胰腺疾病教案.doc

新乡医学院教案首页课程名称外科学授课题目胰腺疾病(acute interstitial pancreatitis)授课对象临床医学本科时间分配总学时80min，解剖生理5 min，急性胰腺炎50min，慢性胰腺炎20min，总结5 min课时目标掌握急性胰腺炎的诊断，鉴别，治疗。熟悉慢性胰腺炎炎的临床特点和处理原则。了解胰腺炎的病理分类，治疗新进展。授课重点急性胰腺炎的临床表现、诊断和治疗原则授课难点 胰腺炎的鉴别诊断授课形式启发式教学授课方法以讲述为主，结合多媒体课件,内有大量图片与图解口授结合幻灯片演示，尽量启发学生的理解能力与综合思维，运用讨论和实例突破难点，突出重点，以提问加强学生注意力及对已学知识的回顾。参考文献1 全国高等学校教材外科学第七版2 黄家驷外科学第六版思考题1.急性胰腺炎的典型症状是什么?2.急性胰腺炎的常见鉴别诊断有哪几种？教研室主任及课程负责人签字教研室主任（签字 ） 课程负责人（签字）朱绍辉 年 月 日 年 月 日 急性胰腺炎(acute interstitial pancreatitis)一、AP70-80%为胆源性和酒精性，另有10%为手术引起，有5-10%始终找不到原因称之为特发性。早年死亡率达70%以上，近年降至30%-50%。成人胰腺平均长15cm，宽3.1cm，厚1.2cm。主胰管直径2-3mm，每日分泌胰液750ml至1500ml，其HCO-3浓度为血浆的四倍。胆胰管共同通路占70-80%，胰管内压40mmH2O则胰液渗漏与胰实质及胰周组织接触，胰酶激活导致自家消化自溶、水肿、出血、坏死、器官功能障碍、中毒、感染等严重的病理生理改变威胁生命。CT可显示胰腺形态、大小、结构及胰外组织发生的相关改变。胰腺水肿CT值低于40-50HU正常值，坏死区域CT值更低且不为造影剂所增强。而出血灶则高于正常值达50-70HU，故增强CT动态观察，随病程进展，CT影像改变更为明显，可及时发现病变发展，病灶定位和胰周改变等。二、重症急性胰腺炎（SAP）为急性出血坏死性胰腺炎（AHNP）病程：急性反应期10天左右，全身感染期2月左右，残余感染期2-3个月后。二十世纪60年代后期开始外科治疗，此前纯内科治疗。三、治疗（一）首先要明确是SAP还是急性水肿性胰腺炎（AEP）AEP症状体征轻，胰膜炎范围局限于上腹部，经及时液体治疗，短期内好转，死亡率低。SAP为急性出血坏死性胰腺炎（AHNP）1、症状体征重，病情恶化快；2、中毒症状、器官功能代谢障碍，并发症多；3、血性腹水、黄疸、出血、休克；4、实验检查结果变化大，WBC血糖血钙PaO2；5、增强CT可见胰腺出血、坏死灶，动态观察及时发现胰及胰周各种病理改变影像，了解并发症及病变趋势。（二）明确有无继发感染1、AP早期10天左右为急性反应期多无感染。2、感染期发生的高峰于病程11-20天肠道菌易位感染及随后的深部霉菌感染或二重感染发病高峰于病程31-40天。3、感染使SAP并发多器官功能障碍（MODS）或多器官衰竭（MOF）此为SAP中期发生死亡的主要原因。4、Bus、CT导引下对可疑合并感染病灶行病灶的细针穿刺病理和细菌学检查可明确诊断。5、感染常见类型：（1）感染性坏死性蜂窝组织炎；因缺乏缺血组织界面，可陆续坏死感染而外科处理困难。（2）全身性感染：弛张热或稽留高热、白细胞增高或减少全身性炎症反应明显，心动过速、呼吸浅速等，当患者血培养或二处体液培养阳性为同一致病菌时，可视为全身性感染。（3）胰腺及胰周脓肿：坏死组织感染液形成脓肿，含有大量像旧棉絮与污泥样（坏死组织混含物。炎症形成脓肿时趋向局限化）炎症反应常消退，预后较好。（4）并发其他部位感染：如肺、胸腔、尿路等感染。感染性坏死化脓过程易侵蚀大血管导致急性大出血，侵蚀肠道可致穿孔发生肠瘘。全身感染期以全身性细菌感染来自内源性肠道细菌易位或外源性感染源于手术操作、腹腔浣洗或深部静脉置管。6、多数病人全身感染期经积极治疗，适时用手术引流部分病人可获治愈，部分病人的感染未能完全控制，而进入残余感染期。多发生于病程2-3月后，多因残余感染引流不畅，低热，严重营养不良，引流口长期不愈，造影可证实腹膜炎，腹腔内有残腔，外口虽小，但瘘道多数是网状的，常合并有胰瘘、消化道瘘、假性胰腺囊肿等。（三）明确是否为胆源性AP胆源性AP，本次发作有胰胆囊炎、胆管炎、急性发作状态，体征以右上腹为主，肝区明显叩击痛，应注意胆道三联征，五联征，Bus有助诊断。（四）治疗选择AEP非手术治疗多可治愈SAP的治疗有两种基本观点：其一是早期确诊后即手术，配以非手术综合治疗；另一是早期非手术治疗，仅在坏死合并感染时才是唯一手术指征。二十世纪90年代以来，采用早期非手术治疗报导增多，确有一定优点，但SAP发病机理、病理及临床过程十分复杂，因此，必须强调个体化综合治疗。（五）非手术治疗重点是体液复苏，稳定内环境，维护器官功能，抑制胰腺分泌，营养支持，腹腔浣洗，防治感染等综合治疗。1、体液复苏、稳定内环境，维护器官功能。SAP丢失和体内隔离的体液多达6升以上，液体治疗量大。给量与速度需个体化，应参照CVP与尿量。CVP在5-15mmH20，尿量在30-50ml/h为宜。需注意：（1）胶体渗透压：给新鲜血浆400ml/d，白蛋白40-60g/d（2）低分子右旋糖苷解聚血小板，降低血粘度改善微循环，同时提高胶体渗透压。（3）适当应用利尿剂（甘露醇）可减少腹水，有利排泄体内毒素。体液复苏后体内隔离的大量液体，如同大面积灼伤患者大量体液会回收。（4）早期供氧提高血氧浓度，对出现ARDS者宜及时用呼吸机。2、胰腺休息治疗（1）禁食：胃肠减压，使胃肠空虚，用H2受体阻滞剂抑制胃酸以免兴奋胰腺，并可减少胃肠道并发出血。（2）善得定（Sandostatin）50-100g q8h iH，大剂量（20g /kg/d）可使胰血量下降。Oddi括约肌痉挛。善得定（生长抑素八肽）可抑制酶释放改善胰腺血供，减少肺水含量。治疗胰瘘4-7天后，漏出可基本控制。（3）抑肽酶（aprotinin）早期可抑制胰蛋白酶的作用，实验性AP中可防治和逆转休克，首次给50-100万u以后20万u q4-6h iv持续点滴5-7天作为综合治疗的一部分。（4）抗代谢药5-FU250mg/d，2-3日可使胰液骤降，胰瘘观察一周引流量未增加即可停用。（5）乌可他丁（ulinastatim、ut1）具有抑制多种胰酶活性，抑制炎症介质的过度释放，改善微循环和组织关注，稳定溶酶体膜抑制溶酶体释放，抑制心机抑制因子的产生和炎性介质的释放等作用。对高危患者可明显降低全身性炎症反应综合症SIRS、MODS、MOF的发生。3、止痛（1）消炎痛，非甾体抗炎药环氧化酶抑制剂50mg肛栓Bid、镇痛、解热并能显著抑制蛋白分解。（2）氯诺昔康、新型非甾体抗炎药Tab4mg、Inj8mg。（3）双侧或单侧腹腔神经丛封闭、止痛、缓解Oddi括约肌痉挛、改善胰周血管痉挛增加血供。4、腹腔浣洗（1）SAP早期无感染，腹部有移动浊音即可施行，平衡液1000ml 15分钟注入半小时后放出，1-2小时一次，5-7天视浣洗液清彻，淀粉酶基本消失即可停止。无腹部移动浊音忌用。（2）术后行小网膜囊浣洗可提高疗效或减少并发症。5、营养支持肠外营养（PN）（1）TPN需中心静脉置管，注意防止感染。（2）TPN的非蛋白热量（NPC）由G-S和脂肪乳剂供给，后者提供NPC的比例在30-50%，氮由复方氨基酸供给。 热：氮=100-120kcal：1g 营养支持时，NPC30-40kcal/kg/d，G-S/g=4kcal.脂肪1g=9kcal。 按体重供给蛋白质1-2g/kg/d。 高糖需给正规胰岛素与糖的比例为1单位：8-10克。按尿糖、血糖调整比例。血糖以6-9mmol/L为宜，最高不超过11.1mmol/L，过低易致低血糖休克，过高可致非酮高渗昏迷。氯化钾按3-4克/升。 机体无水溶性维生素贮备每日需给水乐维他（soluvit）10ml，禁食超过二周需给维他利匹特（Vitalipid）10ml，安达美（addaml）10ml。 电解质按日需量补，必需及时监测及时调整供给。 用三升袋将营养液配制量约3升左右混和盛于其中，称为全营养混合液（TNA）再均速输入，对合成代谢有利，渗透压更合适，各营养物质可各司其责。使用输液泵对控制均速更有利。肠内营养（EN）浓度以24%为宜，可供能量1kcal/ml。多聚饍如富力康营养完全口感好，适用于胃肠功能正常者。要素饍或单体饍适用于胃肠消化吸收不良者，依脂肪含量不同还分高脂型或低脂型。有些制剂含有谷氨酰胺（GLN），饍食纤维素等。EN输入途径鼻导管要插入空肠或空肠造瘘要远离屈氏靱带30cm，有利避免胰腺兴奋，也便于固定。营养支持值得注意的是TPN中不含谷氨酰胺（GLN），长期TPN将严重缺乏GLN可引起代谢紊乱，营养障碍，器官萎缩，尤其是胃肠粘膜萎缩粘膜屏障受损通透性增加导至肠道细菌、毒素侵入肠毕肠系膜淋巴、肝脾等组织器官继而入血行，称之谓细菌易位，形成内源性感染。故SAP病人如何争取适时开始EN十分重要。从TPN过渡到PN+EN至TEN。观察证明，PN+EN开始的时间以8-14天为宜，TEN以两周后为合适。6、抗菌药物的应用AEP很少发生感染（不到1%），SAP40-60%于发病1-3周发生感染。80%的病人其死因与感染有关。感染来源于内源性肠道细菌易位，还可来源于胆系泌尿系或其他外源性感染。感染菌谱与肠道菌群类似。 由于血胰屏障作用氨苄西林，氨基甙类抗生素不易通过故不适用于防治AP感染。酰脲类青霉素、美洛西林、哌拉西林和头孢类在胰腺组织中可达到一定浓度。喹诺酮类、抗菌谱广，在胰腺组织中浓度较高可为首选。甲硝唑、替硝唑为有效厌氧菌杀菌剂能渗入胰组织，可与对厌氧菌无效的药物联用。泰能（tienam）为亚氨硫霉素与肾肽酶抑制剂西拉司丁（cilastatin）的合剂对G、G+菌、绿脓杆菌、厌氧菌均有效且能透过血胰屏障，重症者可应用。对耐甲氧青霉素金萄菌（MRSA）可选用去甲万古霉素或泰能、肽可霉素（Teicoplanim、壁霉素）。为预防真菌感染应用广谱抗菌剂期间尤其中晚期病程应给予氟康唑（figluvsn、大扶康）50-100mg/dpo，或经空肠给予。注意：抗菌剂应用要有针对性，按药敏给药严禁盲目长期使用大剂量广谱抗菌药；建立空肠饲养通道，争取适时启用EP防止肠道菌群易位；应用氟康唑预防真菌感染。中药治疗呕吐基本控制时可用中药复方清胰汤加减银花、连壳、黄连、黄苓、厚朴、枳壳、木香、红花、生大黄。也可用生大黄15gBid灌注入肠道，以免胰腺兴奋效果较好。（六）手术治疗SAP从二十世纪60年代后期转为外科治疗以来，治疗方案一直是争论的焦点，早期手术，后期手术，扩大手术，小范围手术以及非手术治疗层出不穷莫衷一帜。经过20余年不断探索认识到坏死性感染的重要性触及核心的问题。从而孕育产生个体化治疗方案，经过逐步完善形成了“综合治疗体系”，终于趋向一致。治疗方案的选择和手术时机1、胆源性SAP有三联征或五联征，有阻塞性胆管炎者应急诊或早期手术，无明显梗阻者，加强非手术治疗，急性炎症缓解后，再行胆道手术。胆源性AP有主张早期内镜下Oddi括约肌切开解除梗阻，鼻胆管，胰管引流更为合理。2、非胆源性AP，应区别是AEP还是SAP。AEP为自限疾病，非手术综合治疗大都自愈。SAP则变化多端预后难测，应根据临床表现CT图像及Bus或CT导引下细针穿刺细菌学检查明确胰腺是否坏死性感染。1）无感染证据的SAP强化非手术综合治疗大多数病人可获治愈，少数出胰腺假性囊肿或脓肿可待后期处理。2）具有胰腺感染证据者，原则上列为手术对象，采用增强CT动态观察，一般都能定位，主要是手术时间的选择，主张争取恰到好处，但宁早勿晚。术前先作加强监护治疗24小时，采用大剂量针对性抗生素治疗等。对反应欠佳病情恶化者及时手术，对强化治疗反应好，病情稳定者，继续强化监护治疗，争取待脓肿形成后作后期引流。3）对感染期患者临床上呈弛张热、稽留热、全身性感染明显，严重腹胀，腰背水肿，应尽快引流腹腔感染灶强化抗感染治疗及营养支持并预防真菌感染。4）残余感染期多为病程二月以后，主要表现为腹部引流创口长期不愈，常伴有胰瘘或消化道瘘，腹膜后感染残腔全身营养不良。治疗以腹膜后感染残腔敞开引流，宜先作瘘道加压造影了解腹膜后感染残腔的范围及位置，是否合并胰瘘消化道痿。然后依据造影设计手术径路，及切口。加强营养尽早作残腔敞开引流，及合并消化道瘘，胰瘘的处理。手术方式的选择1、单纯减压引流术。胰腺实质持尚无明显坏死，胰被膜下出血，轻度坏死，胰周浸润，适于切开胰被膜，后腹膜减压引流。2、坏死组织清除术充分量露全胰，游离结肠肝曲、脾曲包括腹膜后广泛浸润区域分离切开减压。胰腺散在坏死灶，胰周坏死组织，用手指或刀柄分离坏死组织，清除中不断遇到出血忌用血管钳止血，宜以指轻压后细丝线缝扎止血，故清除坏死组织不易彻底，也不宜强求。此法适于散在坏死灶，晚期坏疽，某些局部或全身条件情况欠佳者。3、规则性胰腺切除适用于坏死深而集中胰体尾部全身条件许可者。疗效较好，有认为自胰体下缘向胰深面与胰床间隙分离达胰上缘，再向左扩展到脾结肠靭带，较之自脾外侧切开脾肾靭带，自左向右分离找胰后间隙的方法要准确，安全些。4、规则性胰切除联合坏死组织清除术。适用于胰头灶散在，而体尾坏死灶集中行胰体尾切除，胰头坏死灶组织清除。SAP坏死性感染的病理学特点类似软组织蜂窝组织炎，同任何感染一样，其结局有三：（1）感染控制坏死组织吸收；（2）发展加重扩散；（3）局限化脓肿因此，SAP手术时机与术式均应结合具体情况惧重选择。强调个体化治疗方案，强化综合治疗。5、三造口（1）胃造口 于胃体插入包埋5cm左右置管到胃底排空好，痛苦小。（2）营养性空肠造瘘，屈氏靭带下30cm处便于固定腹壁（固横结肠常胀气扩张）。（3）胆总管探查T管减压，因胰头肿大会引起胆总管内压增高。6、胰管切断外引流术马惠民等报告为减低胰管内压，SAP选择胰组织较健康部位切断胰管，于切断胰管下方置一多孔乳胶管外引流胰液，减低胰管内压，胰腺变软，体积缩小。作者认为