慢性肾脏的生理改变及孕期肾功能异常的诊断.doc

涵草堂功能宫颈糜烂：慢性肾脏的生理改变及孕期肾功能异常的诊断正常孕期,由于母体血容量增加、全身血管阻力降低及心排出量的增高,肾脏为维持全身血流动力学的稳定、保持液体及电解质平衡会产生一系列生理性的改变,主要表现为:肾有效血容量及GFR增加、肾脏体积增大、尿路扩张等。对于孕前肾功能正常的孕妇来说,肾脏的这种生理性改变很少引起不良的围产结局,但是对于既往合并慢性肾脏疾病特别是肾功能明显受损的患者,肾脏往往不能代偿这些生理性的改变,从而可导致母儿严重并发症的发生L4=。对于慢性肾脏疾病,一般定义为:血浆生化指标与尿成分分析的异常或肾脏结构发生改变持续3个月以上者。因孕期肾脏血流动力学和体表面积等因素的改变,常用的慢性肾脏疾病分期法(CKD分期法,即估测r清除率法)并不适合于孕产妇,因此,大多数研究都采用sCr水平对孕期肾功能进行评价5。由于孕期肾脏的上述生理性变化,一些对于非妊娠妇女视为正常的检验数值在孕期则可能已经提示肾功能损害,一般认为,孕期r)71umo1/L即应视为异常4J。二、妊娠合并慢性肾脏疾病患者的围产结局众多研究显示,慢性肾脏疾病患者妊娠后,其自然流产、早产、FGR、SGA以及死胎、死产等不良围产结局的发生率显著增加:。Fischer等6比较了911例慢性肾脏疾病患者与怕06例无肾脏疾病孕妇的妊娠结局发现,前者不良围产结局的总体发生率较后者升高近两倍(分别为18.2%、9.5%),并提出慢性肾脏疾病是不良围产预后的独立危险因素。hll【等7J及Rcc曲等:也发现,妊娠合并慢性肾脏疾病者,其早产、SGA及新生儿入住U的风险均较一般人群明显升高。总体而言,妊娠合并慢性肾脏疾病其早产发生率为21%,SGA发生率为15%“%,围产儿死亡率为5%”%L14。本研究中早产率为31%(15,158),SGA发生率23%(1l例,118),围产儿死亡率为8%(4例,48),与既往文献报道相近。考虑妊娠合并慢性肾中华妇产科杂志12年3月第叼卷第3期 Chn J ol,hlet Glinccd,mh12,ol叼,No3脏疾病不良围产结局的原因有以下3个方面:首先,孕前肾脏疾病所导致的大量蛋白尿、低蛋白血症及贫血可能引起FGR及胎儿丢失,肾功能指标异常特别是尿素氮水平升高则常引起羊水过多以致早产;其次,慢性肾脏疾病增加了子痫前期、妊娠期高血压的发生风险,且前者往往发病孕周早,病情危重,从而导致不良围产结局9;再次,母体病情恶化或妊娠并发症造成医源性早产的发生率增高。三、妊娠合并慢性肾脏疾病不良围产结局的危险因素通常认为,慢性肾脏疾病患者的肾功能损害状况是影响母儿妊娠结局的重要危险因素59,J3,1581。邱少卿等ll提出,肾功能正常及轻度肾功能不全患者母儿预后较好,中重度肾功能不全特别是合并慢性高血压的患者则预后较差。然而,对于不同肾功能受损程度对胎儿预后的影响,各文献报道存有差异。Jones和Hayslett的研究显示,孕前合并重度肾功能不全者(s”1um。l/L)相对于sCr”1umol/L者,其早产率升高(分别为73%、55%),同时FGR发生率也有所增加(分别为57%、31%)。Davison和hndh。merL51通过分析近25年的文献数据后提出,不良围产结局与肾功能受损程度呈明显的负相关。肾功能轻度受损患者(sCr1犭umo1/L)与显著受损者(s180um。l/L)相比,其早产率自30%上升至%,FGR发生率自乃%上升至%,而围产儿死亡率则由1%上升至12%,尽管随着新生儿重症监护医学等的发展,合并慢性肾脏疾病孕妇的围产儿死亡率呈下降趋势,但肾功能严重受损患者(s乃0um。yL)的早产率仍高达100%。不过,Modena等:151贝刂认为,轻微的肾功能损害(sCr叨um。l/L且(124umol/L)也会增加不良围产结局的发生率。本研究也显示,孕前跳r125umol/L者其不良围产结局的发生率显著增加分别为7/7、32%(13/41),与多数文献报道相近。其次,慢性肾脏疾病患者是否合并高血压及并发子痫前期也是影响围产结局的重要危险因素9J2。Piccoli等:研究指出,孕前高血压和蛋白尿是不良围产结局的危险因素,合并高血压者早产发生的风险比为7.72。Jttngers等16的研究表明,对于肾功能中、重度损害者(sCrt10umol/L),如果孕前及早孕期合并高血压,则在肾功能相同水平的情况下其流产、胎儿丢失的风险将升高10.6倍。Dax/isc,ll和hlclhc血cr5提出,随着孕前肾功能损害程度的加重,子痫前期的发生率明显增加,sCr180umol/L者子痫前期的发生率高达%,早产率高达%。B1amham等9研究发现,即使孕前肾功能轻度受损(s)100um。yL且500mg)也会增加早产及FGR的发生率。本研究中,单因素分析显示,除孕前肾功能明显受损、合并慢性高血压及孕期并发子痫前期外,尿蛋白明显增加也是不良围产结局的危险因素。本研究中多因素分析发现,只有孕期并发子痫前期及尿蛋白水平升高是不良围产结局的独立危险因素,而孕前肾功能明显受损未构成独立危险因素,与部分报道结果不同。Modella等阝通过lo妒蚰c回归分析发现,孕妇妮r水平是预测胎儿存活的独立因素,屺r124umol/L预测围产儿死亡的敏感度达73%,sCr叨umol/L预测早产的敏感度达61%。考虑本研究的结论有所不同的原因是:本研究中将不良围产结局定义为自然流产、早产、SGA、NRDS及围产儿死亡,而多数研究则将其设定为自然流产或围产儿死亡。此外,也可能与本研究中孕前肾功能明显异常患者所占比例(15%,7例)较少,以致统计分析结果未构成明显差异有关。由于本研究为回顾性临床资料分析,样本量较少,未来应进行前瞻性多中心的大样本量研究,以获得更为准确的关于妊娠合并慢性肾脏疾病不良围产结局的危险因素分析结果。总之,慢性肾脏疾病患者妊娠风险较高,且孕期各种母儿并发症特别是子痫前期、早产、FGR等的发生率显著增加。孕前肾功能明显受损、未规律产前检查、合并慢性高血压及孕期并发子痫前期、孕期sCr及尿蛋白水平明显升高者,不良围产结局的风险显著增加。其中