【医学ppt课件】心房纤颤的治疗

心房颤动的治疗 中国医学科学院阜外心血管病医院陈柯萍 一 背景 患病率 最常见的持续性心律失常 患病率 正常人群的0 15 1 0 影响患病率的因素 随年龄增长而增高 40岁的0 3 60 80岁的5 9 因器质性心脏病存在而增多 一 背景 危害性 常伴随的临床症状 心悸 胸闷 气短 头晕和疲乏等 导致心动过速性心肌病 长期房颤伴快速心室反应 增加血栓栓塞的发生率 脑卒中的主要原因 尤其是老年人 成倍增加死亡率 二 发病机制 多子波学说 心房基质的不均一性 引起多子波折返激动 要求 心房内同时存在3个以上的微折返环 二 发病机制 诱发因素 房颤的诱发因素 快速发放冲动的心房病灶 房扑或房速的蜕变 快速冲动 二 发病机制 发放冲动的心房局部病灶 肺静脉内 90 以上 其他部位上腔静脉 界嵴 冠状静脉窦 右心房后游离壁 Marshall韧带静脉 Marshall韧带 二 发病机制 发生房颤的条件 心房 如同蓝子 扩大 能同时容纳 个以上的折返环 折返环 如同苹果 小 正常的心房能容纳 个以上的小折返环 二 发病机制 折返环的大小 折返环 波长 的大小 波长 不应期 传导速度 长期房颤心房电重构 不应期缩短 折返环 苹果 变小 心房 蓝子 能容纳多个微折返环 二 发病机制 心房的大小 心房越大 易发生房颤 哺类动物中 体积大者 心房大 房颤发生率高 房颤的分类 时间 第一次 复发 持续性 电药转复 永久性 窦律 自动转复 阵发性 不能转复 复发 窦性心律 房颤 常用的房颤分类方法 欧洲心血管病学会 ESC 和北美起搏和电生理学会 NASPE 心律失常工作组联合起草了国际统一的房颤命名和分类标准 建议采用临床分类方法 初发房颤 initialevent 阵发性房颤 paroxysmalAF 持续性房颤 persistentAF 永久性房颤 permanentAF 国际统一的房颤命名和分类 房颤的临床分类法 三 治疗 策略 当前心律失常治疗中最薄弱的环节 三个主要策略 恢复并维持窦性心律 控制房颤的心室率 预防血栓栓塞 四 恢复窦性心律 是理想的治疗终点之一 选择的对象 持续性 非自行终止 阵发性房颤 经选择的慢性房颤 攀登终点 窦性心律 四 恢复窦性心律 药物治疗 转复并维持窦性心律的常用药物 奎尼丁 普鲁卡因酰胺 c类 胺碘酮 索他洛尔总有效率 60 左右 影响药物疗效的因素 房颤持续的时间 心房的大小 心房内血栓的形成 其他 四 恢复窦性心律 药物治疗 其他药物 洋地黄 维拉帕米 硫氮卓酮 受体阻滞剂 能减慢房颤的心室反应 但极少能转复为窦性心律 四 恢复窦性心律 药物治疗 WPW伴房颤的治疗 血流动力学稳定者 首选静注普鲁卡因酰胺 血流动力学不稳定 体外直流电转复 四 恢复窦性心律 药物治疗 药物治疗的危害性 致心律失常作用 最大的危险性 发生的时期 增加药物剂量 药物治疗的滴定期 高危患者 器质性心脏病 尤其是充血性心衰 建议 住院接受药物治疗 新的III类抗心律失常药物 尽管AFFIRM试验结果未能显示转复并维持窦性心律优于控制心室率 但是如果有新的既安全又有效的抗心律失常药物用于临床 那么恢复并维持窦性心律仍然是医生和患者心目中的理想治疗终点 因为窦性心律可以改善心功能 并减少血栓栓塞事件的发生 新的III类抗心律失常药物 多非利特 dofetilide 口服药物 60 70 的病人在使用多非利特一年内保持正常心律 而安慰剂组只有25 伊布利特 ibutilide 一种快速起效的的III类抗心律失常药物 是美国FDA第1个批准的静脉应用治疗房扑 房颤的药物 四 恢复窦性心律 药物治疗 药物治疗的优点 简便易行 一次性费用少 患者易接受 应作为当前较实际的一线转复治疗手段 四 恢复窦性心律 体外电转复 一项安全和有效的传统治疗方法 成功率 65 90 适用于 持续性房颤伴血流动力恶化者 一线治疗 药物转复失败者 150J体外电复律 四 恢复窦性心律 体外电转复 禁忌证 洋地黄中毒 低钾血症 急性感染或炎症疾病 心力衰竭 因需要麻醉 应除外麻醉的禁忌症 四 恢复窦性心律 体外电转复 注意事项 恰当的抗凝治疗 与R波同步放电并发症 很少发生 全身性血栓栓塞 非持续性或持续性室性心律失常 窦性心动过缓 窦性停搏 窦房阻滞 低血压 肺水肿 一过性ST段抬高 四 恢复窦性心律 心内电转复 1992年 心内电转复用于临床 特点 不需全身麻醉 低电能 20J 双相脉冲波 心内两根表面面积较大的电极 四 恢复窦性心律 心内电转复 临床应用 各种房颤 包括体外电转复失败的房颤 EPS和RFCA术中发生的房颤 成功率 70 89 植入型心房除颤器的术前试验 16J心内电复律 四 恢复窦性心律 植入型心房除颤器 IAD是近年来用于临床的新技术 优点 尽早转复为窦性心律 防止长时间房颤所致的电重构 双相脉冲和低能量 6J 痛苦小 电极导线 右心房电极导线 负极 冠状静脉窦电极导线 正极 心室电极导线 与R波同步和转复后的心室起搏 四 恢复窦性心律 植入型心房除颤器 临床应用结果 转复成功率 80 极少诱发室性心律失常 很少有其它并发症 Holter记录IAD放电转复房颤过程 四 恢复窦性心律 植入型心房除颤器 IAD的应用受限 与室颤不同 房颤不直接导致死亡 价格相对昂贵 不便推广 仅用于少数经选择的患者 一 外科迷宫手术 1985年Cox采用开胸术 对房颤患者的左右心房进行多部分切割 称为 外科心房迷宫术 目的 形成电活动不连续的心房肌群 每个肌群不能维持一个折返环 1992年后 改进了手术方式 分别为迷宫 和迷宫 术式 减少了手术的创伤 COX迷宫手术 I II III 术中死亡率为2 9 最常见的并发症为术后心律失常 术后房颤 房扑发生率为37 随访15年治愈率 95 房颤患者外科术后脑卒中的发生率极低为0 7 0 1 年 一 外科手术治疗房颤 COX迷宫手术 III 一 外科手术治疗房颤 Minimallyinvasivemazeprocedure 1996年 一 外科手术治疗房颤 优点 术后植入起搏器减少 6 vs17 术后房颤发生率下降 22 vs37 房颤治愈率高 即刻为99 随访15年为95 房颤患者外科术后脑卒中的发生率极低为0 7 0 1 年 左右心房传输功能的恢复在Cox组进行迷宫III术式的患者中 所有患者术后即刻有左右心房的传输功能 随访过程中 98 维持了右心房的传输功能 93 维持左心房的传输功能 外科手术治疗房颤的优点 手术复杂 创伤大术后存在需植入起搏器的可能手术后房颤 房扑的发生主要适用于行心脏手术同时合并房颤的患者 外科手术治疗房颤的问题 局灶性房颤的射频消融肺静脉内点状消融肺静脉外局灶的点状消融节段性消融电隔离肺静脉或腔静脉环状消融电隔离肺静脉或腔静脉针对房颤的触发 二 导管消融治疗房颤 三维电激动标测指导下的环肺静脉左心房线性消融对于房颤持续时间较长 心房发生机械重构 心房扩大的患者 单纯肺静脉消融房颤容易复发 需要对引起心律失常的多子波折返机制的基础 扩大的心房进行处理 Pappone报告了3980例 多数为Carto指导下 临床结果 平均随访31 17月 无房颤复发为88 阵发性房颤为91 持续性房颤为85 针对房颤的基质 二 导管消融治疗房颤 点状消融局灶性房颤 左右心房的某些部位 PV 尤其SPV 91 开口或开口内存在一个或多个恒定方式发放冲动的局部病灶 局灶性冲动导致单个或成串房早 或直接引起房颤 Spike PAC 消融肺静脉与左心房连接处电隔离肺静脉 10极Laso导管标测肺静脉与左心房交界部 点状消融肺静脉与左心房电激动连接点 1ST消融点 2nd消融点 电隔离LSPV 电隔离肺静脉 阜外医院病例消融左上肺静脉 spike 消融前 消融后 肺静脉电位 Spike 消失 Laso8 Laso5 Laso1 ABL Laso7 Laso6 Laso4 Laso3 Laso2 解剖划线隔离心房和肺静脉 避免房颤诱发 操作难度较大除射频外 需寻找更有效的能量 如超声消融 缺乏更可靠的消融终点随访时间及结果的评判等等因此 目前应为导管消融治疗房颤 而非根治房颤 导管消融有待解决的问题 消除急性血流动力学障碍改善心排血量提高患者生活质量提高运动耐量预心动过速性心肌病减少血栓栓塞的机会 不规则心律vs 规则心律心排量下降15 更明显的二尖瓣返流 五 控制心室率 重要性 60 40 20 0 Initial 1month 4months 8months AF120 AF70 AF76 AF70 Heartrate bpm 30 40 60 60 EF CaseStudy ImprovedEFin80 year oldfemalewithchronicAFbutwithimprovedratecontrol PrimaryRx digoxinandpropranolol GroganM AmJCardiol 1992 69 1570 1573 药物钙拮抗剂 阻断剂洋地黄非药物希氏束消融 起搏外科迷宫手术 五 控制心室率 方法 五 控制心室率 药物治疗 治疗中的一个重要方面 即刻控制心室率的最有效方法 静脉用药 不伴有WPW者 维拉帕米 硫氮卓酮 受体阻滞剂 甲亢和交感神经张力增高者 受体阻滞剂最有效 经旁路前传的房颤者 应静脉注射普鲁卡因酰胺 五 控制心室率 药物治疗 长期口服用药 首选维拉帕米 硫氮卓酮 受体阻滞剂 疗效好于地高辛 对充血性心衰者 首选地高辛 部分患者需要与钙拮抗剂和 受体阻滞剂伍用 五 控制心室率 消融阻断或改良房室交界区 对象 房颤伴快速心室率 临床症状严重 药物治疗无效 方法 消融阻断或改良房室交界区 植入永久性起搏器 五 控制心室率 消融或改良房室交界区 国内外许多医院采用此方法有效治疗顽固性快速房颤 取得较满意的效果 开始放电 阜外医院射频消融房室交界区治疗快速房颤 心室起搏 五 控制心室率 消融或改良房室交界区 Wood等总结21个临床结果 共1181例患者 97 为特发性房颤 观察19个参数 包括 生活质量 心室功能 运动耐量和就医次数等 结果 消融和心脏起搏术后 临床结局明显改善 射血分数明显提高 P 0 001 年总病死率降低为6 3 年猝死率降低为2 0 射频消融阻断AVJunction 优点使心室率减慢使心室律规则避免长期用药 控制心室率 改善生活质量缺点起搏依赖永久AVB 失去其它新的治疗机会了 六 预防房颤复发 从两个方面着手治疗 缩小已扩大的心房 蓝子 防止电重构和折返环 苹果 变小 非药物治疗方法有 外科手术 心房起搏 心内膜导管消融 心房起搏预防房颤 常规双腔起搏器预防与心动过缓有关的房颤多部位或特殊部位心房起搏预防房颤有抗房颤程序的双腔起搏器Vitatron Selection900EPacesetter Integrity5346Medtronic AT500Ela TalentAFBiotronic PhilosD有抗心动过速起搏功能的双腔起搏器Medtronic AT500 多部位起搏 双心房起搏右心房双部位起搏特殊部位的起搏 间隔部起搏 Bachmann束或右房后间隔部位 多部位起搏 选择哪些部位起搏 是否要考虑心律失常的特点 选多少个部位起搏可产生最佳电生理效应和抗心律失常作用 多部位心房起搏是否优于其他单部位心房起搏导线电极放置 起搏感知如何保持昼夜持续起搏电池提前耗竭 多部位起搏存在的问题 常用的抗房颤功能 Algorithm 超速起搏抑制预防长短周期抑制早搏预防再诱发预防运动后发作 选择何种预防程序 有些患者对心房起搏预防程序有反应 有些患者无反应 但医生无法预测 对某些患者会使房颤发作加重部分患者有心悸症状仅适用于同时心动过缓的患者 抗房颤程序预防房颤的局限性 七 目前心房颤动治疗的局限性 不同机制 不同类型的房颤治疗方法不同迄今为止没有一种治疗方法能针对所有的房颤房颤的治疗仍强调综合治疗 Hybrid 针对某一个患者或某一类患者应该有一种治疗方法或几种供优选