临床中抗血小板药物使用存在的问题陶玉倩教授课件

临床中抗血小板药物使用存在的问题 中山大学附属第一医院陶玉倩 脑血管病 您的治疗选择 1波立维2ASA 波立维Match研究结果提示 头3个月波立维 阿司匹林并未增加出血风险 欧美临床医生在前3个月选择合用 Easton BOUSSER 1 该如何选择不同适用的抗血小板药物 风险因素 AT事件 糖尿病高脂血症高血压房颤高凝状态性别年龄肥胖家族性心血管病史不良生活方式高半胱氨酸血症 多次AT事件史 2次 多血管床病变合并风险因素 AT事件 首次发作 心梗卒中史不稳定心绞痛短暂性脑缺血发作稳定心绞痛外周动脉疾病 人群分层 按照卒中发生风险 相对低危患者 中等风险患者 高危患者 脑卒中预防中抗血小板药物的分层用药 III高危卒中患者 缺血性卒中或TIA 伴有1 动脉粥样硬化性动脉狭窄2 有重要风险因素 糖尿病 CHD 代谢综合症 持续吸烟 氯吡格雷 II一般卒中患者 其他缺血性卒中或TIA 阿司匹林或氯吡格雷 I一级预防人群 只有风险因素的高危人群 阿司匹林 2分层用药 哪些是临床需要注意的高危卒中病人 既往有缺血性事件史糖尿病 缺血性卒中患者 高危患者 REACH研究1年随访结果 BhattDL etal JAMA2006 295 180 189 14 5 脑血管病 1 7 患者1年内再发主要血管事件 仅有卒中或同时有其他部位病变患者的血管事件发生率 心血管死亡 非致死性心梗 非致死性卒中 心血管死亡 心梗 卒中 心血管死亡 心梗 卒中 住院 REACH研究一年随访结果 多次缺血事件史卒中患者的发生风险显著升高 如果遇到这样的卒中病人 CAPRIE研究亚组分析 波立维75mg对多次缺血性事件史患者的疗效更强 1 CAPRIESteeringCommittee Lancet1996 348 1329 39 2 JarvisB SimpsonK Drugs2000 60 347 77 3 RinglebPAetal EurHeartJ1999 20 666 临床事件的预防 年 1 000名患者 与阿司匹林对比 15 2 20 0 23 8 14 1 17 2 20 4 0 5 10 15 20 25 30 全体CAPRIE患者 n 19 825 有缺血事件史 的患者 n 8 854 有严重缺血事件史 MI或IS 的患者 n 4 496 事件发生率 1000名患者 平均随访时间 2年 阿司匹林 氯吡格雷75mg 11 28 34 3 指心肌梗死 缺血性脑卒中和血管性死亡的发生率 如果遇到合并糖尿病的缺血性卒中病人 高血糖无需环氧合酶即可产生大量血栓素和环内过氧化物 血糖升高可导致高血压 高脂血症 影响血管壁特性 糖尿病患者血小板活化途径有多种 糖尿病患者炎症反应上调 糖尿病增加卒中后再发风险的原因1 1 MicheleSaccoetal DiabetesCare 2003 26 12 3264 3271 1 Wijkvan etal Lancet2005 365 2098 2104 风险比 存在风险的患者与不存在风险的患者相比 糖尿病是卒中再发风险的最强风险因素1 阿司匹林不能显著降低糖尿病患者的血管事件 PrimaryPreventionProject PPP 研究无糖尿病的患者中 阿司匹林使严重血管事件发生下降40 糖尿病患者中 阿司匹林仅使严重血管事件发生下降10 RRR 10 NS RRR 41 p 0 05 DiabetesCare2003 26 3264 3272 主要终点事件 CVdeath MI IS 发生可能性 糖尿病 ASA 糖尿病 Placebo 无糖尿病 ASA 无糖尿病 Placebo CAPRIE研究亚组分析 波立维75mg对糖尿病患者的疗效更强 1 BhattDLetal AmHeartJ2000 140 67 73 2 JarvisB SimpsonK Drugs2000 60 347 77 临床事件的预防 年 1 000名患者 与阿司匹林对比 指心肌梗死 缺血性脑卒中和血管性死亡或住院的发生率 分层用药 一般的卒中患者波立维 阿司匹林 阿司匹林不耐受和过敏的患者经济条件许可的患者波立维处于卒中高发期3 6个月患者 30天90天6个月1年 卒中再发的累积危险 617 418 8212 52 1 Sacco Neurology 1994 44 626 634 2 Hankeyetal Stroke 1998 29 2491 2500 3 6个月内卒中再发的风险较高 不能坚持治疗的原因 穷 病人的钱究竟花在哪 病人在服的药物都是治疗药物吗 病人每月在保健品的花费 病人在吸烟上的花费 目前哪些情况可使用波立维 使用阿司匹林过程中出现中风阿司匹林出现胃肠道副反应极高危人群 如糖尿病 以前出现过缺血事件史 鉴于复发的风险 建议经济条件不佳患者也至少使用波立维3个月 国际权威指南推荐 波立维 75mg为缺血性卒中二级预防首选用药之一 AntithromboticandThrombolyticTherapyforIschemicStroke TheSeventhACCPConferenceonAntithromboticandThrombolyticTherapy Chest2004 126 483 512HnaleyD etal JCerebrovascDis2004 13 196 207Eur