乔蕾-乳腺癌的综合治疗课件

乳腺癌的综合治疗四平市中心医院肿瘤内二科乔蕾 盘点因乳腺癌去世的明星们 2007年5月13日晚 如花似玉的林妹妹扮演者陈晓旭因乳腺癌在深圳去世 年仅42岁 2007年11月25日 著名歌手叶凡的新歌 保重身体 已经录完还未发行 次日零点 乳腺癌就匆匆夺走了她37岁的生命 2009年4月6日 以 叶子 这首歌走红的台湾 疗伤歌手 阿桑 因患乳癌末期 病逝于台北新店慈济医院 年仅34岁 陈晓旭 叶凡 阿桑 粉红丝带运动 全球红十字会已将每年十月为世界乳腺癌防治月 每年10月18日为防乳癌宣传日 流行病学1 乳腺癌是女性中常见的恶性肿瘤 全球每年约有120万妇女患乳腺癌 50万人死于乳腺癌 2 自20世纪70年代末开始 乳腺癌的发病在全球范围内居女性肿瘤的首位 并以每年20 的速度递增 地区性1 全球范围 北美 北欧是乳腺癌的高发地区 亚 非及拉美地区是发病率较低的地区 2 在国内 沿海大城市的发病率及死亡率高于内陆地区 流行特点 我国乳腺癌的发病状况 五个最 发病率增长最快 每年以3 4 的速度增长 死亡率增长速度最快 已占妇女癌症死亡第一位 发现最晚 I期乳腺癌不超过20 美国达80 对普查的认识最差 大部分为有症状后才去医院求治 医药费用占比例最高 微小乳腺癌平均2万元 人 中晚期乳腺癌平均20万元 人 乳腺癌根治术10年生存率比较 期分别为74 50 6 25 3 早期和晚期差别约3倍 腋淋巴结无转移时5年生存率最高达88 6 转移数在7个以上生存率最低44 9 人群分布本病的绝大多数是女性 男性乳癌仅占乳腺癌的1 左右 高危因素 初潮年龄50岁初产年龄 35岁有家属史有对侧乳癌史有长期或一次大剂量电离辐史口服避孕药物史肥胖 乳腺癌与易感基因 BRCA1和BRCA2调节细胞生长 分化显性相关突变频率0 33 与25 乳腺癌患者联锁女性BRCA1突变携带者87 终身危险度 20 40岁 51 50岁 87 70岁 乳腺癌的诊断手段 临床表现B超X线钼靶MR生物学检测病理学基因芯片技术 临床表现 1 肿块80 首发症状多为无意发现的无痛性肿块常位于外上象限 其次在乳头 乳晕和内上象限 多单发 质硬 表面不平 活动欠佳 分界不清 2 乳房外型改变 酒窝征 肿瘤侵及Cooper韧带 乳腺悬韧带 使其收缩而失去弹性 牵拉皮肤所致 乳头偏移或回缩 肿瘤侵及入乳管收缩所致 桔皮症 肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿 毛囊处出现点状凹陷 形似桔皮样 局部突起 乳头血行溢液 乳腺外形的改变1 2 乳腺腺癌B超示 乳腺内巨大低回声团块 呈分叶状 边界欠清晰 后方回声衰减 核素显像5min 2H对比示 左侧乳腺上方浓聚影 病理证实左乳腺导管癌 乳腺癌生物学检测 肿瘤标志物定义 肿瘤发生和增殖过程中 由肿瘤细胞合成释放或宿主对癌细胞产生的反应性物质 两类 1 肿瘤所产生特异性物质 特异性标志物 2 组织类型相似而性质不同的肿瘤发生时 含量有较大变化的物质 称肿瘤辅助标志物 理想的肿瘤标志物 TM 特异性强 敏感性好 乳腺癌常用生物学指标 CA153对乳腺癌诊断符合率为33 3 57 CEA为非特异性抗原在许多肿瘤中都有升高无鉴别诊断价值可手术的乳腺癌术前检查约20 30 血中cEA含量升高而晚期及转移性癌中则有50 70 出现CEA高值铁蛋白血清铁蛋白反映体内铁的储存状态在很多恶性肿瘤中有铁蛋白的升高 乳腺癌常用分子学检查 1 雌激素受体 ER 孕激素受体 PR ER 和或PR 是内分泌治疗的依据预后好化疗效果差2 人表皮生长因子受体2 CerbB 2 HER2 意味着预后差 需抗HER2治疗 2013St Gallen 圣加仑 早期乳腺癌会议对以肿瘤生物学特性为主的分子诊断若干共识 Ki 67细胞增殖指数 细胞核Ki 67呈阳性的细胞占全部细胞比例 Ki 67高预后差 无法检测时可用组织学分级来代替 可以作为化疗的敏感指标 即使是对内分泌高反应的患者 检测还存在很多问题 相关检测指南正在制定中 病理学检查 空心针穿刺活检敏感度80 90 肿瘤越大 敏感度越高 2 5cm者效果更理想 术中冰冻诊断 准确性高 几乎无假阳性 可观察肿瘤边缘 1cm以上肿瘤可做冰冻 1cm者尽量做石蜡诊断 以免破坏标本 石蜡包埋组织学检查 组织学类型分级有否血管 淋巴管侵犯非浸润癌的比例每组淋巴结清除及阳性数 包膜是否受侵ER PR Her2情况 乳腺癌的病理分类WHO分类 非浸润性癌 1 小叶原位癌 2 导管内癌浸润性癌 浸润性导管癌以导管内癌为主的浸润性导管癌浸润性小叶癌粘液腺癌髓样癌乳头状癌管状癌腺样囊性癌分泌性癌大汗腺癌 伴有化生的癌鳞状细胞癌梭型细胞癌软骨和骨组织型混合型乳头派杰氏病 组织病理学分级 NottinghamCombinedHistologyGrade改良的SBR分级系统腺管形成的程度细胞核的多形性核分裂计数每项1分至3分 三类分数相加3 5分 1级6 7分 2级8 9分 3级 分期 美国癌症联合委员会 AJCC 与国际抗癌联盟联合制定的TNM分类与分期 2002 T原发肿瘤Tx原发肿瘤情况不详 已被切除 T0原发肿瘤未扪及 Tis原位癌 导管内癌 小叶原位癌 乳头Paget病 而乳房内未扪及肿块 注 Paget病乳房内扪及肿块者依照肿瘤大小分类 T1肿瘤最大径 2cm T2肿瘤最大径 2cm 5cm T3肿瘤最大径 5cm T4肿瘤任何大小 但直接侵犯胸壁或皮肤 N区域淋巴结Nx区域淋巴结情况不详 已被切除 No无区域淋巴结转移 N1同侧腋淋巴结转移可活动 N2同侧腋淋巴结转移 互相融合 与其它组织相粘连 N3转移到同侧锁骨上淋巴结 内乳淋巴结 M远处转移Mx有无远处转移不详 M0无远处转移 M1有远处转移 包括锁骨上淋巴结转移 按分子表型方法分型BCIRG001研究 Basal like即三阴型ER PR HER2均为阴性 HER2过表达型ER PR均为阴性 HER2阳性 luminalB型ER和 或 PR阳性 HER2阳性和 或 Ki67高表达 luminalA型ER和 或 PR阳性 HER2阴性或Ki67低表达 乳腺癌的治疗方法 乳腺癌的手术方式 乳腺癌根治术 Halsted 乳腺癌的扩大根治术 Margottini 乳腺癌的改良根治术 Fisher 全乳房切除术保乳手术 现代乳腺癌治疗观念 乳腺癌是一种以局部表现为主的全身系统性疾病其治疗应包括全身和局部两部分局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治疗效果 手术策略 原位癌 局部切除或定位活检早期 期 期 保乳手术进展期 期 根治性手术或新辅助化疗肿瘤明显缩小后行根治术晚期 化疗为主的治疗 根治术后并发症上肢淋巴水肿轻度水肿可不予以处理治疗方法有非手术和手术治疗 保乳手术已日趋成熟 90年代日渐成熟 中国保乳手术比例低 仅10 20 国内医生应向国际靠拢 突破传统理念束缚 患者在获得同等疗效的前提下应提高生活质量 前哨淋巴结活检术 原发肿瘤发生淋巴转移所必经的第一淋巴结目的是为了达到 艺术级 治疗的效果方法是用同位素或染料作示踪剂 乳房切除术后的患者分为三类 高危患者 原发肿瘤大于等于5cm 皮肤 胸肌侵犯或腋窝淋巴结转移大于等于4个 如果没有术后放疗 局部复发率高达25 30 中危患者 原发肿瘤2 5cm 腋窝淋巴结转移1 3个 局部复发率高达15 低危患者 原发肿瘤小于2cm 腋窝淋巴结转移 局部复发率小于10 目前的对策 合理使用综合治疗方法在保证现有治疗效果前提下尽可能减少创伤尽可能实施个体化方案创造生理 心理双重康复的条件 放疗 Radiotherapy 常用4 6MVX线和60Co 原发灶电子束补量 为局部治疗 术后放疗 提高生存率 疗效肯定 姑息性治疗 适用于晚期病人 乳腺癌化疗 化疗的基础理论 乳腺癌是全身性疾病的局部表现 易早期出现转移 目的 减低远处转移率适应症 1cm肿瘤方式 新辅助术后辅助姑息 放疗的适应症 1 单纯乳房切除后 根据病理报告 恶性度高的 2 根治术后病理检查腋淋巴结有3个以上转移的 3 根治术的病人 乳腺癌的病灶位于乳房内侧 4 保乳术后 5 特种病理类型的乳腺癌 可根据需要而行必要的放疗 乳腺癌化疗的进展 1970s在蒽环类应用前CMF CMFVP1980s蒽环类AC FAC FEC序贯或交替使用1990s紫杉醇类AT TP2000s生物反应调解剂单用或与化疗联合 治疗乳腺癌有效的药物 单药有效的药物分为三组 1有效率超过50 紫杉醇 多西紫杉醇 阿霉素 表阿霉素 去甲长春硷 2有效率在20 50 健择顺铂 环磷酰胺 异环磷酰胺 氟尿嘧啶 氨甲碟呤 丝裂霉素 咪托恩醌 吡柔比星 长春花硷 长春酰胺等 3有效率在20 左右 阿糖胞苷 卡铂 氮酰醚胺等 乳腺癌化疗分类 新辅助化疗术前化疗辅助化疗术后化疗姑息性化疗 新辅助化疗 目的是缩小肿瘤 便于手术 增加保乳率 消灭微小转移灶 减少远处播撒 新辅助内分泌治疗还在尝试中 赫赛汀与紫杉醇 铂类的联合应用越来越多 但尚未确立为标准的治疗方案 新辅助化疗方案 AC方案 ADM30 50mg m2 1CTX400 600mg m2 1每3周重复一次 AC 多西紫杉醇方案 ADM30 50mg m2 1CTX400 600mg m2 1每3周重复一次四周期后再用多西紫杉醇100mg m2 1每3周重复一次四周期 术后辅助化疗 目的是提高生存率 降低复发率与死亡率 对绝经前的患者受益更大根治术后腋淋巴结阳性及高危的腋淋巴结阴性者予以辅助化疗 ER 和PR 或 无论年龄 月经状态 肿瘤大小 淋巴结是否转移 均接受内分泌治疗 HER 2阳性 加用赫赛汀 乳腺癌术后辅助化疗 低危组 环磷酰胺 甲氨蝶呤 5 氟尿嘧啶 CMF 6 多柔比星 环磷酰胺 AC 4 6 表柔比星 环磷酰胺 EC 方案 4 6 中危组 环磷酸胺 多柔比星 氟尿嘧啶 CAF 6 氟尿嘧啶 表柔比星 环磷酰胺 FEC 6 多西紫杉醇 环磷酰胺 TC 4方案高危组 AC序贯紫杉醇 AC 4 T 4 FEC序贯多西紫杉醇 FEC 3 T 3 多西紫杉醇 多柔比星 环磷酰胺 TAC 6 A T C 也可以在G CSF支持下采用每2周1次的剂量密集化疗 辅助生物靶向治疗 1赫赛汀4mg kgIV第一天以后2mg kgIV每周一次 共一年 2赫赛汀8mg kgIV第一天以后6mg kgIV每三周一次 共一年 晚期乳腺癌的姑息化疗 目的是提高生活质量 减轻痛苦 延长生存期 对于病变进展快 多发内脏转移的 ER PR阴性的晚期乳腺癌予以全身化疗 对于病变进展缓慢 仅有骨软组织转移的 ER PR阳性的晚期乳腺癌予以内分泌治疗 HER 2过表达 可单用或与化疗合用何塞亭 也可予以贝伐单抗及Lapatinib治疗 复发转移性乳腺癌的化疗 德国的一项前瞻性 随机 多中心的 期临床试验比较了表柔比星 紫杉醇 EP 方案与卡培他滨 紫杉醇 XP 方案对转移性乳腺癌的疗效 两组无病生存期 DFS 和总生存期 OS 相似 XP组手足综合征和腹泻发生率高于EP组 对于包括血液学毒性在内的其他不良反应 也是XP组均低于EP组 化学治疗禁忌症 1绝对禁忌症严重的心肝肾功能损害者 KPS 50分 2相对禁忌症年龄大于70岁 不能完全配合治疗者 KPS 70分 化疗副反应及处理 1局部反应2消化道反应3骨髓抑制4心脏毒性5泌尿系统毒性6免疫系统毒性 乳腺癌内分泌治疗 乳腺癌内分泌治疗定义 乳腺癌为激素依赖型肿瘤 雌激素可以刺激乳腺癌细胞的生长 去除雌激素对肿瘤细胞的刺激从而治疗乳腺癌的方法称为乳腺癌的内分泌治疗 乳腺癌内分泌治疗的历史 1896年Beatson开始用切除卵巢治疗晚期乳腺癌二十世纪中期较多采用内分泌器官 卵巢 肾上腺 垂体 切除治疗晚期乳腺癌1959 1966发现激素受体 使乳腺癌的内分泌治疗有了目的 并可预测疗效 从此内分泌治疗有了迅速的发展 1977年FDA批准