【医学ppt课件】心律失常cardiac arrhythmia

高血压病及抗高血压药 原发性高血压 primaryhypertension 原发性高血压是以原因不明的血压升高为主要表现的临床综合征 诊断标准 高血压的标准 收缩压 Systolicpressure 140mmHg和 或舒张压 Diastolicpressure 90mmHg高血压的分级 采用 WHO ISH 1999年血压的定义和分类 见表1 表1血压的定义和分类类别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 理想血压 120和 80正常血压 130和 85正常高值130 139或85 89高血压1级 轻度 140 159或90 99亚组 临界高血压140 149或90 942级 中度 160 179或100 1093级 重度 180或 110单纯收缩期高血压 140和 90亚组 临界收缩期高血压140 149和 90 当收缩压和舒张压分属于不同分级时 以较高的级别为标准 病因 遗传因素 可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传环境因素 饮食摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群 钾摄入与血压呈负相关 多数认为低钙与高血压发生有关 高蛋白 高饱和脂肪酸及酒精摄入 精神应激脑力劳动者发病率高于体力劳动者 精神紧张的职业发病率高 噪声 发病机制 交感神经活性亢进 皮层下神经中枢功能变化 神经递质浓度与活性异常 交感神经系统活性亢进 血浆儿茶酚胺浓度升高 小动脉阻力增加 高血压 各种病因 肾性水钠潴留 各种病因 肾性水钠潴留 为避免组织过度灌注机体代偿 小动脉阻力增加 高血压 肾素 血管紧张素 醛固酮 RAAS 系统激活 血管紧张素原 血管紧张素 肾素 血管紧张素 ACE AT1 小动脉收缩 醛固酮分泌 激活交感神经 高血压 心 血管重构 细胞膜离子转运异常 细胞膜通透性增强 钙泵活性降低 钠泵活性降低 细胞内Na Ca2 升高 血管收缩 心 血管重构 高血压 胰岛素抵抗 insulinresisitance IR 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 交感神经活性亢进 肾脏钠水潴留 高血压 大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯收缩期高血压的主要机制 总之 高血压是一组异质性疾病 病因发病机制不尽相同 一些细节问题尚须进一步研究 病理 小动脉中层平滑肌细胞增殖和纤维化 促进动脉粥样硬化 心脏左心室肥厚扩大 高血压心脏病 心衰 脑脑出血 脑血栓 腔隙性脑梗塞 肾脏肾小球纤维化 萎缩 肾小动脉硬化 动脉增生性内膜炎及纤维素样坏死 终致肾衰 视网膜小动脉痉挛 硬化 视网膜渗出 出血 视乳头水肿 临床表现及并发症 症状大多无明显症状 可有头晕 头痛 视力模糊 疲劳 心悸 鼻出血等 体征血压升高 A2亢进 收缩期杂音 收缩早期喀喇音 颈部或腹部血管杂音 恶性或急进性高血压病情进展急骤 舒张压持续 130mmHg 肾脏损害突出 进展迅速 治疗不及时多死于肾衰或心衰 并发症高血压危象 Crisisofhypertension 机制 交感神经活性增高 血儿茶酚胺增高 外周阻力突然上升 症状 血压明显升高 伴靶器官损害者可出现心绞痛 左心衰或高血压脑病 高血压脑病 Hypertensivebraindisease 机制 血压突然明显升高 突破脑血管的自身调解机制 脑血流灌注过多 造成脑组织液形成过多而引起脑水肿 症状 出现颅内压增高的临床表现 脑血管病心力衰竭慢性肾功能衰竭主动脉夹层 诊断和鉴别诊断 诊断诊断依据 安静休息 坐位 非降压药物状态下2次 2次以上非同日测定的血压平均值高于正常 分层依据 血压升高水平 其他心血管病危险因素 靶器官损害情况 并发症 血压升高水平1级 收缩压140 159或舒张压90 992级 收缩压160 179或舒张压100 1093级 收缩压 180或舒张压 110 其他心血管病危险因素男性 55岁 女性 65岁 吸烟 血胆固醇 5 72mmol L 糖尿病 早发心血管疾病家族史 发病年龄女 65岁男 55岁 靶器官损害左室肥厚 心电图或超声心动图 蛋白尿和 或血肌酐轻度升高 超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块 视网膜局灶或广泛狭窄 并发症心脏疾病 心绞痛 心肌梗死 冠脉血运重建术后或心力衰竭 脑 卒中或TIA 肾脏 糖尿病肾病 血肌酐 177 mol L 血管疾病 主动脉夹层 外周血管病 视网膜病变 级 表 高血压患者心血管危险分层标准其他危险因素和病史高血压 级 级 级无危险因素低危中危高危 个危险因素中危中危极高危3个以上危险因素或糖尿高危高危极高危病 或靶器官损害有并发症极高危极高危极高危 低 中 高 极高危10年内心脑血管事件的概率为 15 15 20 20 30 及 30 鉴别诊断 见继发性高血压 实验室检查 常规项目血脂 血糖 肾功 尿常规 超声心动图 心电 特殊检查动态血压监测 踝 臂血压比值 心律变异 颈动脉内层中膜厚度 动脉弹性测定 血浆肾素活性 治疗 降压治疗的目标值一般主张控制血压 140 90mmHg 糖尿病或慢性肾病合并高血压控制血压 130 80mmHg 老年人SBP在140 150mmHg DBP 90mmHg 但不低于65 70mmHg 改善生活行为适用于 所有高血压患者减轻体重 减少钠盐摄入 补充钙钾 减少脂肪摄入 限制饮酒 增加运动 合理应用降压药 控制血压 推迟动粥形成和发展 减少脑 心肾并发症 降低死亡率延长寿命 控制体重低盐饮食限制饮酒适当运动 血压的控制 降压药的分类 1 中枢性降压药 2 神经节阻断药 3 抗去甲肾上腺素能神经末梢药 肾上腺素受体阻断药 交感神经阻滞药 钙通道阻滞药 血管扩张药 利尿药 影响肾素 血管紧张素系统药物 血管紧张素转化酶抑制药 血管紧张素 受体阻断药 利尿药 脑 肾 作用于NA能中枢部位 可乐定 神经节N1阻断药 美加明 影响肾上腺素能神经递质的药物 利血平胍乙啶 哌唑嗪 氯沙坦 Ca2 拮抗剂 硝苯地平 氨氯地平 米诺地尔 卡托普利 受体阻断 普萘洛尔 AT1受体阻滞药 ACEI 1受体阻断 心 肼屈嗪 血管扩张药 氢氯噻嗪 血管 一 利尿药 氢氯噻嗪 常用基础降压药单独使用单用 治疗轻度高血压 与其它降压药合用 治疗中 重度高血压 尤其适合伴有心力衰竭的患者 1 初期 排钠利尿 细胞外液和血容量减少而降压 2 长期 血容量已恢复 仍有降压作用 基本机制 限制钠盐提高利尿药的降压效果 降压作用温和 持久 临床应用 常用基础降压药单独使用单用 治疗轻度高血压 与其它降压药合用 治疗中 重度高血压 尤其适合伴有心力衰竭的患者 长期利尿体内缺钠 小动脉壁细胞内Na 经Na Ca2 交换 细胞内Ca2 血管平滑肌舒张 细胞内Ca2 减少使血管平滑肌对NA等血管活性物质反应性下降 血管张力减弱 血压下降 诱导动脉壁产生扩血管物质 激肽 前列腺素 血管扩张 血压下降 长期 代谢型不良反应 1 低血钾 低血钠 低血镁 高血钙 高尿酸血症2 糖耐量急剧 3 影响血脂代谢 血清胆固醇 甘油三酯 高密度脂蛋白 升高肾素活性 激活RAAS系统 不利于降压 不良反应 补钾并和补钾药合用 合用 受体阻断剂 禁忌症 糖尿病 痛风 肾功能低下患者禁用 二 影响肾素 血管紧张素系统抑制药 卡托普利依那普利赖诺普利苯那普利洛沙坦 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 肾素 血管紧张素I AngI 无活性血管紧张素II AngII 最强缩血管活性物质之一血管紧张素III缩血管较弱 合成释放醛固酮作用较强 肾近球细胞合成和分泌的酸性蛋白酶 催化血管紧张素的生成 促进肾小管对Na 的重吸收增加细胞外液量 醛固酮 RAAS 血管扩张 血压下降 血管紧张素原 肾素 AngI AngII 血管收缩 AngI转化酶 ACEI Ang 受体 AT1受体 阻断剂 降解 缓激肽 血压升高 醛固酮 Na 重吸收细胞外液量增加 ACEI血管紧张素转化酶抑制剂 肝脏 AngIII AT1受体 作用特点 ACEI类药物扩张血管 降低血压 对肾素水平高者降压效果更好降压强而迅速 短期长期均有效 防止高血压患者血管壁增厚和肥大增生 降低AngII和醛固酮水平 水钠潴留 减轻心脏前后负荷 改善心功能 改善高血压合并糖尿病患者减少蛋白尿 改善肾功能副作用小 不伴有反射性心率加快 对心输出量无明显影响 卡托普利Captopril 开搏通 血管扩张 血压下降 血管紧张素原 肾素 AngI AngII 血管收缩 AngI转化酶 降解 缓激肽 血压升高 醛固酮 Na 重吸收细胞外液量增加 ACEI作用示意图 卡托普利 作用特点 1 发生率较低 病人耐受良好 2 常见不良反应 1 咳嗽 此反应可能与缓激肽 P物质及前列腺素在肺内蓄积有关 2 过敏 味觉异常等 不良反应 临床应用 一线药物 各型高血压 肾性高血压 重度高血压合用利尿药 治疗合并糖尿病及胰岛素抵抗 左心室肥厚 充血性心力衰竭 急性心肌梗塞的高血压患者 血管扩张 血压下降 血管紧张素原 肾素 AngI AngII 血管收缩 AngI转化酶 洛沙坦 降解 缓激肽 血压升高 醛固酮 Na 重吸收细胞外液量增加 肝脏 AngIII AT1受体 作用原理 Ang 受体 AT1受体 阻断药从受体水平阻断Ang 的生成 洛沙坦Losartan 高血压慢性心功能不全ACEI引起的剧烈干咳而不耐受的高血压 洛沙坦Losartan 临床应用 三 钙拮抗剂 硝苯地平氯氮地平非洛地平 钙拮抗剂降压特点 选择性阻断电压依赖性Ca2 通道 抑制细胞外钙内流松弛血管平滑肌 外周血管阻力 血压 不减少重要器官的血容量 扩张冠脉 心血流量 肾血管阻力 肾小球滤过率 对实质性肾病者和高血压伴糖尿病患者抑制血小板聚集 改善组织血流 长期应用改善高血压左心室和血管肥厚 增加血管顺应性 对缺血心肌有保护作用 抗动脉粥样硬化 利于预后 硝苯地平nifedipine 心痛定 口服20 30分钟起效 舌下含服 5 15分钟起效 经肾排泄 降压机制 选择性阻断电压依赖性Ca2 通道 抑制细胞外钙内流 松弛血管平滑肌 外周血管阻力 血压 扩张冠脉血管 解除冠状动脉痉痉挛 冠脉流量 降压特点 快而强降压显著 对血压正常者无加压作用外周阻力越高 降压越显著 临床应用 治疗轻 中度高血压 反射性引起心率 心输出量 肾素活性 不良反应 受体阻断药 心率 心输出量 肾素活性 增强降压效果 并减少不良反应 合用增强疗效 减少不良反应 四 肾上腺受体阻断药 哌唑嗪 1受体阻断剂 普萘洛尔 受体阻断剂 特拉唑嗪拉贝洛尔等 口服吸收完全首过效应显著 生物利用度25 个体差异大口服2 3周起效降压作用持续时间长 每天1 2次 普萘洛尔proprano1o1 心得安 药动学 初期 阻断心脏 1受体 心率 心收缩力 血压 或不变 长期 收缩压 和舒张压 缓慢 温和 持久 不易产生耐受性长期用药 血脂的调节 甘油三酯 高密度脂蛋白 降压特点 脑 肾 受体阻断 普萘洛尔 心 降压机制 阻断心脏 1受体心率 心收缩力 心输出量 阻断肾 1受体肾素分泌 RAAS系统 血管扩张血压 阻断交感神经突触前膜 2受体正反馈作用 NA释放 阻断中枢 受体外周交感神经功能 血管扩张血压 各类原发型高血压 轻 中度高血压单独作用 首选药 合用 与利尿药 ACE抑制剂 Ca2 通道阻滞剂 1受体阻断剂合用尤适用于伴有心输出量偏高 肾素偏高或伴有心绞痛 心律失常的高血压患者 伴有焦虑症和偏头痛的高血压患者 临床应用 缺点 给药个体差异大 骤然停药 引起停药综合症 血压升高 心律失常 心绞痛加剧 停药逐渐减量 不良反应 眩晕 恶心 腹泻 皮疹四肢冰冷 雷诺现象 少数患者 延缓使用胰岛素后血糖水平的恢复 掩盖低血糖的心悸等症状 长期用药停药综合症 降低肾血流量 降低肾小球滤过率缓慢性心律失常 急性心衰 支气管哮喘 高血压合并糖尿病患者不宜选用 停药逐渐减量 高血压合并肾病患者慎用 心功能不全 窦性心动过缓 重度房室传导阻滞 支气管哮喘禁用 作用机制 选择性阻断血管平滑肌突触后膜 1受体 舒张小动脉及静脉 中等偏强降压作用对突触前膜 2阻断无作用弱 不影响负反馈性 降压时不增加递质释放和血浆肾素活性 膀胱 前列腺 尿道均有 1受体 减轻高血压伴有前列腺增生患者的排尿困难 哌唑嗪prazosin 降压特点 产生中等偏强的降压作用在降压的同时 对心率 心输出量 肾血流量 肾小球滤过率 肾素活性 糖代谢无明显影响 长期使用可调节血脂 降血脂 适用于高血压伴有动脉粥样硬化的患者 适用于各种类型的高血压 不影响心输出量和肾血流量 尤适于中度高血压及并发肾功障碍者 是一类疗效较好且不良反应较少的抗高血压药 与利尿药和 受体阻断剂合用增强降压效果 慢性心功能不全 减轻心脏前后负荷 临床应用 不良反应 首剂效应 首次用药30 60分钟出现 直立性低血压 心悸 晕厥 剂量减半 睡前服用 中枢降压药 五 交感神经抑制药 神经节阻断药 交感神经末梢抑制药 可乐定莫索尼定 甲基多巴 中枢降压药 中枢神经系统 兴奋性神经元 受体 NA 抑制性神经元 受体 ISO 外周交感神经血管血压心率 1 舒张小动脉 外周血管阻力 血压 2 伴有心收缩力 心率 心输出量 3 扩张肾血管 对肾血流量和肾小球滤过率无影响 降压的长期治疗 4 抑制胃肠蠕动和分泌 5 镇静 激动中枢 2受体 可乐定 clonidine 药理作用 降压中等偏强 1 2受体阻断剂育亨宾 阻断 2 1受体阻断剂哌唑嗪 不阻断 激动中枢 2受体和咪唑啉受体 外周交感神经活动 激动外周交感神经突触前膜 2受体 负反馈抑制NA 血压下降 大剂量激动外周血管平滑肌上的 1受体 血管收缩 临床应用 治疗中度高血压合并溃疡病的高血压肾性高血压利尿药合用重度高血压 常见嗜睡 口干久用 肾小球滤过率 致水钠潴留而减弱降压作用久用 突然停药交感神经功能亢进 如血压骤升 心悸 出汗嗜睡 不良反应 合并利尿药 恢复给药给予 受体阻断剂酚妥拉明 神经节阻断药 美加明咪噻芬阻断交感神经节 降压阻断副交感神经节 副作用应用于治疗其他药物无效的重度高血压或高血压危相 利舍平呱乙啶 三 影响肾上腺素能神经递质药 降压作用较弱 缓慢 温和 持久达一定程度后再增加剂量 降压效应不会进一步增强 仅延长作用时间 增加不良反应降压同时心率 阿托品取消但不影响降压作用镇静 安定 与氯丙嗪相似 利舍平reserpine 利血平 药理作用 主要抑制囊泡膜上胺泵对单胺递质的再摄取 致递质耗竭 使交感神经功能减弱 血压下降 降压机制 长期单用易引起抑郁症 胃溃疡等不良反应 临床应用 轻度高血压复方制剂 合用利尿剂 治疗轻 中度高血压 不良反应 胍乙啶 无中枢镇静作用 不易通过血脑屏障快速 强烈 持久降压阻力血管和容量血管舒张 回心血量 肾血流量 消弱降压效应心率 大量静脉注射时 先出现短暂升压 然后持久降压重度高血压和顽固性高血压 肼屈嗪米诺地尔二氮嗪硝普钠 五 血管扩张药 药理作用 直接扩张小动脉 血压下降 对舒张压作用强于收缩压 对卧位和立位血压都有效 一般不引起直立性低血压 作用快而强 临床应用 用于中度高血压 常与 受体阻断药 利尿药合用 治疗中 重度高血压 肼屈嗪hydralazine 较多反射性兴奋交感神经 增加心率 心出输量 心肌耗氧量 提高肾素活性 引起水钠潴留 减弱降压 诱发心绞痛 心力衰竭体重增加 四肢浮肿及诱发充血性心衰长期大量应用可引起红斑狼疮样综合征及类风湿性关节炎 不良反应 硝普钠 作用速效 强效 短效 直接作用于血管平滑肌 扩张小动脉 静脉 治疗高血压危象 高血压脑病 恶性高血压急性慢性心功能不全 高血压合并心衰和嗜铬细胞瘤引发的高血压二氮嗪 扩张血管 治疗高血压危象 高血压脑病 轻度高血压 1 控制体重低盐饮食限制饮酒适当运动 2 氢氯噻嗪 3 氢氯噻嗪 普萘洛尔中度高血压在已用药物的基础上加服可乐定 哌唑嗪 肼屈嗪等 或卡托普利或硝苯地平 抗高血压药的应用原则 一 根据病情选用药物 重度高血压 加服或改用胍乙啶 米诺地尔高血压危象及高血压脑病血管扩张药 硝普钠 二氮嗪肾上腺能受体阻断剂 拉贝洛尔 哌唑嗪血管扩张剂 肼屈嗪交感神经抑制剂 可乐定强效利尿药 钙通道阻滞剂 氢氯噻嗪 利尿药 初期 排钠利尿血容量 长期 Na Ca2 基础降压药轻度高血压尤其适合伴有心衰 糖尿病 痛风 肾功能低下患者禁用 卡托普利 血管紧张素转化酶抑制剂 强 迅速 短期长期均有效 对肾素水平高者降压效果更好 改善肾功能 防止血管壁增厚和肥大增生 肾性高血压合并糖尿病左心室肥厚充血性心衰急性心肌梗塞的高血压患者 少咳嗽 氯沙坦 Ang 受体 AT1受体 阻断药 高血压慢性心功能不全ACEI引起的剧烈干咳不耐受的高血压 硝苯地平 钙通道阻滞剂 选择性阻断电压依赖性Ca2 通道降压快而强肾小球滤过率 轻 中度高血压扩张冠脉 反射性心率 心输出量 肾素活性 受体阻断剂合用 普萘洛尔 受体阻断剂 阻断 受体缓慢 温和 持久 原发型高血压心输出量偏高肾素偏高心绞痛心律失常焦虑症偏头痛 糖尿病 肾病心功能不全 窦性心动过缓 重度房室传导阻滞 支气管哮喘禁用 停药综合症 哌唑嗪 阻断血管平滑肌突触后膜 1受体突触前膜 2无作用 中等偏强降压同时对心和肾功能 糖代谢无明显影响 降血脂 中度高血压及并发肾功障碍高血压伴有动脉粥样硬化慢性心功能不全 首剂效应 可乐定 激动中枢突触前膜 2受体 中等偏强心脏负性影响扩张肾血管镇静 中度高血压合并溃疡病肾性高血压利尿药合用 嗜睡水钠潴留久用突然停药交感神经功能亢进 美加明咪噻芬 神经节阻断药 阻断交感神经节 降压阻断副交感神经节 副作用 其他药物无效的重度高血压高血压危相 阻断副交感神经节 副作用 利舍平 交感神经末梢抑制药 缓慢 温和 持久伴有心率减慢镇静 安定 轻度高血压复方制剂 合用利尿剂 抑郁症 胃溃疡 肼屈嗪 血管扩张药 强 迅速直接扩张小动脉 较多反射性兴奋交感神经红斑狼疮样综合征 中度高血压常与 受体阻断药 利尿药合用 合并心功能不全支气管哮喘 氢氯噻嗪卡托普利哌唑嗪 受体阻断剂 尤其适合伴有心力衰竭的患者 伴有左心室肥厚 充血性心力衰竭 急性心肌梗塞 治疗慢性心功能不全 缓慢性心律失常 急性心衰支气管哮喘 二 根据并发症选用药物 合并消化性溃疡 可乐定 利舍平 抑制胃肠蠕动和分泌 长期单用易引起胃溃疡等不良反应 合并肾功不良 卡托普利钙通道阻滞剂 硝苯地平 甲基多巴 蛋白尿减少 改善肾功能 降低肾血管阻力增加肾小球滤过率 明显扩张肾血管 合并潜在糖尿病 卡托普利钙通道阻滞剂 1受体阻断剂 改善高血压合并糖尿病患者肾功能 降低肾血管阻力增加肾小球滤过率高血压合并糖尿病患者肾功能 肾血流量 肾小球滤过率 肾素活性 糖代谢无明显影响 噻嗪类利尿药 代谢型不良反应 高血糖降低肾小球滤过率 合并精神抑郁者 利血平可乐定 长期单用易引起抑郁症 镇静 激动中枢2受体 伴窦性心动过速 普萘洛尔 阻断心脏 1受体心率 高血压危象高血压脑病 硝普钠 静滴 速效 强效 老年性高血压 直立性低血压 利尿药 大剂量 可乐定甲基多巴 认知功能障碍 三保护靶器官 心肌肥厚肾小球硬化小动脉重构 左心室肥厚 猝死室性心律失常心肌缺血冠心病 加速肾病末期进程 ACE抑制剂AT1受体阻断剂长效钙通道阻滞剂 不同病人或同一病人在不同病程时所需剂量不同 耐受性不同 应注意调整 四 剂量个体化 不宜将作用机制相同的同类药联合应用 难于提高疗效 会加重不良反应 可乐定 甲基多巴血容量 降压 利血平 呱乙啶心率 心动过缓 可乐定 利尿药血容量 利尿药纠正 五联合用药 中国高血压防治指南 利尿药 受体阻断剂 升高肾素活性 激活RAAS系统 不利于降压 阻断肾 1受体肾素分泌 RAAS系统 血管扩张血压 利尿药 升高肾素活性 激活RAAS系统 不利于降压 降低AngII和醛固酮水平水钠潴留 ACEIAT1受体阻断剂 钙通道阻滞剂 反射性引起心率 心输出量 肾素活性 不良反应 心率 心输出量 肾素活性 受体阻断剂 钙通道阻滞剂 反射性引起心率 心输出量 肾素活性 不良反应 降低AngII和醛固酮水平水钠潴留 肾素活性 ACEI 受体阻断剂 1受体阻断剂 中度高血压并发肾功能障碍 肾素活性 冠心病及抗心绞痛药 左冠状动脉 前降支 回旋支 正常冠脉供血区域 冠心病 CHD 定义 冠状动脉粥样硬化性心脏病 简称冠心病 coronaryatheroscleroticheartdiseaseCHD 亦称缺血性心脏病 ischemicheartdisease CHD 粥样硬化病变使冠状动脉管腔狭窄 阻塞 冠状循环血流减少 心肌缺血 缺O2导致的心脏病它和冠状动脉痉挛一起 统称冠状动脉性心脏病 coronaryheartdisease CHD流行病学 1 由动脉粥样硬化导致器官严重病变 是严重危害人民健康常见病2 国外发病率 美国占总死亡数的1 2 1 3 占心脏死亡率50 75 每年约50万余人死于本病3 本病发生在 40岁 男性多于女性 脑力劳动者较多4 国内本病不如欧美多见 但近年有增多趋势 北方高于南方 CHD易患因素 年龄 性别 40岁以上中 老年人男性多见 男 女 2 1血脂 TC TG LDL VLDL增高 HDL APOA APOB 也是致病因素 Tc降低10 CHD死亡率降低13 14 高血压 高血压与本病密切相关 高血压组较正常血液组 CHD患病率高3 4倍 CHD易患因素 吸烟 吸咽CHD发病率和病死率高2 6倍糖尿病 较无DM发病率高出2倍 超重和肥胖者职业 脑力工作血脂异常遗传 脑力劳动 高血压 高胆固醇 家族病史 超重 性别 糖尿病 年龄 吸烟 饮酒 心脏病危险因素 CHD分型 五种临床类型 一 无症状型冠心病 Absenceofsymptoms 亦称隐匿型 病人无症状静息或负荷试验后有心肌缺血心电图改变 ST段压低 T波减低 变平或倒置等 病理学检查心肌无明显组织形态改变 二 心绞痛型 anginapectorisAP 发作性胸骨后疼痛一时性心肌供血不足引起病理学检查正常 CHD 分型 三 心肌梗塞型 MycardialinfarctionMI 症状重 血管闭塞 急性心肌缺血性坏死四 缺血性心肌病型 心脏增大 心力衰竭和心律失常 长期心肌缺血导致心肌纤维化引起五 猝死型 suddendeath 原发性心脏骤停而猝然死亡 多为缺血心肌局部发生电生理紊乱 引起严重心律失常所致 血流完全中断心肌坏死 心肌梗塞心电图 心绞痛发作 CHD 猝死型 恶性心律失常 心绞痛 定义 是冠状动脉供血不足 心肌急剧的 暂时的缺血缺氧所引起的临床综合征 发病机理 心肌供血减少 固定狭窄 痉挛 血栓形成 心肌耗氧增加 常用指标 心率 收缩压 病理解剖和病理生理 至少一支冠脉主支狭窄75 以上 截面积 心绞痛发作前心脏 肺顺应性降低心绞痛发作时左室收缩 舒张功能降低心肌电生理异常 心律失常 心绞痛 anginapectoris 临床表现 一 疼痛 典型疼痛及放射不典型疼痛 一 部位 胸骨后或心前区 范围大 放射至颈 肩 左臂尺侧等 二 性质 压迫感 紧缩感 烧灼感 闷痛等 三 诱因 体力活动 激动 饱食 寒冷 吸烟等 四 持续时间及缓解方式 持续数分钟 休息或含化硝酸甘油可迅速缓解 体征常无特殊 可有S4 杂音 BP增高 冠心病 诊断 心电图检查 X线 透视 胸片 检查 同位素检查 运动试验检查 冠脉造影检查 心脏超声检查 心电图检查 实验室和其他检查 1 X线 无异常或心脏长大 肺淤血心电图 一 静息心电图 常正常 可有ST T改变及心律失常 二 发作时心电图ST段及T波缺血性改变 ST段下降 ST段抬高 正常ST段图形 心肌缺血 心肌坏死 正常心肌供血 冠脉狭窄 冠脉正常或心肌缺血间歇期 冠脉堵塞 心电图或动态心电图 静息时 约半数病人正常发作时 ST段压低 0 1mVT波低平或倒置ST段抬高 见于变异型心绞痛 运动试验检查 实验室和其他检查 2 三 心电图负荷试验原理 增加心肌耗氧量诱发心肌缺血方法 活动平板 踏车 二级梯 心房调搏等适应症禁忌症判断标准 出现典型心绞痛或 及典型心肌缺血心电图改变 心电图负荷试验 运动可增加心脏负担 以激发心肌缺血 极量运动 负荷目标达HRmax 年龄 100bpm 亚极量运动 负荷目标达HRmax的85 90 阳性标准 ST段水平型或下斜型压低 0 1mV J点后60 80ms 持续2分钟 实验室和其他检查 3 四 心电图连续监测 Holter 诊断价值有限 放射性核素 心肌显像 负荷试验 心功能测定 假阳性率较高 同位素检查 201TI或99mTc MIBI 热点 扫描 实验室和其他检查 4 冠状动脉造影 为冠心病诊断的 金标准 管腔直径狭窄70 75 以上 左室造影了解舒缩功能 适应症 1 明确诊断2 判定病情以指导治疗 介入 手术 其他 血管内超声 血管内窥镜 冠脉造影检查 冠状动脉造影 LCA ArterialAnatomy Projections LeftCoronaryArteryRightAnteriorObliqueRAO30 正常冠脉 多支病变 单支病变 冠状动脉狭窄病变 CHD 心绞痛 anginapectoris 的诊断 1 心绞痛的症状根据典型症状诊断2 心电图 是发现心肌缺血 诊断心绞痛最常用的检查方法3 冠状动脉造影 是冠心病诊断方法中最可靠的 金指标 心绞痛的鉴别诊断 一 心脏神经官能症 二 急性心肌梗塞 三 其他疾病的心绞痛 四 肋间神经痛 五 其他 消化道疾病 颈椎病 膈疝 带状疱疹 肺及胸膜疾病 胸壁疾病等 治疗原则 抗心肌缺血 1 增加血供 2 减少耗氧预防并发症 纠正各种冠心病危险因素阿司匹林等抗血小板聚集肝素等抗凝剂 受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂 抗心肌缺血治疗 1 一 发作时休息 镇静 镇痛 吸氧 速效硝酸盐 舌下含化或静滴硝酸甘油 二 缓解期 一 硝酸盐制剂 常规使用 常用药物包括消心痛 异乐定 抗心肌缺血治疗 2 二 受体阻滞剂显著降低心肌耗氧量常用药 普萘洛尔 阿替洛尔 美托洛尔 比索洛尔 注意事项 小剂量开始 不能突然停药禁忌症 心衰 哮喘 缓慢性心律失常 抗心肌缺血治疗 3 三 钙通道阻滞剂扩张冠脉 增加血供 非二氢吡啶类降低耗氧量常用药 维拉帕米 地尔硫卓 波依定注意事项 避免使用短效二氢吡啶类 硝苯地平 四 冠状动脉扩张剂已趋于淘汰 双嘧达莫 胺碘酮 吗多明 抗心肌缺血治疗 4 五 去除或控制诱因如感染 发热 贫血 焦虑 六 中医中药 活血化淤法 芳香温通法 七 外科手术治疗冠状动脉搭手术 CoronaryArteryBypassGraft CABG 八 PTCA及其他介入治疗 九 其他 低右 高压氧 体外反搏 预防并发症的措施 纠正各种危险因素防治血栓的治疗常规应用阿司匹林其它抗血小板制剂抗凝治疗 肝素 低分子肝素 华法令血管紧张素转换酶抑制剂 受体阻滞剂HMGCOA还原酶抑制剂 冠心病心绞痛常规药物治疗 阿司匹林硝酸盐 受体阻滞剂降压药 AECI 降脂药 HMGCOA还原酶抑制剂 钙拮抗剂 非二氢吡啶类 用 阻滞剂基础上加用长效二氢吡啶类 冠心病的防治 A 阿司匹林 Aspirin 抗心绞痛 Anti angina B B 受体阻滞剂 B Blocker 血压控制 BPcontrol C 降低血胆固醇 CholesterolLowingDrugs 戒烟 CigaretteSmokingQuiet D 控制饮食 DietControl 控制糖尿病 DiabetesControl E 教育 Education exercise 心绞痛 冠脉痉挛 心肌缺血缺氧 心肌耗氧量增加 冠脉狭窄 乳酸 丙酮酸 组胺k 刺激神经末梢 心室壁张力 冠脉粥样硬化或血栓 心率 心收缩力 每分射血时间 舒张冠脉 解除痉挛 促进侧枝循环 冠脉供血 舒张静脉 回心血量 前负荷 心肌耗氧 舒张动脉 外周阻力 血压 后负荷 心肌耗氧 心率 心收缩力 心肌氧耗 治则 三酰甘油 硝酸甘油 nitroglycerin 药理作用 松弛平滑肌 尤对血管平滑肌明显1 扩张静脉 动脉 大剂量因降压反射性使心率加快2 扩张冠脉 心肌血流重分布 利于缺血区灌注3 保护缺血的心肌组织 L Arg O2NOSNOEDRF NOGCGTPcGMPRelaxation EC SMC NTGH2C O NO2HC O NO2H2C O NO2 心室壁血供 药物的全身扩血管作用 使左室舒张末压 血液易从心外膜流向缺血的心内膜下层 心肌局部缺血时给硝酸甘油后 主动脉 输送血管 阻力血管 B非缺血区 A缺血区 B A 扩张粗大的输送血管或侧枝血管 缺血区阻力血管扩张 血流易从非缺血区的输送血管经侧枝血管流向缺血区 临床应用 1 各型心绞痛稳定型 扩血管 心脏负荷 心肌耗氧量 促进血流重分布变异型 扩张粗大及侧枝冠脉 尤其解除冠脉痉挛作用 使冠脉供血 2 心梗 心肌耗氧量 改善缺血区供血 1 继发于扩血管眼 脑血管舒张 眼内压 颅内压 头痛 青光眼 颅内压高者禁用体位性低血压和晕厥 头低卧位 禁酒反射性心率加快 合用 R阻断药 不良反应 2 高铁血红蛋白血症3 耐受性 持续应用2 3周出现 停药1 2周消失 宜间歇用药 1 阻断心脏 1 R 心率 心收缩力 血压 心肌耗氧量 还可使心脏血流重分布 增加缺血区供血 2 使心室射血时间 使心脏容积增大 诱发心力衰竭和哮喘 普萘洛尔 心率 心力 射血时间 心室容积 心输出量 血压 硝酸甘油普萘洛尔 与硝酸甘油合用可取长补短 R阻断药减慢由硝酸酯类引起的心率加快硝酸酯类缩小由 R阻断药扩大的心室容积二者合用 取长补短 增强疗效 对冠脉痉挛诱发的变异型心绞痛不宜应用 因本药可收缩冠脉 临床应用 钙拮抗剂 心收缩力 心率 耗氧量 舒张血管 前 后负荷 扩张冠脉 增加冠脉供血心肌细胞保护作用各型心绞痛 尤其变异型 急性心肌梗塞 AMI 概述 心肌严重持久缺血 致缺血性坏死病因及发病机理 管腔严重狭窄 侧枝循环未建立 以下情况使血供进一步减少 主要是斑块破裂 血栓形成 致长时间完全闭塞 一 冠脉完全闭塞 血栓形成 斑快溃破 出血 持续痉挛 二 心排血量骤降 休克 严重心律失常 三 心肌需氧量猛增冠状动脉病变的基础上 血供急剧 或中断 相应的心肌严重而持久地急性缺 超过1小时即发生心肌梗死 病理 冠脉病变 粥样硬化 血栓形成心肌病变 凝固性坏死 间质充血水肿 冠状动脉病变 左冠状动脉前降支左心室前壁 心尖部 下侧壁 前间隔 二尖瓣前乳头肌右冠状动脉左心室膈面 后间隔 右心室 窦房结 房室结左冠状动脉回旋支左心室高侧壁 膈面 左心房 房室结左冠状动脉主干左心室广泛梗死 左冠状动脉 前降支 回旋支 正常冠脉供血区域 引起相应部位心肌梗死的病理过程 闭塞后20 30分钟心肌少数坏死1 2小时候心肌凝固性坏死2小时以后肌溶 肉芽组织形成1 2周后坏死组织吸收6 8周心肌纤维化 瘢痕愈合根据梗死部位 范围 程度引起不同的血液动力学变化 病理生理 左心室收缩