功能检查4 胸片 治疗原则 1 一般治疗 适当的生活指导和积极防治并发症2 饮食治疗 控制饮食 3 降糖药物治疗 病历摘要4 男性 48岁 间断性头晕10年 活动后气短 胸闷2月 10年前因经常头晕 检查发现血压增高 160 100mmHg 此后感头晕时 测血压多在160 170 100 106mmHg左右 间断服用北京降压0号治疗 血压降低不明显 平素在160 170 100mmHg 近2个月来头晕加重 活动后胸闷 心慌 气短 既往史 无慢性肾炎病史 家族史 父母均患高血压病 个人史 吸烟10年 每天1包 近15年来 每天饮酒2 3两 近2 3年来发现血脂高 查体 T36 5 P89次 分 R18次 分 BP160 100mmHg 神志清 巩膜无黄染 口唇无紫绀 双肺底可闻及湿性啰音 心尖呈抬举性搏动 心界向左下扩大 心率89次 分 律齐 心尖部2 6级SM A2亢进 A2 P2 腹平软 肝肋下未触及 腹部未闻及血管杂音 双下肢无浮肿 实验室检查 血常规 Hb138g L WBC6 8 109 L PIt160 109 L 尿常现 蛋白 糖 血肌酐88umol LBUN7mmol血K 5 0mmol L空腹血糖5 6mmol L 总胆固醇6 lmmol L 诊断 高血压病 级 极高危 心脏扩大心功能 级高胆固醇血症 诊断依据 1 高血压病 级 头晕10年 渐加重 BPl60 100mmHg2 极高危 1 有心血管疾病的危险因素 吸烟 饮酒 高胆固醇 高血压家族史 2 心脏靶器官损害 心尖呈抬举性搏动 心界向左下扩大 心尖区2 6级BSM 3 心衰的临床表现 劳力性胸闷气短 双肺底湿性啰音3 高胆固醇血症 总胆固醇6 lmmol L 鉴别诊断 1 肾性高血压2 原发性醛固酮增多症3 冠心病4 风湿性心脏瓣膜病 进一步检查 1 ECG2 超声心动图3 心脏X像 眼底检查4 血浆肾素活性 血尿醛固酮测定5 腹部B超或CT 治疗原则 1 非药物治疗 戒烟 限酒 限盐 减体重 有氧运动2 药物治疗 1 降血压药物治疗 长期维持用药 2 控制心衰 应用利尿 强心 血管扩张剂 酌情使用 受体阻滞剂 3 降脂治疗 病历摘要5 男性 32岁 消瘦 怕热 多汗半年 半年前无明显诱因出现体重下降 怕热 多汗 心慌 脾气暴躁 食量增加 每餐由4两增加至6两 仍有饥饿感 大便每天2 4次 为成形便 无粘液 近二周来心慌加重 写字时出现手抖 既往身体健康 体格检查 T36 9 P110次 min R17次 min BP110 70mmHg 神志清楚 检查合作 语言较多 急躁 两眼球稍突出 目光有神 瞬目减少 辐辏能力减弱 甲状腺中度肿大 未触及结节 可闻及血管杂音 颈静脉无怒张 双肺无异常 心界不大 心搏有力 心率110次 min 律齐 心尖部闻及2 6级收缩期杂音 较局限 肝 脾均未触及 下肢无浮肿 辅助检查 甲状腺吸131碘测定3小时吸38 24小时吸65 血清三碘甲状腺原氨酸 T3 增高 总甲状腺素T4增高 TSH降低 胸片示心肺正常 心电图示窦性心动过速 超声心动图示心脏结构未见明显异常 诊断 弥漫性甲状腺肿甲状腺机能亢进症 诊断依据 1 高代谢症候群 怕热 多汗 食欲亢进而身体消瘦 易激动 手震颤 心动过速等 2 甲状腺肿大 可闻及血管杂音 眼球突出 瞬目减少 辐辏能力减弱 3 T3T4增高 TSH降低 甲状腺吸碘率增高 鉴别诊断 1 单纯性甲状腺肿2 神经官能症 进一步检查 1 甲状腺超声2 血脂 血糖 血常规3 动态观察 T3 T4 FT3 FT4 TSH变化 治疗原则 1 抗甲状腺药物治疗 如甲基硫氧嘧啶 或丙基硫氧嘧啶 100mg 每日3次 亦可选用他巴唑10mg 每日3次 2 有外科手术适应证者可选用手术治疗3 辅助治疗 可用心得安控制交感神经兴奋性增高的症状 病历摘要6 男性 30岁 寒战 高热 咳嗽 气促3天 3天前受凉后突然出现寒战 高热 体温4O 以午后 晚间为重 咳嗽咯暗红色血痰 右侧胸痛 深吸气及咳嗽时加重 伴气促 近1天烦躁 出汗 四肢厥冷 食欲差 尿少 既往体健 查体 T39 5 P11O次 分 R28次 分 BP76 46mmHg 急性热病容 神志模湖 烦躁 不能正确回答问题 皮肤黏膜未见出血点 巩膜无黄染 口唇发绀 右上肺叩诊浊音 呼吸音弱 语颤增强 可闻及支气管呼吸音 心率110次 分 律齐 心脏各瓣膜区未闻及杂音 腹平软 无压痛 肝脾肋下未触及 双下肢无浮肿 肢端冰凉 发绀 辅助检查 胸片示右上肺大片状致密影 血WBC19 109 L N91 诊断 右上肺大叶性肺炎感染中毒性休克 诊断依据 1 右上肺大叶性炎 青年人 急性起病 寒战 高热 咳嗽 气促 右上肺实变体征 胸片肺部阴影 WBC升高 2 感染中毒性休克 烦躁 出汗 四肢厥冷 尿少 血压下降 紫绀 鉴别诊断 1 金黄色葡萄球菌肺炎2 克雷白杆菌肺炎3 肺结核4 肺脓肿 进一步检查 1 痰培养 药敏 痰涂片抗酸染色 找结核菌2 血培养 药敏3 血气分祈4 电解质 肝肾功能检查5 复查胸片 治疗原则 1 抗休克治疗 扩容 使用血管活性药物2 控制感染 青霉素或其他 内酰胺类及广谱抗生素 3 应用糖皮质激素4 纠正水 电和酸碱紊乱5 必要时机械通气治疗 病历摘要7 男 58岁 农民 头昏 出汗 四肢颤抖5小时 患者于1天前在田间喷洒农药 1605 时不慎将农药洒在衬衣上 仍坚持劳动 5小时前开始出现头昏 乏力 全身出冷汗 口角流涎 四肢颤抖 恶心 呕吐 吐出胃内容物 无咖啡样物 腹痛 腹泻 胸闷 气短 呼吸困难 急送入院 体格检查 T36 9 P110次 min R17次 min BP110 70mmHg 神志清楚 呼吸有蒜味 皮肤潮湿多汗 面肌 舌肌及胸部肌肉颤抖 双眼瞳孔针尖大小 对光反射减弱 两肺均可闻及中小水泡音 心率110次 分 节律规整 各瓣膜无杂音 腹平坦 全腹无压痛 肝脾均未触及肠鸣音6次 分 巴彬斯基征阴性 辅助检查 血常规HGB133g LWBC8 4 109 L肾功BUN5 lmmol LCr67 mol L 血电解质K 3 9mmol LNa 141mmol LCl 105mmol LCO2CP23mmol L胆碱酯酶活力为正常人的40 诊断 急性有机磷杀虫药中毒 中度 诊断依据 1 有机磷农药接触史 喷洒农药 1605 2 头昏 出冷汗 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 口角流涎 四肢颤抖 胸痛 呼吸困难 3 皮肤潮湿 瞳孔缩小 双肺可闻及中小水泡音 心率110次 min 4 血生化检查表明胆碱酯酶活力为正常人的40 鉴别诊断 1 中暑2 脑炎3 急性胃肠炎 进一步检查 1 全血胆碱酯酶活力测定并动态观察 2 尿中有机磷杀虫剂分解产物测定 3 心电图4 胸部X线摄片 治疗原则 1 迅速清除毒物 立即脱去污染的衣物 用大量清水冲洗污染皮肤 毛发和指甲 2 及时 正确使用解毒剂是抢救有机磷中毒成功关键 包括 1 阿托品 阿托品应用必须早期 足量 反复给药 直到症状好转或出现 阿托品化 表现为止 然后逐渐减量维持 直至症状消失后停药 一般至少观察3 7天 2 胆碱酯酶复能剂 早期足量应用 防止胆碱酯酶老化 常用药物为解磷定和氯磷定 3 对症治疗 保持呼吸道通畅 给氧 预防脑水肿 必要时可采取输血或换血疗法 以补充胆碱酯酶 病历摘要8 男 62岁主诉 劳累性胸骨后疼痛4年 3小时前加重伴大汗 现病史 4年前 因急速上楼梯出现胸骨后闷痛 被迫停止活动后2 3分钟即缓解 4年来上述症状时有发生 与劳累有关 每遇干活时或走路累时均可诱发 一般疼痛发作时持续3 5分钟 休息2 3分钟可以缓解 未介意 近一周来胸痛发作频繁 每天2 3次 入院前3小时突然出现胸骨后压榨性疼痛 持续不缓解 伴大汗 窒息感 并恶心 呕吐1次 既往史 患糖尿病5年 否认高血压病史 个人史 从事体力劳动 曾嗜烟 酒 已戒除 家族史 无特殊记载 体格检查 T36 5 P76次 分 R20次 分 BP110 80mmHg 发育正常 营养中等 痛苦表情 神志清楚 查体合作 皮肤 黏膜无黄染 浅表淋巴结未触及 头颅无畸形 双眼睑无水肿 巩膜无黄染 双侧瞳孔等大同圆 对光反射灵敏 口唇无发钳 扁桃体无肿大 无颈静脉怒张 气管居中 甲状腺无肿大 双肺呼吸音粗 无干湿音 心界无扩大 心率76次 分 节律规则 心尖部第一心音低钝 各瓣膜未闻及杂音 A2 P2 腹软 肝 脾未触及 双下肢无水肿 双侧巴彬斯基征阴性 辅助检查 1 血常规WBCll 0 109 L RBC3 8 1012 L 心肌酶AST108IU L CK MB128OIU L LDH246IU L GLU5 4mmol L 血脂 TG1 6mmol L TC5 43mmol L 红细胞沉降率 第1小时25mm 2 心电图窦性心律 心电轴不偏 V1 V5导联QRS波群呈Qr型 ST段呈弓背向上抬高 3 X线胸片主动脉迂曲延长 左室丰满 诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病急性广泛前壁心肌梗死心功能 级 型糖尿病 诊断依据 劳累性胸骨后疼痛4年 近1周发作频繁 3小时前突然出现胸骨后压榨性疼持续不缓解 伴大汗 窒息感 既往有糖尿病史及烟酒嗜好 心尖部第一心音低钝 A2 P2 心肌酶升高CK MB1280IU L 心电图 V1 V5导联可见病理性Q波 ST段呈弓背向上抬高 鉴别诊断 1 心绞痛2 急性心包炎3 急性肺动脉栓塞4 急腹症5 主动脉夹层分离 进一步检查 1 继续心电图检查 观察其动态变化 2 继续化验心肌酶 观察心肌酶谱变化 3 化验血和尿肌红蛋白 4 凝血功能检查 5 放射性核素检查 冠状动脉造影 6 血糖 血脂 糖化血红蛋白 肝肾功能 治疗原则 1 绝对卧床休息 吸氧 心电监控 低脂半流食 保持大便通畅 2 溶栓及抗凝治疗 3 解除疼痛4 介入治疗5 预防和治疗休克 及时治疗心律失常 病历摘要9男性 64岁 咳嗽 咳痰 喘息30余年 活动后心悸 气促10余年 下肢水肿 少尿1周 30年来每年冬季咳嗽 咳痰 喘息 持续3 4个月 经抗感染治疗症状可有所缓解 近10余年来于症状加重时渐出现少尿 下肢水肿 心慌 气短 抗感染治疗效果时好时坏 近一周发热 咳嗽加重 咯白色粘稠痰 混有黄痰